Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 18. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ КАРЦИНОМЕ ФАТЕРОВА СОСОЧКА
453
Рис. 18.4. Дуоденотомия.
(В цвете — см. с. 495)
Интраоперационная фотография интрапапиллярной карциномы. Фатеров сосочек слегка увеличен в размерах.
Очень тонкой кюреткой из мягкого металла с внутренней поверхности фатерова сосочка берут материал для
микроскопического исследования. При интраоперационной холангиографии выявлено выраженное расширение
вне и внутрипеченочных желчных путей с полной и резкой обструкцией на уровне сосочка, что требует выполнения дуоденотомии и биопсии.
454 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 18.5. Дуоденотомия.
(В цвете — см. с. 496)
Интраоперационная фотография пациента с интрапапиллярной карциномой фатерова сосочка. Виден фатеров
сосочек, увеличенный в размере, напряженный, твердый, несколько ригидный, покрытый неизмененной слизистой двенадцатиперстной кишки. Чтобы полностью увидеть сосочек, его необходимо приподнять пальцем. При
сдавлении фатерова сосочка из его отверстия выделилось небольшое количество кровянистого секрета. Фатеров
сосочек имеет вид шейки матки. При сфинктеротомии и биопсии диагноз карциномы фатерова сосочка подтвержден. При интраоперационной холангиографии выявлено значительное расширение внутри и внепеченочных
желчных протоков с полной обструкцией на уровне фатерова сосочка.
ГЛАВА 18. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ КАРЦИНОМЕ ФАТЕРОВА СОСОЧКА
455
Рис. 18.6. Дуоденотомия.
(В цвете — см. с. 497)
Интраоперационная фотография интрапапиллярной карциномы фатерова сосочка. Карцинома, развиваясь внутри сосочка, значительно увеличивает его размеры и плотность. Опухоль выпячивается в просвет двенадцатипер-
стной кишки через изъязвление с приподнятым краем.
456
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 18.7. Дуоденотомия.
(В цвете — см. с. 498)
Интраоперационная фотография пациента с перипапиллярной карциномой, возникшей в подслизистом слое и
расположенной на расстоянии 5 мм от фатерова сосочка. При интраоперационной холангиографии выявлены
значительное расширение общего желчного протока и полная резкая его обструкция на уровне фатерова сосоч
ДИНД°НД "роведен чеРез общий желчный П
пп„?п
опухоль (ь мм) резецирована для микроскопического исследования.
Р°™. другой через проток поджелудочной железы. Небольшая
30
3
ГЛАВА 18. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ КАРЦИНОМЕ ФАТЕРОВА СОСОЧКА
457
it"'
• •
Рис. 18.8. Дуоденотомия.
Микрофотография интрапапиллярной карциномы фатерова сосочка. Для установления диагноза необходимо
выполнить сфинктеротомию и резецировать небольшой сегмент сфинктера. В нижней части фотографии видна
карцинома фатерова сосочка, покрытая слизистой двенадцатиперстной кишки нормального вида.
30 Зак. 1037
458 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 18.9. Дуоденотомия.
Микрофотография небольшой перипапиллярной карциномы, локализованной на 8 мм выше внутренней части
фатерова сосочка. Карцинома начинается в слизистой и имеет диаметр 10 мм. Как можно видеть, опухоль расположена полностью внутристеночно и покрыта неизмененной слизистой двенадцатиперстной кишки.
ГЛАВА 18. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ КАРЦИНОМЕ ФАТЕРОВА СОСОЧКА 459
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ,
ВЫПОЛНЯЕМЫЕ ПРИ КАРЦИНОМЕ
ФАТЕРОВА СОСОЧКА
Наилучшей операцией при карциноме фатерова сосочка является панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple). Было показано, что она дает наилучшие отдаленные результаты (2, 10, 18, 19, 28, 37—39).
В последние годы количество осложнений и смертность после операции Whipple значительно снизились
(2, 10, 19, 20, 28, 56).
В 1978 г. Traverso и Longmire (53) предложили технику панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника. С тех пор многие хирурги выполняют эту операцию при карциноме фатерова сосочка.
Отдаленные результаты этой операции такие же, как
и при операции Whipple (2, 18, 25, 53).
Технические детали классической панкреатодуо-
денальной резекции и методики этой операции с сохранением привратника были даны выше (в гл.16),
при описании способов лечения карциномы головки
поджелудочной железы. Мы опишем только технику
папиллэктомии при карциноме фатерова сосочка.
ПАПИЛЛЭКТОМИЯ ПРИ КАРЦИНОМЕ
ФАТЕРОВА СОСОЧКА
Папиллэктомия при карциноме фатерова сосочка
была впервые выполнена в 1889 г. Halsted (26). В 1935
г. Hunt и Budd (29, 30) опубликовали статью, которая способствовала внедрению этой операции в хирургическую практику. В том же году Whipple и со
авт. (57) представили свою классическую работу о
панкреатодуоденальной резекции как методе лечения карциномы фатерова сосочка. В течение многих лет папиллэктомии отдавали предпочтение перед операцией Whipple, так как последняя была бо-
лее травматична и давала высокий уровень после-
операционной летальности (24, 50). С усовершенствованием техники операции ее тяжесть и после-
операционная летальность уменьшились до прием-
лемого уровня, в связи с чем многие хирурги изме-
нили свое мнение и теперь при карциноме фатерова
сосочка выполняют панкреатодуоденальную резекцию. С другой стороны, папиллэктомия при карциноме фатерова сосочка стала менее популярной из
за частых рецидивов, послеоперационных осложне-
ний и очень низких цифр 5летней выживаемости.
Папиллэктомию рассматривают как альтернативу
операции Whipple, выполняя ее лишь в редких случаях
пациентам с высоким операционным риском, обус-
ловленным их преклонным возрастом и тяжелым об-
щим состоянием (11, 24, 31, 35, 44). Необходимо добавить, что карциномы фатерова сосочка, при которых
можно можно ограничиться папиллэктомией, для успешного выполнения операции должны иметь опреде-
ленные особенности. Они должны быть небольшими,
экзофитно растущими и папиллярного типа, без глубо-
ких изъязвлений, инфильтрации или втяжения. Кроме
того, опухоль не должна быть фиксированной, не должна прорастать в мышечный слой двенадцатиперстной
кишки и соседние органы. Не должно быть также вов-
лечения лимфатических узлов. С другой стороны, хирургу нужно быть уверенным, что при папиллэктомии
он удалит всю опухолевую ткань, потому что неполная
резекция дает неудовлетворительные результаты. В
последние годы было опубликовано несколько статей
по папиллэктомии при карциноме фатерова сосочка, в
которых сообщается о результатах, сравнимых с по-
лученными при панкреатодуоденальной резекции.
Техника папиллэктомии, которая будет описана
ниже, состоит из резекции блока, включающего фа
теров сосочек с опухолью, сегмент стенки двенад-
цатиперстной кишки, нижний конец общего желчного протока и нижний конец панкреатического
протока, с последующей реимплантацией обоих протоков подшиванием их к стенке двенадцатиперстной кишки.
30* Зак. 1037
460 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 18.10. Папиллэктомия при карциноме фатерова сосочка.
На полусхематическом разрезе панкреатодуоденальной зоны показана небольшая, экзофитно растущая, хорошо
отграниченная опухоль фатерова сосочка, которая не проникает в глубокие слои стенки двенадцатиперстной
кишки. Сплошной линией показано, где будет выполнен разрез скальпелем. Этот разрез необходимо произво-
дить через совершенно неизмененную ткань.
ГЛАВА 18. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ КАРЦИНОМЕ ФАТЕРОВА СОСОЧКА
Рис. 18.11. Папиллэктомия при карциноме фате-
рова сосочка.
После мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки
поджелудочной железы по VautrinKocher и рассечения
желудочноободочной связки брюшную полость отграничивают и двенадцатиперстную кишку окружают марлевыми
салфетками. Это делают до вскрытия двенадцатиперстной
кишки, чтобы, насколько возможно, избежать попадания
опухолевых клеток в брюшную полость. По латеральному
краю нисходящей части двенадцатиперстной кишки производят продольный разрез, и края этого разреза захватывают атравматическими зажимами Duval, которые позволяют не только открыть двенадцатиперстную кишку для ре-
визии, но и осуществить временный гемостаз стенки. Зажимом Allis, натягивают фатеров сосочек вместе с опухолью и стенкой двенадцатиперстной кишки, которую пере-
секают в пределах абсолютно здоровых тканей. Пунктир-
ной линией показано, где следует пересекать ткани. Чаще
всего это делают обычным скальпелем, но некоторые хирурги для выполнения этого разреза используют электроскальпель (11, 29, 30, 35, 40).
461
Рис. 18.12. Папиллэктомия при карциноме фатерова сосочка.
Завершается резекция блока, включающего сосочек с опу-
холью, а также сегмент двенадцатиперстной кишки и кон-
цы общего и панкреатического протоков. Когда общий
желчный проток пересечен, удобно захватить его проксимальный конец швами. Это же нужно повторить и при пересечении панкреатического протока. Этот прием и расши-
рение обоих протоков при карциноме фатерова сосочка
облегчают их реимплантацию и подшивание к стенке две-
надцатиперстной кишки.
462
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 18.13. Папиллэктомия при карциноме фатерова сосочка.
Резекция опухоли завершена, произведена реимплантация протоков в стенку двенадцатиперстной кишки узло-
выми нерассасывающимися швами.
Общий желчный проток подшивают первым, затем — конец панкреатического протока. В швы необходимо зах-
ватывать достаточные участки стенки двенадцатиперстной кишки и концов обоих протоков. Следует реимпланти
ровать протоки рядом друг с другом, как изображено на рисунке. Некоторые хирурги устанавливают в панкреатический проток стент, вводя для этого в проток тонкую силастиковую трубку с множественными отверстиями. Стент
фиксируют к протоку поджелудочной железы и стенке двенадцатиперстной кишки двумя швами. Спустя некоторое
время стент самопроизвольно удаляется. Разрез стенки двенадцатиперстной кишки ушивают в два слоя узловыми
швами. Слизистый слой ушивают хромированным кетгутом 30, а серозномышечный слой —хлопком или синтетическими нерассасывающимися нитями. Если это выполнено правильно, продольное ушивание разреза двенадцатиперстной кишки не приводит к стенозу или разрыву. После ушивания двенадцатиперстной кишки удаляют сал-
фетки, отграничивающие брюшную полость, и меняют все инструменты вместе с перчатками. Рекомендуется
оставить в супрадуоденальной части общего желчного протока Тобразную трубку. Кроме того, некоторые хирур-
ги накладывают обходной анастомоз для оттока желчи путем гепатикоеюностомии по RouxenY или холецистое
юностомии. Цель создания этого анастомоза — предупредить холестаз, возникающий у некоторых пациентов в
результате развития послеоперационной стриктуры нижнего отдела общего желчного протока (24, 50).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана