Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 11. ПЕРИТОНЕОВЕНОЗНЫЙ ШУНТ LEVEEN
273
Литература
1. Cameron, J.L. Atlas of surgery. Vol. I, p. 312. B.C.
Decker, Toronto, 1990.
2. Fulenwider, J.Т., Galambon, J.D., Henderson, J.N.,
Smith, R.B., 111, Dean, W.W. LeVeen vs. Denver
peritoneovenous shunts for intractable ascites of cirrhosis:
A randomized, prospective trial. Arch. Surg. 121:351, 1986.
3. Greenlee, H.B., Stanley, M.M., Reinhardt, G.F.
Intractable ascites treated with peritoneovenous shunts
(LeVeen): A 24 to 64 month followup of results in 52
alcoholic cirrhotics. Arch. Surg. 116:518, 1981.
4. LeVeen, H.H., Christoudias, G., Moon, I.R, Luft, R.,
Falk, M.S., Grosberg, S. PeritoneoVenous shunting for
ascites. Ann. Surg, 180:580, 1974.
5. LeVeen, H.H., Wapmick, S., Grosberg, S., Kinney, M.J.
Further experience with peritoneovenous shunt for
ascites. Ann. Surg. 184:574, 1976.
6. LeVeen, H.H., Wapnick, S., Guinto, R., Kinney, M.J.
Indications for peritoneovenous shunt for ascites. World J.
Surg. 2:367, 1978.
7. LeVeen, H.H., Piccone, V.A. The LeVeen shunt for
intractable ascites. In Nyhus, L.M., Baker, R.J. (Eds.)
Mastery of surgery. Vol. II, p. 873. Little, Brown & Co.,
Boston, 1984.
8. Perez, R.A., Rypins, E.B., Lazaro, E. Revision of the
peritoneovenous valve. Surg. Gynecol. Obstet. 156:81, 1983.
9. Stanley, M.M. Treatment of intractable ascites in
patients with alcoholic cirrhosis by peritoneovenous
shunting (LeVeen). Med. Clin. North Am. 63:523, 1979.
10. Straus, A.K., Roseman, D.L., Shapiro, Т.Н.
Peritoneovenous shunting in the management of malignant
ascites. Arch. Surg. 114:489, 1979.
11. Wapnick, S., Grosberg, S., Kinney, M., LeVeen, H.H.
LeVeen continuous peritonealjugular shunt. JAMA
237:131, 1977.
12. Warren, K.W., Jenkins, R.L, Steele, G.D. Atlas of
surgery of the liver, pancreas and biliary tract, p. 326.
AppletonLange, East Norwalk, CT, 1991.
13. Wormser, G.P., Hubbard, R.C. Peritonitis in
cirrhotic patients with LeVeen shunt. Am. J. Med.
71:358, 1981.
Раздел В
Хирургия
портальной
гипертензии
ГЛАВА
12
Трансъюгулярные
внутрипеченочные
портосистемные шунты
Наиболее распространенным методом лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
является эндоскопическая склеротерапия. Однако
склеротерапия расширенных вен пищевода не всегда
бывает эффективной, и даже если она эффективна,
часто отмечаются рецидивы кровотечения. В такой
ситуации обычно накладывают портосистемные шунты, описанные выше. Необходимо указать, что эти
операции являются технически сложными, травматичными и приводят к высокой летальности, особенно
когда выполняются на высоте кровотечения.
Упомянутые недостатки этих операций стимулировали исследования для поиска эффективного решения этой серьезной проблемы и снижения травматичное™ и послеоперационной летальности. В 1960
г. Rosch, Hanofee и Snow (5) попытались в экспери-
менте на собаках установить сообщение между печеночными и воротной венами, устанавливая дилата
торы и пластиковые стенты трансъюгулярным доступом. Этим авторам удалось установить внутрипеченочные портосистемные шунты. Все эти шунты быстро закупоривались, вероятно, изза их малого диа-
метра. Те же авторы (6), по той же методике, пытались использовать трубки большего калибра, но это
не привело к улучшению результатов. С развитием
балонных катетеров, используемых в ангиопластике,
интерес к этим операциям возобновился (2). Соглас-
но Barton и соавт. (1), наиболее четкое показание для
этой операции — острое кровотечение, когда неотложная эндоскопическая склеротерапия безуспеш-
на, а пациент не в состоянии перенести портокавальное
шунтирование. Это вмешательство можно выполнять
пациентам, являющимся кандидатами на трансплантацию, поскольку оно не является препятствием для
проведения трансплантации (этот шунт полностью
внутрипеченочный и не требует лапаротомии). Хорошо известно, что внепеченочный портосистемный
шунт является препятствием для проведения транс-
плантации печени.
Внутрипеченочный портосистемный шунт накла-
дывают следующим образом: катетер вводят в ярем-
ную вену, проводят в правую печеночную вену и затем
через паренхиму печени — в воротную вену. Этот ка-
нал постепенно расширяют с помощью баллонных
катетеров, а затем оставляют стент. Одни авторы ис-
пользуют Zстент Gianturco—Rosch, другие — стент
Palmaz (3), третьи применяют стент Wallstent (1).
Установлено, что эти шунты снижают портальное давление, и поэтому они эффективны для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен
пищевода.
274
ГЛАВА 12. ТРАНСЪЮГУЛЯРНЫЕ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЕ ПОРТОСИСТЕМНЫЕ ШУНТЫ
275
Преждевременно, однако, формировать окончательное мнение о результатах применения этой методики, т.к. необходимо накопление клинического
опыта и более длительное наблюдение за пациентами. Необходимо понять, что эта операция еще находится на этапе разработки и не является технически
легкой, поэтому те, кто собирается ее выполнять, должны сначала приобрести больше опыта (1).
Литература
1. Barton, R.E., Rosch, J.R., Keller, F.S., Uchida, B.T.
Transjugular intrahepatic portosystemic shunts. In Hunter,
J.G., Sackier, J.M. (Eds) Minimally invasive surgery, p. 269.
McGrawHill, New York, 1993.
2. Coapinto, R.R, Stronell, T.D., Birch, S.J. et al. Creation
of an intrahepatic portosystemic shunt with Gruntzig
balloon catheter. Can. Med. Assoc. 126:267, 1982.
3. Palmaz, J.C., Garcia, F., Sibbit, R.R. et al. Expandable
intrahepatic portacaval shunt stents in dogs with chronic
portal hypertension. Am.J. Roentgenol. 147:1251, 1986.
4. Richter, G.M., Noeldge, G., Palmaz, J.C. et al.
Transjugular intrahepatic portacaval stent shunt.
Preliminary clinical results. Radiology 174:1027, 1990.
5. Rosch, J.R., Hanofee, W.N., Snow, H. Transjugular
portal venography and radiologic portacaval shunt. An
experimental study. Radiology 92:1112, 1969.
6. Rosch, J.R., Hanofee, W.N., Snow, H. et al.
Transjugular intrahepatic portacaval shunt. Am. J. Surg.
121:588, 1971.
7. Rosch, J.R., Uchida, B.T., Putnam, J.S. Experimental
intrahepatic portacaval anastomosis. Use of expandable
Gianturco stents. Radiology 162:481, 1987.
8. Uchida, B.T, Putnam, J.S., Rosch, J.R. "Atraumatic"
transjugular needle for portal vein puncture in swine.
Radiology 163:580, 1987.
Раздел С
Хирургия
поджелудочной
железы
ГЛАВА
13
Хирургия
поджелудочной железы
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Поджелудочная железа — орган экзокринной и эндокринной секреции с множественными функциями, не все из которых полностью изучены. Этот
орган расположен глубоко в брюшной полости, прилегая к верхней части задней стенки живота. Железа простирается от внутреннего края нисходящей
части двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки, идет несколько вверх и влево. Средняя масса
поджелудочной железы составляет 80 г, а длина варьирует между 14 и 22 см. Ее средняя высота на
уровне головки равна 7 см, а толщина на этом уровне составляет 20—25 мм.
Эндокринная секреция обусловлена островками
Langerhans, число которых приближается к одному
миллиону. Общая масса островков около 1 г.
Поджелудочная железа — это неподвижный орган,
только ее хвост может совершать незначительные
движения в краниокаудальном направлении.
276
ГЛАВА 13. ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
277
Рис. 13.1. Хирургическая анатомия поджелудочной железы.
Поджелудочную железу обычно условно разделяют на четыре части: 1 — головку, 2 — перешеек, 3 — тело, 4 —
хвост. Некоторые анатомы разделяют поджелудочную железу на пять сегментов, добавляя крючковидный отрос-
ток, являющийся, на самом деле, частью головки поджелудочной железы, несмотря на наличие некоторых особен-
ностей, которые будут описаны ниже.
С точки зрения хирургической анатомии (по концепции, предложенной Couinaud (2, 8)), поджелудочная железа
— это продолговатый орган, расположенный поперечно, в котором различают две половины: правую и левую (right
pancreas и left pancreas), при мобилизации которых используют разные хирургические доступы. Правая и левая
половины поджелудочной железы соединяются между собой отделом, соответствующим воротам поджелудочной
железы, через который в железу входят крупные артерии, расходящиеся затем вправо и влево. То же самое
происходит и с нервными элементами, которые входят в поджелудочную железу, формируя нервные сплетения.
278
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Головка поджелудочной железы
Этот сегмент простирается от внутренней границы
двенадцатиперстной кишки до правого края верхней
брыжеечной вены. Некоторые авторы рассматрива-
ют левую границу на уровне борозды, в которой залегает желудочнодвенадцатиперстная артерия по переднему и верхнему краю поджелудочной железы (7).
Крючковидный отросток, который, как уже было
сказано, является частью головки поджелудочной
железы, образует крючок, направленный вниз и вле-
во, проходящий позади верхних брыжеечных сосудов,
в то время как оставшаяся часть поджелудочной железы проходит впереди этих сосудов.
Перешеек поджелудочной железы
Это сегмент, соединяющий головку поджелудочной
железы с телом. Его диаметр обычно меньше диа-
метра головки. Очень часто перешеек поджелудоч-
ной железы описывают как линию, отделяющую головку от тела. Это не совсем верно, и мы должны
считать, что перешеек — это сегмент поджелудочной
железы, покрывающий верхние брыжеечные сосуды.
Его ширина равна 2—6 см, в среднем 4 см (15). Задняя поверхность перешейка поджелудочной железы
не имеет эфферентных вен, впадающих в переднюю
стенку воротной или верхней брыжеечной вены. Эти
вены впадают в латеральные стенки воротной или
верхней брыжеечной вены (14). Однако могут быть
некоторые исключения.
Тело поджелудочной железы
Этот сегмент простирается от перешейка поджелудочной железы (левый край верхней брыжеечной артерии)
до хвоста. Граница между телом и хвостом, вероятно,
наиболее условная среди сегментов поджелудочной железы. Тело поджелудочной железы выступает вперед в
малую сальниковую сумку изза выпячивания кпереди
тел первого и второго поясничных позвонков.
Хвост поджелудочной железы
Это самый узкий и наиболее подвижный сегмент поджелудочной железы. Его конец достигает ворот селезенки, хотя и не всегда.
ГЛАВА 13. ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 279
Рис. 13.2. Крючковидный отросток.
Этот отросток является частью головки поджелудочной железы и расположен позади верхних брыжеечных сосу-
дов. Изза его локализации и взаимоотношения с верхнебрыжеечными сосудами, а также изза обильного крово-
снабжения, он образует часть головки поджелудочной железы, которую наиболее трудно исследовать и мобилизовать при панкреатодуоденальной резекции. Степень развития крючковидного отростка может быть различной. У
некоторых пациентов он развит незначительно и даже может отсутствовать, что значительно облегчает резекцию
головки поджелудочной железы. Крючковидный отросток может распространяться до задней стенки верхней брыжеечной вены, но может простираться за верхнюю брыжеечную артерию и даже еще дальше и срастаться с ее
адвентициальной оболочкой. Здесь имеется слой, образованный фиброзной тканью, лимфатическими сосудами и
нервными волокнами (2, 8, 16, 17), который распространяется от крючковидного отростка и делится на две ретро
панкреатические части. Одна часть соединяется с полулунным ганглием и называется крючковиднополулунным
слоем, другая соединяется с адвентициальной оболочкой верхней брыжеечной артерии и называется крючковид
нобрыжеечным слоем. Когда эти слои хорошо развиты, освобождение крючковидного отростка во время резек-
ции головки поджелудочной железы наиболее затруднено.
У некоторых пациентов связку, распространяющуюся от адвентиции верхней брыжеечной артерии, необходимо
выделить или пересечь. Несколько очень хрупких мелких вен идут от крючковидного отростка к верхней брыжеечной вене. Во время освобождения крючковидного отростка эти вены нужно раздельно осторожно перевязать и
рассечь. Крючковидный отросток получает несколько артериальных сосудов, которые также должны быть раз-
дельно перевязаны и пересечены во время его освобождения (711). Все хирурги признают, что произвести
резекцию сегмента поджелудочной железы справа от аорты намного труднее, чем слева от нее. По этой причине
Couinaud (2), с хирургической точки зрения, считает полезным разделить поджелудочную железу на два сегмента
— right pancreas и left pancreas, считая сегмент, соединяющий их, воротами поджелудочной железы (2). На рисунке
изображены различные степени развития крючковидного отростка: 1 — слабо развитый крючковидный отросток, 2
— крючковидный отросток, распространяющийся до вехнебрыжеечной вены, 3 — крючковидный отросток, рас-
пространяющийся позади задней стенки верхней брыжеечной артерии.
280 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 13.3. Артерии поджелудочной железы.
Поджелудочная железа имеет очень хорошее кровоснабжение. На рисунке видны главные артерии поджелудочной железы и некоторые артерии в этом регионе, имеющие связь с ней (2, 6, 911). 1 — коронарная желудочная артерия, или левая желудочная артерия. 2 — общая печеночная артерия. 2' — печеночная артерия. 3 —
желудочнодвенадцатиперстная артерия. 4 — верхняя и задняя поджелудочнодвенадцатиперстные артерии —
первая ветвь, возникающая из желудочнодвенадцатиперстной артерии. 5 — правая желудочносальниковая
артерия. 6 — верхняя и передняя поджелудочнодвенадцатиперстные артерии; правая желудочносальниковая,
а также верхняя и передняя поджелудочнодвенадцатиперстные артерии являются терминальными ветвями желудочнодвенадцатиперстной артерии, которая отходит от общей печеночной артерии. 7 — общий ствол нижних
поджелудочнодвенадцатиперстных артерий, возникающий из верхней брыжеечной артерии; от этого общего
ствола отходят нижняя задняя и нижняя передняя поджелудочнодвенадцатиперстные артерии; две эти артерии
могут отходить раздельно от верхней брыжеечной артерии; в некоторых случаях общий ствол нижней поджелу
дочнодвенадцатиперстной и нижней передней поджелудочнодвенадцатиперстной артерий может проходить
впереди верхней брыжеечной вены. 8 —верхняя брыжеечная артерия. 9 — селезеночная артерия. 10 —задняя,
или верхняя поджелудочная, артерия. 11 — поперечная поджелудочная артерия. 12 — большая поджелудочная
артерия. 13 — каудальная поджелудочная артерия (5, 7, 9, 12).
ГЛАВА 13. ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 281
Рис. 13.4. Аномалии печеночной артерии.
Печеночная артерия может иметь многочисленные аномалии развития, касающиеся места ее возникновения и
дальнейшего следования. Во время хирургического вмешательства хирург должен помнить о возможности таких
отклонений. Наиболее часто встречающаяся аномалия печеночной артерии — это ее отхождение от верхней
брыжеечной артерии. Немногим более чем у 20% пациентов общая печеночная и правая печеночная артерии
возникают из верхней брыжеечной артерии (5, 7, 11). Левая печеночная артерия намного реже отходит от верхней
брыжеечной артерии (от ее правого края). Наличие такой аномалии имеет значение лишь при операциях на
поджелудочной железе и встречается достаточно редко. Обычно общая печеночная или правая печеночная артерии, когда они отходят от верхней брыжеечной артерии, идут позади поджелудочной железы. В некоторых же
случаях они могут идти через головку поджелудочной железы или крючковидный отросток, что может явиться
противопоказанием для панкреатодуоденальной резекции. Для выявления аномальной печеночной артерии полезно выполнить интраоперационную абдоминальную ангиографию, но при этом можно установить лишь место ее
отхождения и путь, но нельзя установить, проходит ли она через паренхиму поджелудочной железы или нет.
Опытный хирург даже без ангиографии может определить наличие этой аномалии и проявить необходимую осто-
рожность. На рисунке показана общая печеночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии и проходящая позади головки поджелудочной железы.
19 3ак. 1037
282 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 13.5. Вены поджелудочной железы.
На этом рисунке изображены главные эфферентные вены поджелудочной железы, которые обычно идут параллельно артериям (5, 6,12): 1 —воротная вена. 2 —верхняя брыжеечная вена; верхняя брыжеечная и воротная вены
формируют так называемую «брыжеечноворотную ось». 3 — селезеночная вена. 4 — нижняя брыжеечная вена; эта
вена может впадать в селезеночную вену или в угол, сформированный селезеночной и воротной венами; реже
нижняя брыжеечная вена впадает в воротную вену, 5 — желудочноободочный ствол, или венозный ствол Henle; в
60% случаев ствол Henle образован соединением правой желудочносальниковой вены, правой верхней ободоч-
ной вены, нижней и передней поджелудочнодвенадцатиперстных вен (12). 6 — правая желудочносальниковая
вена. 7 — правая верхняя ободочная вена. 8 — нижняя и передняя поджелудочнодвенадцатиперстные вены. 9 —
нижняя и задняя поджелудочнодвенадцатиперстные вены. 10 — верхняя и задняя поджелудочнодвенадцатипер
стные вены. 11 — верхняя и передняя поджелудочнодвенадцатиперстные вены. 12 — срединная ободочная вена.
Перевязка ствола Henle — важный этап панкреатодуоденальной резекции, поскольку позволяет произвести
бескровное разделение мезогастрия, брыжейки двенадцатиперстной кишки и брыжейки толстой кишки. Перевязка ствола Henle предотвращает неприятное кровотечение, которое трудно остановить изза разрыва ветвей,
образующих ствол, особенно нижней передней поджелудочнодвенадцатиперстной вены.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана