Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.08.2026
Размер:
90 Мб
Скачать
☆
ГЛАВА 10. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 253
Рис. 10.30. Анастомоз верхней брыжеечной вены с нижней полой веной с использованием
GoreТехтрансплантата (Нмезокавальный шунт).
На рисунке показана полностью завершенная линия шва между GoreТехтрубкой и верхней брыжеечной веной.
254 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Литература
1. Barbot, D.J., Rosato, E.F. Experience with the esophagogastric devascularization procedure. Surgery 101:658, 1987.
2. Benhamon, J.R, Lebrec, D. (Eds.) Portal hypertension.
Clin. Gastroenterol. 14:1, 1985.
3. Boerema, J., Klopper, F., Holcher, A. Transabdominal ligation of the esophagus in cases of bleeding esophageal varices. Surgery 67:409, 1970.
4. Burnett, D.A., Rikkers, L.F. Non operative emergency treatment of variceal hemorrhage. World J. Surg. 8:291, 1985.
5. Burnett, D.A., Rikkers, L.F. Non operative emergency treatment of variceal hemorrhage. Surg. Clin. North Am. 70:291, 1990.
6. Cameron, J.L. Atlas of surgery. Vol. I, p. 251. B.C. Decker, Toronto, 1990.
7. Crile, G. Transesophageal ligation of bleeding esophageal varices: A preliminary report of seven cases. Arch. Surg. 61:654, 1950.
8. Chesmar, J.L, Bernardino, M.E. Mesoatrial shunt for the treatment of BuddChiari syndrome: Radiologic evaluation in eight patients. A. J. R. 149:707, 1987.
9. Child, C.G. Ill The liver and portal hypertension. In Dunphy, J.E. (Ed.) Major Problems in Clinical Surgery Vol. I, p. 56 W.B. Saunders, Philadelphia, 1964,
10. Drapanas, T, LoCicero, J. Ill, Dowling, J.B. Hemodynamics of the interposition mesocaval shunt. Ann. Surg. 181:523, 1975.
11. Ericksson, L.S. Hepatic encephalopathy and treatment
of esophageal varices. Scand. J. Gastroenterol. 23:641, 1988.
12. Fischer, J.E. Hepatic coma in cirrhosis, portal hypertension and following portacaval shunt. Arch. Surg. 108:325, 1974.
13. Eraser, C.L, Arieff, A.I. Hepatic encephalopathy. N. Engl. J. Med. 313:865, 1985.
14. Gimson, A.E., Estably, D., Hegarty, J., et al. A randomized trial of vasopressin and vasopressin plus nitroglycerin in the control of acute variceal hemorrhage. Hepatology 6:410, 1986.
15. Gliedman, M.L. Atlas of surgical techniques, p. 206. McGrawHill, New York, 1990.
16. Grace, N.D. Prevention of recurrent variceal bleeding. Is surgical rescue the answer? Ann. Intern. Med. 112:242, 1990.
17. Henderson, J.M., Warren, W.D. Portal hypertension. Curr, Probl. Surg. 25:155, 1988.
18. Henderson, J.M. The distal splenorenal shunt. Surg. Clin. North Am. 70:405, 1990.
19. Henderson, J.M., Millikan, W.J., Galloway, J.R. The Emory perspective of the distal splenorenal shunt in 1990. Am. J. Surg. 160:54, 1990
20. Henderson, J.M., Zeppa, R. Gastroesophageal varices. In Scott, H,W, Jr., Sanyers, J.L. (Eds.) Surgery of the stomach, duodenum and small intestine. Ed. 2, Blackwell Scientific Publications, Boston, 1991.
21. Hermann, R. Endtoside and sidetoside portacaval shunts. In Nyhus, L.M., Baker, R.J. (Eds.) Mastery of surgery. Vol. II, p. 841, Little, Brown & Co., Boston, 1984.
22. Holman, J.M., Rikkers, L.F. Success of medical and surgical management of acute variceal hemorrhage. Am. J. Surg. 140:816, 1980.
23. Hosking, S.W., Johnson, A.G., Chir, M, What happens to esophageal varices after transection and devascularization? Surgery 101:531, 1987.
24. Iwatsuki, S., Starzl, Т.Е., Todo, S., et al. Liver transplantation in the treatment of bleeding esophageal varices, Surgery 104:697, 1987.
25. Jones, E.A., Gammal, S.H., Martin, P. Hepatic encephalopathy. New light on an old problem. Q. J. Med. 69:851, 1988.
26. Johnson, G.W., Rodgers, H.W. A review of 15 years' experience in the use of sclerotherapy in the control of acute hemorrhage from esophageal varices. Br. J. Surg. 60:797, 1975.
27. Langer, В., Taylor, B.R., Greig, P.D. Selective or total
shunts for variceal bleeding. Am. J. Surg. 75:160, 1990.
28. Liard, W., Balboa, O., Puig, R., Perdomo, R. Una nueva endoprotesis para la operacion de Vosschulte. Rev. Cir. Uruguay 46:229, 1976.
29. Lillemol, K.D., Zuidema, G.D., Cameron, J.L. Portacaval anastomosis. In Nora, P.F. (Ed.) Operative surgery. Ed. 3, p. 809. W.B. Saunders, Philadelphia, 1990.
30. Orloff, M.J., Thomas, H.S. Pathogenesis of esophageal varix rupture. Arch. Surg. 87:301, 1963.
31. Orloff, M.J. Effect of sidetoside portacaval shunt on intractable ascites, sodium excretion and aldosterone metabolism in man. Am.J. Surg. 112:287, 1966.
32. Orloff, M.J. Emergency portacaval shunt:A comparative study of shunt, varix ligation and non surgical treatment of bleeding oesophageal varices in unselected patients with cirrhosis. Ann. Surg. 45:165, 1967.
33. Orloff, M.J., Girard, B. Longterm results of treatment of BuddChiari syndrome by sidetoside portacaval shunt. Surg. Gynecol. Obstet. 33:168, 1989.
34. Orloff, M.J., Daily, P.O., Girard, B. Treatment of BuddChiari Syndrome due to inferior vena cava occlusion by combined portal and vena cava decompression. Am. J. Surg. 137:163, 1992.
35. Orozco, H., Mercado, M.A., Takahashi, T, Hernandez Ortiz, J., Capellan, J.F., Garcia Tsao, G. Elective treatment of bleeding varices with the Sugiura operation over 10
years. Am. J. Surg. 163:585, 1992.
36. Paquet, K.L., Mercado, M.A., Koussouris, P., et al. Improved results with distal splenorenal shunt in a highly selected patient population. A prospective study. Ann. Surg.
184:210, 1989.
37. Prioton, J., Michel, H., Blanc, F. Longterm results after partial disconnection of the esophagus using an anastomotic button for bleeding esophageal varices in cirrhosis. Surg. Gynecol. Obstet. 121:162, 1986.
38. Pugh, R.N.H., MurrayLyon, I.M., Dawson, J.L., Pietroni, M.C., Williams, R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br. J. Surg. 60:646, 1973.
39. Rikkers, L.F, Burnett, D.A., Volentine, G.D., et al. Shunt surgery versus endoscopic sclerotherapy for long term treatment of variceal bleeding. Ann. Surg. 206:261,
1987.
40. Rikkers, L.F. Bleeding esophageal varices. Surg. Clin.
North Am. 67:475, 1987.
41. Rikkers, L.F. Is the distal splenorenal shunt better?
Hepatology 8:1705,1988.
42. Rocko, J.M., Swan, K.G. Portal hypertension. In Fromm, D. (Ed.) Gastrointestinal surgery. Vol. 2, p. 853,
Churchill Livingstone, New York, 1985.
43. Rypins, E.B., Sarfeh, I.J. Smalldiameter portacaval H graft for variceal hemorrhage. Surg. Clin. North Am.
70:395, 1990.
44. Sarfeh, I.J., Rypins, E.B., Mason, G.R. A systemic
appraisal of portacaval H graft diameters. Ann. Surg. 204:356, 1986,
45. Schiff, E.R. Nonsurgical management of emergency
hemorrhage from esophageal varices. World J. Surg. 8:646,
1985.
46. Sherlock, S. Extrahepatic portal venous hypertension
in adults. Clin. Gastroenterol. 14:1, 1985.
47. Sherlock, S. Diseases of the liver and biliary system.
Ed. 8, p. 119. Blackwell Scientific Publications, London,
1989.
48. Snady, H. The role of sclerotherapy in the
treatment of esophageal varices: Personal experience and a review of randomized trial. Am. J. Gastroenterol. 82: 813, 1987.
49. Sugiura, M., Futugawa, S. Esophageal transection with paraesophagogastric devascularization (the Sugiura procedure) in the treatment of esophageal varices. World J. Surg. 8:673, 1984.
50. Terblanche, J. The surgeon's role in the management of portal hypertension. Ann. Surg. 209:381, 1989.
ГЛАВА 10. ПОРТАЛЬНАЯГИПЕРТЕНЗИЯ
255
51. Terblanche, J., Burroughs, A.K., Hobbs, K.E.F.
Controversies in the management of bleeding esophageal
varices. N. Engl. J. Med. 320:1469, 1989.
52. Valdoni, P. Abdominal surgery. An atlas of operative
techniques, p. 115 W.B. Saunders, Philadelphia, 1976.
53. Voorhees, A.B. Jr., Price, J.B. Jr., Britton, R.C. Portasystemic shunting procedures for portal hypertension: Twenty six year experience in adults with cirrhosis of the liver. Am. J. Surg. 199:501, 1970.
54. Vosschulte, K. Place de las section par ligature de l'oesophage dans le traitement de Fhypertension portale. Lyon Chir. 53:519, 1957.
55. Warren, W.D., Zeppa, R., Fomon, J.J. Selective transsplenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt. Ann. Surg. 166:437, 1967.
56. Warren, W.D., Henderson, J.M., Millikan, W.J. et al. Distal splenorenal shunt versus endoscopic sclerotherapy for longterm management of variceal bleeding. Preliminary
report of a prospective randomized trial. Ann. Surg. 203:454,
1986.
57. Way, L.W. Current surgical diagnosis and treatment.
Ed. 9, p. 510. Lange Medical Book, Norwalk, 1991.
58. Westaby, D., MacDougall, B.R.D., Williams, R.
Improved survival following injection sclerotherapy for
esophageal varices: Final analysis of a controlled trial.
Hepatology 5:827, 1985.
59. Westaby, D., Williams, R. Injection sclerotherapy for the longterm management of variceal bleeding. World J. Surg. 8:667, 1985.
60. Whipple, A.O. The problem of portal hypertension in relation to the hepatosplenopathies. Ann. Surg. 122:449, 1945.
61. Whipple, A.O. Rationale of portacaval anastomosis. Bull. N. Y. Acad. Sci. 22:251. 1946.
62. Zeppa, R., Hutson, D.G., Levi, J.U., Livingstone, A.S. Factors influencing survival after distal splenorenal shunt. World J. Surg. 8:733, 1985.
Раздел В
Хирургия
портальной
гипертензии
ГЛАВА
11
Перитонеовенозный
шунт LeVeen
До недавнего времени единственным методом лече-
ния рефрактерного к лекарственной терапии асцита, вызванного циррозом печени, было портокавальное шунтирование. Однако портокавальное шунтирова­ние приводило к высокой смертности изза частых осложнений, обусловленных энцефалопатией и усу­гублением печеночной недостаточности.
В настоящее время, благодаря эффективности со­временных диуретических и антиальдостероновых препаратов в сочетании с низкосолевой диетой (1), преобладающее большинство пациентов с асцитом,
вызванным циррозом, поддается лечению. Прежде чем
подвергать пациента оперативному вмешательству по
поводу асцита, вызванного циррозом печени, всегда необходимо попытаться провести активное медика­ментозное лечение в течение по крайней мере двух
недель. В 1974 г. Harry LeVeen (4) разработал перито­неовенозный шунт с однонаправленным клапаном, который позволяет асцитической жидкости течь из брюшной полости в венозную систему. Этот клапан
устроен таким образом, что открывается при внут рибрюшном давлении, превышающем 3 см вод. ст.
(т.е. когда оно превышает внутригрудное и централь­ное венозное давление). При повышении централь­ного венозного давления клапан закрывается (4—7).
Без сомнения, шунт LeVeen — искусное изобрете­ние, способствующее уменьшению симптомов асци­та. Однако, когда пациенты, получающие медикамен­тозное лечение, перестают отвечать на диуретики, воз­никает опасность тубулярного некроза. В этой ситуа­ции наложение шунта не дает эффекта. С другой сто­роны, если у пациентов с гепаторенальным синдро­мом не применить шунтирование, также может раз­виться тубулярный некроз. Иногда эти две ситуации трудно различить. Важным отличительным признаком может быть концентрация натрия в моче (5, 6).
Несмотря на кажущуюся простоту, перитонеове­нозный шунт может приводить к многочисленным осложнениям, возникающим при его наложении и в послеоперационном периоде. Среди этих осложнений могут быть: инфекция, тромбоз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, воздушная эм­болия и т. п. (6, 12). Частота этих и других осложне­ний значительно снижается, если строго следовать инструкциям LeVeen и его сотрудников, которые на­копили огромный опыт (6, 7). С той же целью, что и клапан LeVeen, используют другие перитонеовеноз ные клапаны, например шунт Denver. Сравнитель­ное исследование клапанов LeVeen и Denver, выпол­ненное Fulenwider и его коллегами, показало, что кла­пан LeVeen превосходит клапан Denver, хотя при их использовании длительность жизни пациентов после операции не отличается. Автор имеет опыт работы исключительно с шунтом LeVeen. Перитонеовеноз
ГЛАВА 11. ПЕРИТОНЕОВЕНОЗНЫЙ ШУНТ LEVEEN
257
ный шунт можно также использовать для лечения ас­цита, вызванного другими причинами, например, ас­цита при злокачественных опухолях. Однако онко-
логическим больным перитонеовенозный клапан на-
кладывают крайне редко, обычно при раке яичника. Асцитическая жидкость, продуцируемая карциномой, часто содержит опухолевые клетки, способные обра­зовывать колонии. Это приводит к тому, что шунт становится фактором распространения опухолевых клеток через кровяное русло.
Единственной альтернативой лечению цирроза печени и его осложнений является транспланта­ция печени. В случаях, когда трансплантацию вы­полнить нельзя, перитонеовенозный шунт может быть временным решением для уменьшения сим­птомов, от которых страдают пациенты, что дела­ет остаток их жизни менее мучительным. Шунт
улучшает состояние пищеварения и снижает ды­хательные расстройства, вызванные повышением
внутрибрюшного давления с его гемодинамичес кими последствиями. Шунт также улучшает спо­собность пациентов к передвижению и т.д.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРИТОНЕОВЕНОЗНЫХ ШУНТОВ
По понятным причинам шунт не следует наклады­вать пациентам с перитонитом. С другой стороны, не­обходимо отметить, что клиническая картина пери­тонита не всегда очевидна у пациентов, имеющих ас­цит. Для подтверждения этого диагноза необходимо обязательно выполнить пункцию брюшной полости с удалением асцитической жидкости, а также с ее пос-
ледующим цитологическим и бактериологическим ис-
следованием. При наличии мутной жидкости следует заподозрить перитонит, даже если у пациента нет его
явных симптомов (5—7). Пациентам с кровотечением
из варикозно расширенных вен пищевода или имев­шим такое кровотечение в анамнезе шунт наклады-
вать не следует, если предварительно не проведено лечение варикоза. Пациенты с тубулярным некро­зом также не могут быть кандидатами на проведение
шунтирования. С другой стороны, как уже упомина­лось, пациентам с гепаторенальным синдромом на­ложение шунта обычно приносит пользу. Как прави­ло, шунтирование не выполняют пациентам с били рубинемией свыше 100 мг/л (2, 5—7).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
К НАЛОЖЕНИЮ
ПЕРИТОНЕОВЕНОЗНОГО ШУНТА
Перед наложением шунта пациенты с циррозом и стойким асцитом должны быть тщательно обследо-
ваны. Необходимо корригировать любые водноэлек­тролитные отклонения, полностью исключить веро­ятность кровотечения, измерить также содержание натрия в моче за 24часовой период времени и оце-
нить функции почек, сердечнососудистой и дыхатель­ной систем. Следует убедиться в стерильности асци­тической жидкости. За 24 ч до наложения шунта не­обходимо начать введение антибиотиков широкого спектра действия. Хирургическую подготовку кожи живота, грудной клетки и шеи начинают за 24 ч до операции, для того чтобы свести к минимуму веро­ятность развития инфекционных осложнений в пос­леоперационном периоде (2, 5—7).
Для абдоминального и шейного разрезов рекомен­дуется использовать местную анестезию. С другой сто­роны, во время формирования подкожного канала от живота к шее для проведения венозной трубки ре­комендуется дать легкий наркоз, поскольку эта часть операции обычно болезненна (12).
258 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 11.1. Техника имплантации перитонеовенозного шунта LeVeen.
На фотографии показан шунт LeVeen. Шунт состоит из трех частей: A. Трубка с множественными перфорационными отверстиями, которая вводится в брюшную полость и позволяет
выходить асцитической жидкости (абдоминальная трубка).
B. Однонаправленный клапан, обеспечивающий пассаж асцитической жидкости по венозной трубке вверх, в
направлении верхней полой вены.
C. Венозная трубка, идущая от клапана и транспортирующая асцитическую жидкость от клапана к венозной
системе.
Пассаж асцитической жидкости через шунт происходит, когда разность давлений в брюшной полости и цент-
ральной вене превышает 3 см вод. ст. (47).
ГЛАВА 11. ПЕРИТОНЕОВЕНОЗНЫЙ ШУНТ LEVEEN
Рис. 11.2. Техника имплантации перитонеовенозного шунта LeVeen.
На этом полусхематическом рисунке показано функционирование шунта LeVeen. Стрелки отражают направле-
ние, в котором асцитическая жидкость течет из брюшной полости в верхнюю полую вену.
A. Абдоминальная трубка.
B. Однонаправленный клапан. C. Венозная трубка. D. Сегмент венозной трубки, введенный в яремную и верхнюю полую вены.
260 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 11.3. Техника имплантации перитонеовенозного шунта LeVeen.
На этом рисунке изображена пациентка с выраженным асцитом, вызванным алкогольным циррозом печени. Паци­ентка повернута влево с вытянутой и повернутой в ту же сторону шеей. Линиями отмечены места, где будут про­изведены разрезы для имплантации шунта LeVeen (47).
1. Выполнен разрез длиной 8 см в точке на 6 см ниже правой реберной дуги, латеральнее прямой мышцы живота. В этом месте будет расположен клапан LeVeen (4). Не нужно делать разрез близко к реберной дуге: это может вызвать скручивание венозной трубки и боль (4, 5).
2. На шее выполнен горизонтальный разрез длиной 6 см на расстоянии ширины трех пальцев выше ключицы, с центром, расположенным между грудинной и ключичной головками грудиноключичнососцевидной мышцы (4, 5, 11). Абдоминальная трубка не должна быть длиннее 20 см. Конец трубки, вводимый в яремную вену, должен достигать дистального конца верхней полой вены как раз над ушком правого предсердия (47, 11). Длина венозной трубки, вводимой в глубокую яремную и верхнюю полую вены, составляет около 11.5 см. Излишки трубки отрезают и выбрасывают (4,11). Длина трубки, введенной в венозную систему, равна расстоянию между
местом введения трубки в глубокую яремную вену и вторым ребром. У детей предпочтительнее вводить трубку
через подключичную вену, желательно левую, вместо глубокой яремной вены, изза высокого риска скручива-
ния (46, 11).
ГЛАВА 11. ПЕРИТОНЕОВЕНОЗНЫЙ ШУНТ LEVEEN 261
Рис. 11.4. Техника имп­лантации перитонеове нозного шунта LeVeen.
Вмешательство начинают аб-
доминальным разрезом,опи-
санным под рис. 11.3. После рассечения кожи и подкожных тканей разрез продолжают на наружную косую мышцу живо­та. Апоневротическую часть этой мышцы рассекают, а мы­шечную часть расслаивают по ходу волокон. С помощью ге мостатического зажима рас­слаивают также внутреннюю косую мышцу (2). Не рекомен­дуется рассекать поперечную брюшную мышцу (3) и попе­речную фасцию. На рисунке можно видеть, что наружная косая мышца отведена ретракторами, что позволяет видеть внутреннюю косую мышцу, которую расслаивают. На дне видна поперечная мышца живота, которую рассекать не нужно.
Рис. 11.5. Техника импланта-
ции перитонеовенозного
шунта LeVeen.
На рисунке изображены два не рассасывающихся синтетических кисетных шва. Эти кисетные швы включают поперечную мышцу, поперечную фасцию и брюшину. Нежелательно накладывать кисет­ные швы только на брюшину, по­скольку она обычно тонкая и лег­ко рвется под действием натяже-
ния, возникающего изза асцита и во время проведения иглы че­рез тонкую брюшину. При нало­жении кисетного шва могут ос­таться отверстия, через которые
будет подтекать асцитическая жидкость (7).
262 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 11.6. Техника имплан­тации перитонеовенозного шунта LeVeen.
Кончиком глазного скальпеля в центре внутреннего кисетного шва производят небольшой раз­рез, достаточный для введения троакара. После поворота па­циента налево отверстие в брю­шине не приведет к значитель­ному вытеканию асцитической жидкости, поскольку разрез на­ходится в наивысшей части брюшной полости (7).
Рис. 11.7. Техника имплан-
тации перитонеовенозного
шунта LeVeen.
Через отверстие в брюшине вво-
дят катетер для аспирации боль-
шей части асцитической жидко-
сти. Этим предупреждают по-
ступление большого количества
жидкости в кровяное русло, что
ведет к гипергидратации и гипе рурии с потерей значительного количества натрия и калия. Воз­можно также развитие острого отека легких и диссеминирован ного внутрисосудистого сверты­вания, поскольку асцитическая жидкость содержит вещества, усиливающие свертывание кро­ви (7,12).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности