Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 17. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНЫХ СВИЩЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 17.1. Хирургическое лечение
свищей поджелудочной железы формированием панкреатогастрального
анастомоза.
Рентгенограмма свищевого хода у пациента 48 лет, который был оперирован по поводу псевдокисты поджелудочной железы:
последняя включала головку и тело, но стенка кисты не достигла зрелости, необходимой для наложения анастомоза. Можно
видеть расширенный проток поджелудочной железы и расположенный в протоке
конец дренажной трубки. Рентгеноконт
растное вещество свободно поступает в
двенадцатиперстную кишку. Среднесуточ-
ная потеря чистого сока поджелудочной
железы составляет 600 мл. После 4месяч
ного наблюдения, которое не выявило тенденции к уменьшению количества отделяе-
мого секрета, было рекомендовано хирургическое вмешательство.
433
Рис. 17.2. Хирургическое лечение
свищей поджелудочной железы с помощью панкреатогастрального анастомоза.
На рисунке изображена схема фистулогра
фического исследования с предыдущего
рисунка. Пациенту выполнен ксифоумби
ликальный разрез и произведено аспира
ционное дренирование псевдокисты через
небольшой разрез в правой половине живота, латеральнее правой прямой мышцы
живота, в месте расположения наружного
отверстия свища. Перед подготовкой
брюшной стенки к операции рекомендуется удалить из свищевого хода дренажную
трубку, через которую осуществляется постоянная аспирация. Для подготовки операционного поля кожу брюшной стенки промывают и очищают антисептическим раствором. В свищевой канал вводят новую
стерильную трубку, служащую проводником
во время ревизии брюшной полости и облегчающую препарирование канала. Сре-
динный ксифоумбиликальный разрез про-
водят через рубец от предыдущей операции, расширяя его на 5 см ниже пупка.
434 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 17.3. Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы формированием панкреатогас
трального анастомоза.
После вскрытия брюшной полости правый край раны оттягивают вправо двумя или более зажимами Allis. В это же
время желудок отводят влево двумя зажимами Foerster. Свищевой ход легко идентифицируется благодаря введенной в него трубке. Он идет косо влево и кзади, плотно срастаясь со стенкой желудка, затем поворачивая назад к
передней поверхности поджелудочной железы. На рисунке показана отсекаемая вокруг свища пристеночная
брюшина: это необходимо для отделения свища от брюшной стенки.
ГЛАВА 17. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНЫХ СВИЩЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 435
Рис. 17.4. Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы формированием панкреатогас
трального анастомоза.
Свищевой ход полностью отделен от брюшной стенки. Ранее введенная трубка хлопковыми швами фиксирована
в канале, потому что она имеет тенденцию выходить наружу. Выделение свищевого хода продолжают: ножницами проходят через ткани, окружающие свищ, и достигают передней поверхности поджелудочной железы, где
начинается свищ. Видно, что можно легко сформировать анастомоз между поджелудочной железой и задней
стенкой желудка.
436
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 17.5. Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы формированием панкреатогас
трального анастомоза.
(В цвете — см. с. 494)
Интраоперационная фотография. Можно заметить, что свищевой ход отделен от брюшной стенки. Помещенную
в свищевой ход трубку фиксируют к нему и продолжат выделение к передней стенке поджелудочной железы.
ГЛАВА 17. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНЫХ СВИЩЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 437
Рис. 17.6. Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы формированием панкреатогас
трального анастомоза.
Выделение свищевого хода продолжено в направлении поджелудочной железы. Свищевой ход вместе с трубкой
пересечен, для облегчения наложения швов оставлен участок свищевого хода длиной в несколько миллиметров,
выступающий над передней поверхностью железы. Наложение швов начинают с наружного ряда панкреатогаст
рального анастомоза. Эти швы включают серозномышечный слой желудка, с одной стороны, и капсулу с частью
паренхимы поджелудочной железы, ниже отверстия свища, с другой стороны. Два шва наложены, третий накладывается. Можно заметить, что париетальная брюшина, через которую проходил свищевой ход, ушита. Остаток
свища будет анастомозирован с желудком.
438
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 17.7. Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы формированием панкреатогас
трального анастомоза.
Подшив поджелудочную железу к желудку ниже отверстия свища, в конце свищевого хода накладывают два шва для
облегчения введения в панкреатический проток короткой ветви тонкой Тобразной трубки. После этого производят
небольшой разрез передней стенки желудка, размер которого соответствует диаметру свищевого отверстия.
ГЛАВА 17. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНЫХ СВИЩЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 439
Рис. 17.8. Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы формированием панкреатогас
трального анастомоза.
Чтобы облегчить наложение внутреннего шва между краем панкреатического отверстия свища и стенкой желудка,
выполняют разрез передней стенки желудка длиной 810 см. Через это отверстие в стенке желудка проводят
длинный участок Тобразной трубки и вводят его в полость желудка. Выше свищевого отверстия начато наложение
швов, включающих серозномышечный слой задней стенки желудка, с одной стороны, и капсулу с частью паренхимы поджелудочной железы, с другой стороны.
440
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 17.9. Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы формированием панкреатогастрального анастомоза.
Завершают линию наружного шва вокруг свищевого отверстия панкреатогастрального анастомоза. Следующий
шаг — наложение внутреннего шва на края панкреатического отверстия свища и заднюю стенку желудка.
ГЛАВА 17. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНЫХ СВИЩЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 441
Рис. 17.10. Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы формированием панкреатога
стрального анастомоза.
Атравматическими треугольными зажимами Duval захватывают края разреза передней стенки желудка. Эти
зажимы не только способствуют гемостазу, но и позволяют обнажить внутреннюю поверхность желудка, облегчая наложение внутреннего шва между стенкой желудка и краями панкреатического отверстия свища. При
наложении швов на поджелудочную железу используют только нерассасывающийся материал: хлопок, шелк или
синтетический. Три шва уже наложены, а четвертый накладывают между краями отверстия свища поджелудоч-
ной железы и стенкой желудка. Через переднюю стенку желудка проведена Тобразная трубка, где она удержи-
вается кисетным швом. После этого переднюю стенку желудка ушивают двухрядным швом. Тобразную трубку
выводят наружу из брюшной полости через маленькое отверстие в брюшной стенке. Переднюю стенку желудка
вокруг Тобразной трубки фиксируют к париетальной брюшине несколькими швами. Тобразную трубку необходимо оставить в таком положении на 3 недели.
29
Зак.
1037
442 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 17.11. Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы формированием анастомоза с
тощей кишкой.
Свищевой ход выделен таким же образом, как это описано для панкреатогастрального анастомоза. После выделения свищевого хода и идентификации панкреатического отверстия свища петлю тощей кишки мобилизуют по
RouxenY. Конец этой «выключенной» петли закрывают двумя рядами швов. Анастомозируемую петлю тощей
кишки располагают ниже панкреатического отверстия и накладывают пять нерассасывающихся швов между краем
серозномышечного слоя и капсулой с частью паренхимы поджелудочной железы ниже свищевого отверстия.
Петлю тощей кишки удерживают атравматическим треугольным зажимом Duval, чтобы можно было видеть свищевое отверстие.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана