Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 4.2. Методы исследования без
холедохотомии.
Данному пациенту выполнена холецистэк
томия по поводу желчнокаменной болез-
ни. На интраоперационной холангиограм
ме виден общий желчный проток нормального калибра без симптомов обструкции.
Однако в дистальном сегменте общего
желчного протока можно видеть ущемленный конкремент.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
83
Рис. 4.3. Методы исследования без холедохотомии.
У данного пациента имеется один большой конкремент
в желчном пузыре и расширение пузырного протока
На интраоперационной холангиограмме виден общий
желчный проток нормального диаметра с типичным
изображением конкремента в его дистальном конце. У
пациента нет симптомов обструкции общего желчного
протока.
84
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.4. Методы исследования без холедо
хотомии.
Данному пациенту ранее была выполнена холецис
тэктомия по поводу желчнокаменной болезни. На
интраоперационной холангиограмме можно видеть
общий желчный проток нормального калибра, не
содержащий конкрементов. Хорошо виден аберрантный печеночный проток, впадающий в пузырный
проток. Незнание этой аномалии может привести к
серьезным осложнениям.
Рис. 4.5. Методы исследования без холедо
хотомии.
Пациент, которому ранее была выполнена холецис
тэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Хирург не выполнил интраоперационную холангиогра
фию. При инструментальном исследовании конкременты в общем желчном протоке не выявлены. В
раннем послеоперационном периоде у пациента
развилась значительная гемобилия, и он был оперирован на четвертый день после первой операции.
Выявлено повреждение паренхимы печени, сообщающееся с внутрипеченочными желчными протоками, вызванное инструментальным исследованием,
проведенным во время первой операции. На интраоперационной холангиограмме показано сообщение между паренхимой печени и внутрипеченочными протоками.
Рис. 4.6. Методы исследования без холе
дохотомии.
Контрольная интраоперационная холангиогра
фия через Тобразную трубку. Хирург был убежден, что удалил все множественные конкременты общего желчного протока. На контрольной
интраоперационной холангиограмме, однако,
видно, что в левом печеночном и в общем желчном протоках имеется несколько оставленных
конкрементов. Выявлены также мелкий конкре-
мент, сращенный с левой стенкой общего желч-
ного протока, и конкремент, вколоченный в фа
теров сосочек. Пассаж рентгеноконтрастного ве-
щества в двенадцатиперстную кишку затруднен.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 85
Рис. 4.7. Методы исследования без холедохотомии.
Интраоперационная холангиограмма пациента с расширенным общим желчным протоком, двумя большими округлыми конкрементами в общем желчном протоке и конкрементом, ущемленным в фатеровом сосочке. Можно
отчетливо видеть дефект наполнения между экстра и интрамуральным сегментами общего желчного протока.
Округлое образование с кальцинированными стенками соответствует гидатидной кисте печени, которая не имеет
отношения к желчным протокам.
86 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.8. Методы исследования без холедохотомии.
Интраоперационная холангиограмма пациента, подвергнутого холецистэктомии по поводу множественных желчных конкрементов. Общий желчный проток, впадающий в дивертикул нисходящей части двенадцатиперстной кишки, умеренно расширен и не содержит конкрементов. В этот же дивертикул впадает и панкреатический проток.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 87
Рис. 4.9. Методы исследования без холедохотомии.
Пациент после холецистэктомии, произведенной по поводу желчнокаменной болезни. При контрольной холанги
ографии, выполненной через Тобразную трубку, выявлены конкременты, находящиеся в общем желчном прото-
ке, который открывается в дивертикул нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
88
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.10. Методы исследования без холедохотомии.
Пациент после холецистэктомии по поводу множественных
желчных конкрементов. Камни общего желчного протока удалены. На контрольной интраоперационной холангиограмме
выявлен перипапиллярный дивертикул двенадцатиперстной
кишки.
Рис. 4.11. Методы исследования без холедохотомии.
Пациентам, которым ранее производилась холецистэктомия,
при необходимости повторной операции контрольную холан
гиографию следует выполнять с помощью пункции общего
желчного протока. Найти общий желчный проток очень легко, когда он расширен. И наоборот, если общий желчный
проток нормального калибра или незначительно расширен и
покрыт толстой фиброзной тканью, развившейся в результате прежнего вмешательства, распознать его и произвести
интраоперационнуюхолангиографию бывает трудно. Для пункции общего желчного протока обычно используют иглу №
23, соединенную со шприцем объемом 10 мл. Игла не должна
иметь длинный срез. Иглу при пункции нужно направлять снизу вверх, как показано на рисунке, продвигая ее под острым
углом по отношению к гепатодуоденальной связке, чтобы не
пройти через заднюю стенку общего желчного протока и не
войти в портальную вену. Любая из этих ошибок может привести хирурга в состояние растерянности. Пункцию следует
выполнять в супрапанкреатическом сегменте общего желчного протока, там, где обычно выполняют холедохотомию.
При проникновении иглы в просвет общего желчного протока в шприце обычно появляется желчь. Через эту же иглу медленно вводят 10 мл рентгеноконтрастного вещества, разбавленного до 35%, и получают две рентгенограммы.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 89
Интраоперационная холангиография у
пациентов с опухолевой обструкцией общего
желчного протока
Наиболее часто причиной опухолевой обструкции
общего желчного протока являются карцинома головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, дистального конца общего желчного
протока или хронический панкреатит со сдавлени
ем ретропанкреатической части общего желчного
протока. Желчный пузырь и общий желчный проток над суженным сегментом обычно очень растя-
нуты, поэтому необходимо вводить большее количество рентгеноконтрастного вещества. На дно
желчного пузыря накладывают кисетный шов, в
центре которого желчный пузырь пунктируют троакаром, и густое желеобразное содержимое аспи
рируют. Затем через пункционное отверстие вво-
дят приблизительно 60—80 мл рентгеноконтрастного
вещества. Кисетный шов завязывают, оставляя при
этом длинные концы нитей для отведения дна жел-
чного пузыря кверху и вправо, так чтобы тень желчного пузыря не накладывалась на тень общего
желчного протока.
90 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.12. Интраоперационная холангиография у пациентов с опухолевой обструкцией общего
желчного протока.
Интраоперационная холангиограмма пациента с карциномой поджелудочной железы. Желчный пузырь и желчные протоки значительно расширены. Полная грубая обструкция общего желчного протока вблизи фатерова
сосочка производит впечатление ампутации желчного протока. Можно наблюдать горизонтальное направление
общего желчного протока. Пузырный проток открывается рядом с опухолью.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 91
Рис. 4.13. Интраоперационная холангиография у пациентов с опухолевой обструкцией общего
желчного протока.
Интраоперационная холангиограмма пациента, которому ранее была выполнена холецистэктомия по поводу
желчнокаменной болезни. Можно наблюдать расширение общего желчного протока и лентовидное сужение рет
ропанкреатической части общего желчного протока, обусловленное хроническим панкреатитом, чаще всего головки поджелудочной железы, которое затрудняет прохождение контраста через ретропанкреатическии отдел
общего желчного протока. Обструкция общего желчного протока вызвана гипертрофией поджелудочной железы,
псевдокистой головки поджелудочной железы или перипанкреатическим склерозом. Над стриктурой можно наблюдать значительно расширенный общий желчный проток и большой округлый камень, располагающийся у начальной части его сужения.
92
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.14. Интраоперационная холангиография у пациентов с опухолевой обструкцией общего
желчного протока.
Интраоперационная холангиография пациента с карциномой фатерова сосочка. Желчный пузырь и желчные
протоки значительно расширены. Имеется полная обструкция общего желчного протока на уровне фатерова
сосочка. Неровность контура в зоне обструкции обусловлена наличием опухоли, выступающей и растущей в просвет общего желчного протока. Пузырный проток впадает в общий желчный проток на значительном расстоянии
от опухоли.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана