Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
Рис. 6.7. Анастомоз общего желчного протока «конец
в конец».
На рисунке показан случай, когда общий желчный проток был
перевязан во время холецистэктомии. Если хирург распознал
такое повреждение, он должен сразу восстановить его в тече-
ние этого же оперативного вмешательства. Повреждение общего желчного протока, вызванное перевязкой или наложением гемостатического зажима, нельзя исправить удалением лигатуры или зажима и помещением в проток Тобразной трубки.
Это приведет к развитию фиброзной стриктуры и к необходимости повторной операции. В данном случае следует произве-
сти резекцию поврежденного сегмента, который обычно не
длиннее 56 мм, а затем восстановить непрерывность общего
желчного протока наложением анастомоза «конец в конец».
Для увеличения длины протока перед началом наложения швов
необходимо выполнить мобилизацию по VautrinKocher. Затем
короткий поврежденный сегмент резецируют в поперечном
направлении, чтобы начать формирование анастомоза «конец
в конец», как будет показано ниже. Этот анастомоз, вероятно,
будет успешным, даже если был резецирован сегмент протока
длиной более 10 мм. С помощью мобилизации по VautrinKocher
можно удлинить проток до 10 мм, и редко — более 10 мм.
143
Рис. 6.8. Анастомоз общего желчного протока «конец в конец».
Выполнена мобилизация по VautrinKocher, и общий желчный проток резецирован. Концы анастомоза сближены без
натяжения. Для облегчения анастомозирования на углы
концов протока наложены направляющие швы. Чтобы получить удовлетворительный шов общего желчного протока
«слизистая к слизистой» (если он нормального диаметра),
необходимо пользоваться лупой или операционным микроскопом. Изображение на этих рисунках соответствует
видимому в лупу или микроскоп.
144
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.9. Анастомоз общего желчного протока
«конец в конец».
Направляющие швы в углах анастомоза держат туго
натянутыми, начато наложение заднего ряда швов,
включающего всю толщину стенки протока. Используется рассасывающийся синтетический шовный матери-
ал 50. Если общий желчный проток не расширен, следует накладывать не более 810 швов. Эти швы нельзя
завязывать слишком туго во избежание ишемии краев
анастомоза.
Рис. 6.10. Анастомоз общего желчного протока «конец в конец».
После того как наложен задний ряд швов, ниже анастомоза
делают небольшой поперечный разрез, и вводят в проток
короткую часть Тобразной трубки, так чтобы верхний ее
конец располагался выше линии шва, выполняя роль стента
для анастомоза. Тобразная трубка может выходить либо
ниже (как показано в этом случае), либо выше линии шва,
но только не через эту линию.
ГЛАВА 6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
Рис. 6.11. Анастомоз общего желчного протока «конец в конец».
После того как Тобразная трубка помещена в проток, накладывают передний ряд швов таким же образом, как и задний.
145
Рис. 6.12. Анастомоз общего желчного протока «ко-
нец в конец».
Накладывают передний ряд швов. В месте выхода длинного участка Тобразную трубку фиксируют швом. Перед ушиванием брюшной стенки оставляют дренажную трубку в
подпеченочном пространстве.
146 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.13. Анастомоз общего желчного протока
«конец в конец».
Некоторые авторы при формировании анастомоза «конец в конец» не используют в качестве стента Тобразную трубку, полагая, что она, как инородное тело,
будет способствовать образованию стриктуры в области линии шва. На этом рисунке можно видеть, что линию шва завершают, не оставляя Тобразной трубки в
протоке.
Рис. 6.14. Анастомоз общего желчного протока
«конец в конец».
Некоторые авторы оставляют Тобразную трубку не в
качестве стента, а для отведения желчи наружу и снижения тем самым давления внутри протока. Это предупреждает возможность подтекания желчи через шов.
Тобразная трубка позволяет также производить послеоперационную холангиографию. Если Тобразную
трубку оставляют для наружного дренирования желчи,
ее короткая ветвь не должна проходить через линию
шва анастомоза, как показано на рисунке.
ГЛАВА 6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
147
Рис. 6.15. Хирургический доступ к желчным путям при повторных операциях.
Наиболее подходящими разрезами при повторных операциях на поврежденных желчных путях с целью их восстановления являются продольные— парамедианный или трансректальный. Продольный разрез, кроме того, что он
обеспечивает достаточное операционное поле, делает возможной мобилизацию желудка, двенадцатиперстной
кишки, печеночного угла толстой кишки, связки Treitz и т. д. Этот разрез также позволяет открыть брюшную полость
в наиболее нижнем сегменте разреза, где спайки, вызванные хирургическими вмешательствами, менее выражены.
Когда брюшная полость вскрыта, она обычно выглядит, как показано на рисунке, так, что все органы выше толстой
кишки соединены между собой и с париетальной брюшиной многочисленными фиброзными сращениями, разделение которых представляет собой нелегкую задачу. Обилие сращений — следствие не только предшествующих хирургических вмешательств, но и возможного подтекания желчи, наличия свищей или инфекционных процессов.
При повторных операциях на желчных путях обычно обнаруживают поперечную ободочную кишку, печеночный
угол и большой сальник фиксированными к нижней поверхности правой доли печени. Хирургическое вмешательство
начинают с освобождения петель тонкого кишечника от брюшины, рассечения при ножницами сращений,
соединяющих их с париетальной брюшиной, как показано на рисунке. Разделять сращения нужно очень осторожно,
чтобы не вскрыть просвет кишки. После отделения от париетальной брюшины тонкого кишечника освобождают
также толстую кишку и большой сальник, а также разделяют спаянные между собой кишечные петли.
148 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.16. Хирургический доступ к желчным путям при повторных операциях.
После разделения спаек и париетальной брюшины отделяют большой сальник, сращенный с нижней поверхностью правой доли печени. При отделении от нижней поверхности печени большой сальник натягивают левой рукой
или зажимом Babcock, а в это время правой рукой рассекают спайки на уровне глиссоновой капсулы. При использовании этой техники кровотечение обычно бывает минимальным.
ГЛАВА 6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 149
Рис. 6.17. Хирургический доступ к желчным путям при повторных операциях.
Следующим после освобождения и низведения большого сальника шагом является освобождение печеночного
угла толстой кишки и правой стороны поперечной ободочной кишки. Чтобы правильно выполнить мобилизацию,
необходимо рассечь латеральную брюшину правой ободочной кишки, начиная в самой нижней ее части, где
меньше спаек, а затем продолжить рассечение вверх. Для мобилизации печеночного изгиба толстой кишки
рассекают диафрагмальнопоперечноободочную связку. В случаях, когда имеются значительно выраженные
сращения толстой кишки с глиссоновой капсулой, лучше рассечь глиссонову капсулу, чем вскрыть толстую кишку,
несмотря на то, что при этом возможно небольшое кровотечение.
150
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.18. Хирургический доступ к желчным
путям при повторных операциях.
Пилорический отдел желудка и двенадцатиперстная
кишка обычно сращены с задней стенкой брюшной полости, гепатодуоденальной связкой и нижней поверхностью печени, что значительно затрудняет их мобилизацию. Менее травматичная техника для освобождения двенадцатиперстной кишки — это мобилизация по
VautrinKocher, которую начинают с нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, где спайки
обычно менее выражены, переходя затем к мобилизации нисходящей части вместе с головкой поджелудочной железы. Мобилизация по VautrinKocher дает возможность идентифицировать дистальный сегмент общего желчного протока. Ценным анатомическим ориентиром при этом является лимфатический узел общего желчного протока, который в большинстве случаев
расположен справа и позади нижнего конца общего
желчного протока.
Рис. 6.19. Хирургический доступ к желчным путям при повторных операциях.
После идентификации дистального сегмента общего желчного протока выделяют проксимальную часть ворот
печени. При повторной операции по поводу хирургического повреждения общего желчного протока этот этап
операции является наиболее важным, потому что дистальный сегмент для реконструкции «конец в конец» можно
использовать ограниченное количество раз. Общий печеночный проток идентифицируют, рассекая ворота печени снаружи и впереди видимой или пальпируемой пульсации печеночной артерии. У некоторых пациентов можно
быстро и легко идентифицировать печеночный проток, потому что он расширен, имеет лигирующий шов; можно
следовать и за остатками свищевого хода, который приведет к
желчному протоку. В большинстве случаев идентификация печеночного протока затруднена изза наличия выраженного склероза в области ворот печени, —следствия предшествующих восстановлений, просачивания желчи или развития билиарного цирроза и т. д. В сложных случаях для идентификации печеночного
протока можно прибегнуть к интраоперационной ультрасоног
рафии. Чрескожная чреспеченочная холангиография и проведение транспеченочных катетеров перед операцией облегчают
идентификацию печеночного протока. Катетеры можно заме-
нить трубками из силастика и оставить их после операции. Цен-
ным диагностическим приемом является пункция с аспирацией
содержимого печеночного протока во время оперативного вме-
шательства. Его выполняют иглой 23 калибра со шприцем объе-
мом 10 мл, направленным под углом по отношению к воротам
печени, как показано на рисунке, а не входя перпендикулярно в
проток, чтобы избежать перфорации задней стенки печеночно-
го протока и проникновения в воротную вену с аспирацией кро-
ви, что приводит хирурга в замешательство. После пункции об-
щего печеночного протока получают несколько миллилитров
желчи для исследования ее культуральных свойств и чувствитель-
ности к антибиотикам, а затем вводят рентгеноконтрастное ве-
щество для получения интраоперационных холангиограмм, которые будут иметь очень большую ценность.
ГЛАВА 6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 151
Рис. 6.20. Хирургический доступ к желчным
путям при повторных операциях.
Определение местонахождения общего печеночного протока с помощью пункции облегчает его вы-
деление. В случае, когда пункция не способствует
нахождению протока, его можно обнаружить только путем препарирования. Выделение следует на-
чинать на 23 см правее правой печеночной арте-
рии, которую нельзя терять из поля зрения ни на
минуту. Фиброзную ткань необходимо рассечь
скальпелем в продольном направлении, как показано на рисунке. Позже следует полностью освободить правый край общего печеночного протока,
попеременно используя скальпель, ножницы или
марлевые тупферы.
Рис. 6.21. Хирургический доступ к желчным путям при повторных операциях.
После освобождения правого края печеночного желчного протока продолжают его выделение для освобождения передней стенки. А затем очень осторожно освобождают около 10
мм задней стенки. Не нужно выделять более
10 мм задней стенки (во избежание повреждения воротной вены, которая может быть прочно сращена с печеночным желчным протоком),
так как этого достаточно для формирования
анастомоза с тощей кишкой. Однако портальная вена редко бывает видна во время выделения: обычно она покрыта фиброзной тканью.
При повреждении портальной вены хирург
должен быть готов к ее восстановлению, что
представляет собой нелегкую задачу. Освободив правый край, переднюю стенку и 10 мм
задней стенки печеночного протока, его основание захватывают зажимом Babcock и осторожно подтягивают вправо для освобождения левого края печеночного протока, затем
ножницами разрезают окружающую его фиброзную ткань, как видно на рисунке. На этом
этапе выделения нельзя забывать об опасном
соседстве печеночной артерии. После освобождения печеночного протока нужно убедиться, что пересеченный проток получает
желчь от всех сегментов печени.
152 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.22. Гепатикоеюностомия.
Анастомозирование печеночного протока с тощей кишкой дает хорошие ранние и отдаленные результаты при
соблюдении двух условий:
1. Проток имеет диаметр более 15 мм.
2. Анастомоз «слизистая к слизистой» выполнен без
интерпозиции фиброзной ткани.
В случаях, когда невозможно соблюсти эти условия,
нужно прибегнуть к технике HeppCouinaud или
Smith Marlow, которая будет описана ниже. Петля тощей кишки мобилизована по RouxenY. Анастомози
руемый конец этой петли закрыт двумя рядами швов и
расположен таким образом, что позволяет использовать для анастомоза терминальный конец печеночного
протока и латеральный край тощей кишки. Сшивание
выполняют узловыми швами в один ряд. У пациентов со
значительно расширенным протоком можно наложить
два ряда швов. На рисунке показано наложение швов
на заднюю губу анастомоза. Используют синтетические рассасывающиеся нити 30.
Рис. 6.23. Гепатикоеюностомия.
Завершено наложение швов на заднюю губу анастомоза, накладывают передний шов. Если диаметр про-
тока больше 15 мм и возможно выполнить удовлетво-
рительный анастомоз «слизистая к слизистой», нет не-
обходимости оставлять трубку в качестве стента. В случае, если не удалось удовлетворительно выполнить ге
патоеюнальный шов, нужно оставить транспеченочную
силастиковую или латексную трубку № 16 F. В некоторых случаях следует оставить Uобразную транспеченочную трубку, при необходимости — на длительное
время. Кроме того, Uобразная трубка дает возможность введения расширителей в случае развития стриктуры анастомоза.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана