Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
343
Рис. 16.23. Хирургическая ревизия поджелудочной железы.
Завершив мобилизацию по VautrinKocher, рассекают желудочноободочную связку под сосудистой желудочно
сальниковой дугой.
344 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.24. Хирургическая ревизия поджелудочной железы.
После рассечения желудочносальниковой связки желудок оттягивают вверх, а поперечную ободочную кишку с ее
брыжейкой — вниз, обнажая всю переднюю поверхность поджелудочной железы, как видно на рисунке.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 345
Рис. 16.25. Хирургическая ревизия поджелудочной железы.
Этот прием позволяет адекватно обследовать головку поджелудочной железы спереди и сзади, а также переднюю поверхность ее тела и хвоста. Для пальпации головки поджелудочной железы левый большой палец накладывают спереди, а указательный и средний пальцы левой руки — сзади, как изображено на рисунке. Этот прием
позволяет установить наличие опухоли в головке поджелудочной железы, а также ее размер, форму, консистенцию, мягкость и границы. Если проток поджелудочной железы значительно расширен, его также можно почувствовать, проводя большой палец влево от опухоли, выявляя различие между плотной неравномерной массой и
эластичноупругим по консистенции панкреатическим протоком. На вставке этот прием показан в полусхемати-
ческом разрезе.
23
Зак.
1037
346
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.26. Пальпация фатерова сосочка.
При пальпации фатерова сосочка может оказаться полезным прием, показанный на данном рисунке (19, 20 23)
Правый большой палец хирурга прижимает противобрыжеечный, или наружный, край двенадцатиперстной кишки
к брыжеечному, или внутреннему, краю. Таким образом легко пальпируется экзофитно растущая опухоль фатерова сосочка. Небольшую мягкую опухоль или небольшую интрапапиллярную опухоль пропальпировать намного
труднее. Некоторые другие приемы, необходимые для выявления этих опухолей, будут описаны ниже (см «Опухоли фатерова сосочка»).
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 347
Рис. 16.27. Пальпация крючковидного отростка.
Выполняя эти предрезекционные приемы, необходимо попытаться нащупать крючковидный отросток. При этом
оказывается полезным прием, который можно видеть на данном рисунке. Для его выполнения рассекают брюшину
над внутреним краем поджелудочной железы на уровне перешейка. Затем хирург должен положить ладонь левой
руки позади головки и перешейка поджелудочной железы и протолкнуть правый указательный палец под перешеек, пытаясь ощутить крючковидный отросток, расположенный позади вехнебрыжеечных сосудов.
348
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ
ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
На протяжении многих лет среди хирургов существуют большие разногласия относительно ценности
интраоперационного исследования биоптата методом
замороженных срезов для диагностики карциномы головки поджелудочной железы. Установлено, что биопсия замороженных участков — недостаточно надеж-
ный метод дифференциальной диагностики карциномы и хронического панкреатита (19, 20, 31, 53, 90).
Интраоперационной биопсии приписывают также другие осложнения: свищи поджелудочной железы, кровотечения и острый панкреатит (7). Есть хирурги, которые полагают, что опасность осложнений интраоперационной биопсии преувеличена (6, 23 31, 41, 44,
88). В настоящее время перед операцией часто выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под
контролем УЗИ и компьютерной осевой томографии;
выполняют также эндоскопическую биопсию (102).
Перед проведением панкреатодуоденальной резек-
ции по поводу карциномы поджелудочной железы це-
лесообразно иметь гистологическое подтверждение
диагноза. Однако это не всегда возможно.
Интраоперационную биопсию поджелудочной же-
лезы можно выполнить тремя различными способами:
/. Прямая биопсия. Практически возможна только
при больших поверхностных опухолях, особенно
когда опухоль расположена вблизи верхнего или
нижнего края поджелудочной железы. Прямая
биопсия может быть произведена с помощью разреза или, предпочтительнее, имеющейся в наличии иглой Vim—Silverman или Travenol «Trucut»,
т.к. инцизионная биопсия может привести к осложнениям. Кроме того, карцинома поджелудочной железы обычно окружена воспалительным
процессом (периопухолевый панкреатит), поэтому результаты инцизионной биопсии могут оказаться неубедительными (6, 18, 19, 21, 22, 44, 48,
52, 63, 70, 88).
2. Трансдуоденальная биопсия. Ее можно выполнить
через двенадцатиперстную кишку, закрытым или
открытым способом, иглой Vim—Silverman или
Travenol «Trucut», как показано на Рис. 16.28. При
трансдуоденальной биопсии вероятность образования панкреатического свища намного меньше,
поэтому ее выполнение особенно показано при небольших, глубоко расположенных опухолях поджелудочной железы (6, 21, 22).
3. Аспирационная тонкоигольная биопсия. Аспираци-
онную тонкоигольную биопсию с целью гистоло-
гического исследования все чаще применяют для
диагностики карциномы головки поджелудочной
железы. Пункцию и аспирацию можно выполнить
непосредственно или через двенадцатиперстную
кишку. Чаще всего пользуются следующей методикой: иглой №23 со шприцем объемом 10 мл, содержащим 3—4 мл воздуха, пунктируют опухоль,
аспирируют материал, затем производят мазок на
стерильное предметное стекло. Материал немедленно фиксируют и окрашивают. Для полного извлечения аспирационного материала из шприца и
иглы используют содержащийся в шприце воздух.
Для интерпретации препарата необходимо наличие опытного цитолога (13, 102).
Положительный результат как гистологического,
так и цитологического исследования имеет большое
значение. Если результат отрицательный, его необходимо игнорировать; в таком случае диагноз возможной карциномы головки поджелудочной железы выставляют на основании следующих фактов: плотная
бугристая неоднородная масса головки поджелудочной железы у пациентов, не страдающих алкоголизмом и имеющих выраженную механическую желтуху
и значительное расширение желчного пузыря и желчного дерева. Интраоперационная холангиография
может добавить к этим находкам значительное расширение внутри и внепеченочных желчных протоков и полную резкую обструкцию общего желчного
протока над фатеровым сосочком. Интраоперационная холангиография помогает диагностике, т.к. с ее
помощью можно исключить наличие вколоченного
конкремента в конце расширенного желчного протока (18, 22, 39, 40, 50, 70). Наиболее трудной для хирурга задачей является дифференциальная диагностика карциномы головки поджелудочной железы и
хронического панкреатита с преимущественной локализацией в головке поджелудочной железы, который вызывает обструкцию общего желчного протока
и желтуху, имеющую место в 10—30% случаев. Если
при хроническом панкреатите нет сдавления общего
желчного протока и, следовательно, желтухи, диагностика облегчается. Обструкция ретропанкреатичес
кого отдела общего желчного протока в преобладаю-
щем большинстве случаев хронического панкреатита является только частичной, с характеристиками,
которые мы упоминали в наших описаниях холанги
ограмм. С другой стороны, при хроническом панкре-
атите алкогольного происхождения с преимущественной локализацией в головке поджелудочной железы и
панкреатическим протоком нормального калибра, все
равно показана панкреатодуоденальная резекция, поскольку это состояние не поддается медикаментоз-
ной коррекции.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
349
Рис. 16.28. Интраоперационная биопсия карциномы поджелудочной железы.
Биопсия опухоли головки поджелудочной железы иглой Travenol «Trucut» через невскрытую двенадцатиперстную
кишку. При применении этой методики свищи поджелудочной железы развиваются редко. Для цитологического
исследования можно применять аналогичную технику аспирационной биопсии опухоли поджелудочной железы
тонкой иглой.
350 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.29. Определение возможности выполнения панкреатодуоденальной резекции при карциноме головки поджелудочной железы.
Выделение горизонтального участка общей печеночной артерии начинают в месте ее возникновения из чрев-
ного ствола, удаляя немного рыхлой ткани и 23 лимфатических узла, которые подвергают исследованию методом замороженных срезов. После выделения общей и собственной печеночных артерий перевязывают желу
дочнодвенадцатиперстную и правую желудочную артерии. Перевязку желудочнодвенадцатиперстной арте-
рии необходимо выполнять очень осторожно, чтобы избежать соскальзывания лигатуры, что может привести к
сильному кровотечению.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 351
Рис. 16.30. Определение возможности выполнения панкреатодуоденальной резекции при карциноме головки поджелудочной железы.
На рисунке видны культи культи желудочнодвенадцатиперстной и правой желудочной артерий. Вокруг значительно расширенного общего желчного протока проведен турникет, который затем подтягивают вправо, обнажая
воротную вену в более задней плоскости.
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана