Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 353
Рис. 16.31. Определение возможности выполнения панкреатодуоденальной резекции при карци-
номе головки поджелудочной железы.
Ранее выполненный прием позволяет хирургу ввести левый указательный палец между воротной веной и задней
поверхностью шейки поджелудочной железы. Затем хирург вводит правый указательный палец под нижний край
перешейка поджелудочной железы, брюшина которой рассечена, как можно видеть на верхней и нижней вставках
рисунка. Правый указательный палец направляют вверх, между верхнебрыжеечной веной и задней поверхностью
шейки поджелудочной железы. Перед началом этого маневра необходимо найти срединноободочные сосуды,
ствол Henle и нижнюю поджелудочнодвенадцатиперструю артерию, во избежание их повреждения. Иногда об-
щий артериальный ствол нижней поджелудочнодвенадцатиперстной или отдельно нижняя и передняя поджелу
дочнодвенадцатиперстные артерии проходят впереди верхнебрыжеечной вены и идут в направлении головки
поджелудочной железы. Необходимо очень осторожно провести левый и правый указательные пальцы между
венами воротнобрыжеечного ствола и задней поверхностью перешейка поджелудочной железы до соприкосновения их кончиков. Если это удается, значит карцинома не инфильтрировала стенку воротнобрыжеечного ствола.
Если пальцы невозможно сблизить, потому что между ними находится плотная неоднородная ткань, это означает,
что у пациента имеется неоперабельная, не резецируемая карцинома головки поджелудочной железы. В некоторых случаях при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы провести пальцы бывает достаточно
сложно изза сужения, развившегося в результате хронического панкреатита.
Карцинома головки поджелудочной железы, инфильтрирующая переднюю стенку венозной оси, а также сужение,
вызванное хроническим панкреатитом, при насильственном проведении пальцев могут вызвать сильное кровотечение, которое очень трудно остановить. Обычно кончики пальцев можно легко соединить, потому что эфферентные
поджелудочные вены впадают в боковую, а не в переднюю поверхность воротнобрыжеечной венозной оси. Поэтому
пальцы хирурга должны оставаться на передней стенке у места формирования воротной вены.
Необходимо также помнить, что у некоторых пациентов карцинома может прорастать не в переднюю, а в боковую стенку воротной оси. Это можно подтвердить только после рассечения поджелудочной железы. Целесообразно поэтому не выполнять никаких приемов, которые лишили бы хирурга возможности прервать операцию до
рассечения поджелудочной железы и подтверждения того, что воротнобрыжеечная ось не инфильтрирована.
Крайне важно пропальпировать крючковидный отросток, как было описано выше. Если он инфильтрирован, следует считать, что у пациента неоперабельный рак головки поджелудочной железы.
После подтверждения операбельности карциномы головки поджелудочной железы можно перейти к панкреатодуоденальной резекции.
354 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.32. Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы.
На данном полусхематическом рисунке показана зона резекции при классической операции Whipple Заштрихо-
ванная областьэто то, что необходимо резецировать: головка, перешеек и проксимальный сегмент тела поджелудочной железы, дистальныи отдел желудка, 1215 см проксимального участка тощей кишки, желчный пузырь и
дистальныи сегмент общего желчного протока. Гемигастрэктомию обычно дополняют двусторонней стволовой
ваготомиеи, чтобы свести к минимуму количество осложнений, таких как язва или послеоперационное кровотече
НИ6,
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 355
Рис. 16.33. Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы.
На рисунке отражена подготовка к гемигастрэктомии. Перед пересечением желудка коронарная артерия перевяза-
на на 23 см ниже уровня, где она входит в малую кривизну. Желудочносальниковая дуга вдоль большой кривизны
перевязана в месте соединения правой и левой желудочносальниковых артерий. Два эластичных зажима Finochietto
или им подобных наложены поперек желудка, и желудок пересекают между ними прямыми ножницами.
356 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.34. Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы.
После пересечения желудка его дистальный сегмент оттягивают вправо, в то время как проксимальный отдел
желудка отводят влево, закрывая их марлевыми салфетками. На обоих сегментах необходимо оставить наложен-
ные зажимы. Теперь передняя поверхность поджелудочной железы хорошо видна.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 357
Рис. 16.35. Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы.
Мы предпочитаем пересекать поджелудочную железу на 46 см влево от верхней брыжеечной артерии, а не на
уровне верхней брыжеечной вены, как часто делают. Для этого необходимо перевязать 34 приносящие вены,
впадающие в селезеночную вену. Необходимо рассечь брюшину над верхним краем поджелудочной железы и
расширить ранее выполненный разрез брюшины по нижнему краю железы. Первый ассистент двумя руками захватывает нижний край поджелудочной железы и поднимает его вверх, позволяя хирургу перевязать приносящие
вены и захватить указательным и средним пальцами поджелудочную железу сзади, не вызывая кровотечения.
358 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.36. Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы.
Притоки селезеночной вены пересечены, и хирург может ввести правый указательный и средний пальцы позади
поджелудочной железы, чтобы облегчить ее пересечение. Железу пересекают 46 см левее верхней брыжеечной
артерии. Это удобнее, чем пересечение ее на уровне шейки. Пересечение поджелудочной железы на уровне
тела происходит дальше от первоначальной локализации опухоли в головке, поэтому выполняется в пределах
здоровых тканей. С другой стороны, если запланирована панктреатоеюностомия методом инвагинации, диаметр
поджелудочной железы на этом уровне обычно меньше, что облегчает введение культи поджелудочной железы в
тощую кишку. И, наконец, если поджелудочнотощекишечный анастомоз осложняется формированием свища,
такой свищ закроется скорее. Пересечение поджелудочной железы на указанном уровне не вызывает экзокрин
ной или эндокринной недостаточности.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 359
Рис. 16.37. Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы.
После определения уровня пересечения поджелудочной железы на нее накладывают большие прямые атравмати
ческие сосудистые зажимы для уменьшения кровотечения из пересеченной железы и предупреждения подтекания панкреатического сока, который может содержать опухолевые клетки, способные имплантироваться и давать
метастазы. Перед пересечением поджелудочной железы необходимо отграничить брюшную полость марлевыми
салфетками. Показано, что поджелудочную железу рассекают скальпелем.
360 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.38. Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы.
Поджелудочная железа пересечена, а панкреатический проток сегмента, который будет резецирован, закрыт
узловыми хлопковыми или шелковыми швами, чтобы предупредить подтекание панкреатического секрета. Дис
тальный сегмент поджелудочной железы отграничен марлевой салфеткой, которая на рисунке не показана. Непосредственно после пересечения поджелудочной железы становится возможным определить, имеется ли прорастание карциномы в боковые стенки воротнобрыжеечной венозной оси. Если венозная ось поражена, то резекцию прерывают, считая случай неоперабельным.
Если нет прорастания опухоли в венозную ось, резекцию поджелудочной железы продолжают, удаляя желчный
пузырь и пересекая печеночный проток сразу над местом впадения пузырного протока. Венозный ствол Henle
перевязывают, затем перевязывают и пересекают нижние поджелудочнодвенадцатиперстные артерии. Следующий шаг — это пересечение тощей кишки на расстоянии 1215 см от связки Treitz. В заключение выполняют двустороннюю стволовую ваготомию. На рисунке показана пересеченная поджелудочная железа; проксимальный сегмент
отведен вправо, обнажая головку, соединенную с верхнебрыжеечными сосудами серией мелких вен и артерий,
которые нужно очень осторожно перевязать. Можно также видеть пересеченный печеночный проток с наложенным
зажимом типа «бульдог» (чтобы предотвратить подтекание желчи в брюшную полость). Удаление желчного пузыря
производят от шейки к дну. Если на этом этапе (после пересечения поджелудочной железы) обнаруживают латеральное прорастание опухоли в воротнобрыжеечный ствол, операцию заканчивают, резецируя дистальный сегмент поджелудочной железы вместе с селезенкой, и восстанавливают целостность желудка, сшивая оба его сегмента в два слоя. Стенку брюшной полости ушивают послойно, оставляя дренаж в ложе поджелудочной железы.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 361
Рис. 16.39. Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы.
Когда поджелудочная железа пересечена и нет бокового прорастания опухоли в воротнобрыжеечную венозную
ось, переходят к пересечению тощей кишки. Для этого поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой поднимают
и зажимом Foerster захватывают тощую кишку, как показано на рисунке, осторожно подтягивая ее вправо и вверх.
Ножницами пересекают фиброзномышечную связку Treitz и освобождают дуоденальноеюнальный изгиб.
24
Зак.
1037
362
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.40. Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы.
Тощую кишку пересекают вместе с ее брыжейкой на 1215 см дистальнее связки Treitz, соблюдая осторожность,
чтобы не нарушить кровообращения дистального сегмента тощей кишки. Проксимальный сегмент тощей кишки
лигируют, завершая освобождение нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, и дополнительно
освобождают восходящую часть двенадцатиперстной кишки, переходя на проксимальный сегмент тощей кишки и
следуя к правой надбрыжеечной области. Дистальный конец тощей кишки пережимают эластичным зажимом. Этот
конец будет анастомозирован с культей поджелудочной железы при формировании панкреатоеюнального анастомоза методом инвагинации. Если будет выполняться терминолатеральный анастомоз «слизистая к слизистой»
между панкреатическим протоком и слизистой тощей кишки, то дистальную культю тощей кишки закрывают в два
слоя. Пересечение тощей кишки и перемещение ее проксимального сегмента в надбрыжеечную область, а также
освобождение нижней горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки облегчат освобождение
головки поджелудочной железы и крючковидного отростка от верхнебрыжеечных сосудов, как будет показано
далее.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана