Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 13
Рис. 1.14. Анатомия желчевыводящих путей.
Пузырный проток следует параллельно общему печеночному протоку, соединяется с ним у нижнего края
задней стенки верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Это называется параллельным со-
единением.
Рис. 1.15. Анатомия желчевыводящих путей.
Пузырный проток (1) идет параллельно общему печеночному протоку и соединяется с ним вблизи большого
дуоденального сосочка. Это еще один вариант параллельного соединения.
14
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 1.16. Анатомия желчевыводящих путей.
На интраоперационной холангиограмме показан длинный пузырный проток, идущий параллельно печеночному протоку и соединяющийся с желчным протоком в
области большого дуоденального сосочка.
Рис. 1.17. Анатомия желчевыводящих путей.
Пузырный проток (1) следует позади печеночного протока по спирали, входя в печеночный проток по его левому краю. Этот тип соединения назван «задним спиральным соединением».
ГЛАВА 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 15
Рис. 1.18. Анатомия желчевыводящих путей.
Пузырный проток идет впереди печеночного протока в
виде спирали и впадает в печеночный проток по его
левому краю. Такое вариант соединения протоков называют «передним спиральным соединением». При
таком типе соединения возможно развитие синдрома
печеночного протока, называемого синдромом Mirizzi.
Рис. 1.19. Анатомия желчевыводящих путей.
Пузырный проток впадает в правый печеночный про-
ток. Изредка пузырный проток может впадать в левый
печеночный проток.
16 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 1.20. Анатомия
желчевыводящих путей.
Здесь мы видим общую печеночную
артерию (1), которая, возникая из чревного ствола, затем делится на правую
(2) и левую (3) печеночные артерии.
Правая печеночная артерия проходит
позади общего печеночного протока
и входит в треугольник Calot, где она
дает начало пузырной артерии. Левая
печеночная артерия направлена
вверх, к левой доле печени. У пожилых
людей и пациентов, страдающих атеросклерозом, а также и у более молодых пациентов правая печеночная артерия может значительно изгибаться
вправо, соприкасаясь с шейкой и воронкой желчного пузыря, что создает
реальную опасность при холецистэк
томии.
Рис. 1.21. Анатомия желчевыводящих путей.
Правая и левая печеночные артерии начинаются раздельно. Левая печеночная артерия (1) возникает из чревного
ствола и после подъема вверх идет прямо к левой доле печени. Правая печеночная артерия (2) возникает из
верхней брыжеечной артерии, идет позади головки поджелудочной железы, входит в печеночнодвенадцатипер
стную связку, проходя впереди общего печеночного протока, и дает начало пузырной артерии (3).
ГЛАВА 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 17
Рис.1.22. Анатомия желчевыводящих путей.
Левая печеночная артерия (1) возникает из левой желудочной (венечной) артерии и идет вверх к левой доле
печени. Это единственная артерия, кровоснабжающая левую долю печени. Правая печеночная артерия (2) выхо-
дит из чревного ствола, идет позади общего печеночного протока и входит в треугольник Calot, где отдает пузыр-
ную артерию (3). В указанной ситуации артериальная кровь поступает к левой доле печени только из левой
печеночной артерии, и совершенно ясно, что это не добавочная артерия. Перевязка левой печеночной артерии
привела бы к фатальному некрозу левой доли печени. На вставке: левая печеночная артерия также берет начало
от левой стенки венечной (желудочной) артерии. Однако в этом случае она является добавочной артерией, потому
что общая печеночная артерия, возникая из чревного ствола, идет обычным путем и делится вблизи ворот печени
на правую и левую печеночные артерии, идущие к соответствующим долям печени. Перевязка печеночной арте-
рии, возникающей из желудочной артерии, не будет иметь фатальных последствий, указанных выше, поскольку
левая доля хорошо кровоснабжается артерией из чревного ствола. В этой ситуации левая печеночная артерия,
возникающая из венечной (левой желудочной) артерии, действительно является добавочной артерией. Очень
важно перед перевязкой различить эти две артерии.
18 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 1.23. Анатомия желчевыводящих путей.
Чаще всего пузырная артерия возникает из правой печеночной артерии в треугольнике Calot.
Рис.1.24. Анатомия желчевыводящих путей.
Пузырная артерия, возникающая из правой печеночной артерии вне треугольника Calot, чаще
проходит впереди общего печеночного протока,
чем позади него.
ГЛАВА 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 19
Рис. 1.25. Анатомия желчевыводящих путей.
Пузырная артерия (1) возникает из левой, а не из правой печеночной артерии и направляется к шейке желч-
ного пузыря, проходя впереди общего печеночного
протока.
Рис. 1.26. Анатомия желчевыводящих путей.
Пузырная артерия (1) имеет многочисленные варианты
возникновения и дальнейшего следования: из чревного ствола, из гастродуоденальной, верхнебрыжеечной
артерий и т. д. На приведенной иллюстрации она возникает из общей печеночной артерии и идет впереди
общего печеночного протока.
20 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Литература
1. Bernard, С. Memoire sur le pancreas et sur le role du
sue pancreatique dans les phenomenes digestifs,
particulierement dans la digestion des matieres grasses
neutres. Baillieres, Paris, 1856.
2. Bidloo. G. Quoted in Skandalakis, J.E., Gray, S.W.,
Skandalakis, L.J. Surgical anatomy of the pancreas. In
Howard, J.M., Jordan, G.L, Jr., Reber, H.A. (Ed.) Surgical
diseases of the pancreas. Lea & Febiger, Philadelphia, 1987.
3. Boyden, E.A. The pars intestinalis of the common bile
duct, as viewed by the older anatomists (Vesalius, Glisson,
Bianchi, Vater, Haller, Santorini, etc.). Anat. Rec. 66:27, 1936.
4. Boyden, E.A. The sphincter of Oddi in man and certain
representative mammals. Surgery 1:25, 1937.
5. Boyden, E.A, The anatomy of the choledochoduodenal
junction in man. Surg. Gynecol. Obstet. 104:641, 1957.
6. Brittain, R.S., Marchioro. T.L, Hermann, G. et al.
Accidental hepatic artery ligation. Am. J. Surg. 107:822, 1964.
7. Caroli, J., Porcher, P., Pequignot, G., Delattre, M.
Contribution of cineradiography to study the function of
human biliary tract. Am. J. Digest. Dis. 5:677, 1960.
8. Caroli, J., Plessier, J., Plessier, B. Endogenous
cholecystokinin and its inhibitor method of assessment in
humans; its role in normal and pathologic physiology. Am. J.
Digest. Dis. 6:646, 1961.
9. Chassin, J.L. Operative strategy in general surgery.
Vol. II, p. 59, SpringerVerlag. New York, 1984.
10. Chikiar, A., Eguia, O., Ghinelli, О Estructura
fibromuscular del coledoco. XIII Congreso Pan Amer.
Gastroenterologia, 1973.
11. Chikiar, A., Szurman, N., Cederbaum, E. El coledoco.
Enfoques Terapeuticos 2:15, 1981.
12. Del Valle, D., Donovan, R. ColedocoOdditis
esclerorretraetil. Concepto clinico у quirurgico. Arch.
Argent. Enfer. Ap. Digest. 1:1, 1926.
13. Ferris, D.O., Vibert, J.С The common bile duct:
Significance of its diameter. Ann. Surg. 149:249, 1959.
14. Foster, J.H., Wayson, E.E. Surgical significance of
aberrant bile duct. Am. J. Surg. 104:14, 1962.
15. Glisson, F. Anatomia hepatis. Ed. 2. London,
Hagae, 1681.
16. Hand, B.H. Anatomy and function of the extrahepatic
biliary system. Clin. Gastroenterol. 2:3, 1973.
17. Hendrickson, W.F. A study of the entire extrahepatic
biliary system including that of the duodenal portion of the
common bile duct and the sphincter. Bull. Johns Hopkins
Hospital 1:221, 1898.
18. Hermann, R.E. Manual of surgery of the gallbladder,
bile ducts, and exocrine pancreas, p. 3. SpringerVerlag,
New York, 1979.
19. Hollinshead, W.H. Anatomy for surgeons, Vol. 2, p.
345. Hoeber Harper, New York, 1956.
20. Jacobsson, В., Lanner, L.O., Radberg, О The dynamic
variability of the choledochopancreaticoduodenal junction.
Acta Radiol. 52: 269, 1959.
21. Kune, G.A. Surgical anatomy of common bile duct.
Arch. Surg. 89:995, 1964.
22. Kune, G.A., Salt, A. The practice of biliary surgery. Ed.
2, p. 1, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1980.
23. Lang, F.J. Die arterielle blutversogung der tiefen
galenwage. Chirurgie 18:67, 1946.
24. Livingston, E.M. A clinical study of the abdominal
cavity and peritoneum. Paul B. Hoeber, New York, 1932.
25. Longmire, W.P., Jr., Tompkins, R.K. Lesions of the
segmental and lobar hepatic ducts. Ann. Surg. 182:478, 1975.
26. Michels, N.A. The hepatic, cystic and retroduodenal
arteries and their relations to the biliary ducts with
samples of the entire celiacal blood supply. Ann. Surg.
133:563, 1951.
27. Mirizzi, P.L. Fisiopatologia del hepatocoledoco.
Colangiografea operatoria. El Ateneo, Buenos Aires, 1939.
28. Mirizzi, P.L. Physiologic sphincter of hepatic bile duct.
Arch. Surg. 41:1325,1940.
29. Mirizzi, P.L. Functional disturbances of the
choledochus and hepatic bile ducts. Surg. Gynecol, Obstet.
74:304, 1942.
30. Mirizzi, P.L. La colangiografia operatoria. Ejemplos
quo fundamentan sus ventajas у justifican su practice
sistematica. Bol. Acad. Argent. Cir. 26:917, 1942.
31. Mirizzi, P.L. La peristalsis del coledoco. Pren. Med.
Argent. 33:1009, 1946.
32. Mirizzi, P.L. Chirurgie du systeme du canal hepatique.
Masson et Cie., Paris, 1962.
33. Myers, R.V, Haupt, G.J., Birkhead, N.C. Deaver, J.M.
Cinefluorographic observations of common bile duct
physiology. Ann. Surg. 156:442, 1962.
34. Nebesar, R.A., Pollard, J.J., Potsaid, J.L Cine
cholangiography: Some physiologic observations. Radiology
86:475, 1966.
35. Norman, O. Study on the hepatic ducts in
cholangiography. Acta Radiol. (Suppi 84) 1951.
36. Oddi, R. Una disposizione a sphincter espeziale della
oberture del canale choledoco. Arch. Ital. Biol. 8:317, 1887.
37. Parke, W.P. Michels, N.A., Ghosh, G.M. Blood supply of
the common bile duct. Surg. Gynecol. Obstet. 117:47, 1963.
38. Plessier, J. The use of cholecystokinin in the
roentgenological examination. Clinical aspects. Handb. Exp.
Pharm. 34:311, 1973.
39. PiFigueras, J. Practice quirurgica. Ed. 2, Vol. II, p. 563.
40. Prinz, R.A., Howell, H.S., Pickleman, J.R. Surgical
significance of extrahepatic biliary tree anomalies. Am. J.
Surg. 131:755, 1976.
41. Saint, J.H. The epicholedochal venous plexus and its
importance as a means of identifying the common bile duct
during operations on the extrahepatic biliary tract. Brit. J.
Surg. 48:489, 1961.
42. Santorini, G.D. Observationes anatomicae. Venezia,
Recurti, 1724.
43. Santorini, J.D, Anatomici summi septemdecim tabulae
quas nunc primum edit atque eplicat parmae ex regis
typographia, 1775.
44. Sarles, J.C., Bidart, J.M., Devaux, M.A. et al. Action of
cholecystokinin and caerulein on the rabbit sphincter of
Oddi. Digestion 14:415, 1976.
45. Schein, C.J., Beneventano, TO Choledochal dynamics
in man. Surg. Gynecol. Obstet. 126:591, 1968.
46. Schwegler, R.A., Jr., Boyden, E.A. The development of
the common bile duct in the human fetus with special
reference to the origin of the ampulla of Vater and the
sphincter of Oddi. Surg. Gynecol. Obstet. 68:17, 1937,
47. Shapiro, A.L., Robillard, L. The arterial blood supply
of the common and hepatic bile ducts with reference to
the problems of common duct injury and repair. Surgery
28:1, 1948,
48. Skandalakis, J.E., Gray, S.W., Skandalakis, L.J.
Surgical anatomy of the pancreas. In Howard, J.M., Jordan,
G.L., Reber, H.A. (Eds.) Surgical diseases of the pancreas, p.
11, Lea & Febiger, Philadelphia, 1987.
49. Vater, A. Dissertatio anatomica. IV. Novum bills
diverticulum circa orificium ductus coledochia. Wittenberg,
Paulo Gotlop Berger, 1720.
50. Velasco Suarez, C. La mal llamada ampolla de Vater.
Estudio de revision historica. Pren. Med. Argent. 62:139,
1975.
51. Watts, J., Dunphy, J.E. The role of the common bile
duct in biliary dynamics. Surg. Gynecol. Obstet. 122:1207,
1966.
52. Williams, C, Williams, A.M. Abnormalities of the bile
ducts. Ann. Surg. 141:498, 1955.
Раздел А
Хирургия
желчевыводящих
путей
ГЛАВА
Холецистэктомия
Холецистэктомия показана при наличии камней в
желчном пузыре и в большинстве случаев бескаменного острого холецистита. Она может быть показана
и при хроническом бескаменном холецистите, но
недостаточно строгий отбор в указанной группе пациентов ведет к увеличению частоты возникновения
постхолецистэктомического синдрома.
Никто не сомневается, что холецистэктомия подразумевает удаление желчного пузыря. Однако хирург,
выполняющий холецистэктомию, должен всегда производить ревизию желчных путей. Холецистэктомия
рассматривается как неполная операция, если одновременно не произведена ревизия желчных протоков
и коррекция имеющихся патологических изменений.
Несколько вопросов в отношении холецистэкто
мии до сих пор являются предметом обсуждения среди
хирургов. Вот некоторые из них:
1. Показана ли холецистэктомия при бессимптомном камненосительстве (холелитиазе)?
2. Выполнять ли интраоперационную холангиогра
фию систематически, выборочно или вообще отказаться от нее?
3. Производить ли холецистэктомию от пузырного
протока к дну или от дна к пузырному протоку?
4. Нужно ли перитонизировать ложе желчного пузыря?
5. Всегда ли необходимо дренирование после холе
цистэктомии?
БЕССИМПТОМНОЕ
КАМНЕНОСИТЕЛЬСТВО
Преобладающее большинство хирургов (7, 9, 10, 12,
14, 21, 29, 30, 32, 34, 35, 40, 42, 44, 46, 48, 51) реко-
мендуют оперировать пациентов с бессимптомным
камненосительством. Многие исследования (5, 10, 12,
21, 23, 44) показали, что бессимптомное камненоси
тельство в любой момент может дать клинические
проявления и привести к серьезным осложнениям и
даже к смерти (46, 53, 54, 56). У пожилых пациентов
и диабетиков часто развивается острый перфоратив
ный и/или гангренозный холецистит и острый хо
лангит изза повышенной частоты холедохолитиаза
(53, 54, 56). У некоторых пациентов клинические проявления заболевания могут отсутствовать даже при
развитии таких осложнений, как билиобилиарные или
билиоинтестинальные свищи, хронический холецис-
тит с уверичением кармана Гартмана, хронический
холецистит, симулирующий опухоли, и других, ослож-
няющих холецистэктомию и усугубляющих тяжесть
заболевания (21). Патологический процесс может про-
грессировать бессимптомно, являясь причиной вы-
шеописанных осложнений (25, 32, 46, 53, 55, 56).
21
22
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Было показано, что рак желчного пузыря обычно
развивается при наличии камней. В 1—2% желчных пузырей, удаленных по поводу желчнокаменной болезни, обнаруживают карциному желчного пузыря (6, 13,
14, 30, 32, 43, 45, 55). Чем дольше присутствуют камни,
и чем старше пациент, тем выше вероятность малиг
низации (13, 14). При плановых холецистомиях послеоперационная летальность составляет от 0.1 до 0.5%.
Смертность при холецистэктомии по поводу острого
холецистита намного выше (32, 35).
Автор полагает, что холецистэктомия, с учетом достигнутого снижения смертности при проведении операции, — лучшая профилактика осложнений и рака
желчного пузыря. Много лет тому назад, когда ос-
ложнения были частыми, а послеоперационная ле-
тальность — высокой, было неразумно рекомендовать плановую холецистэктомию при бессимптомном
камненосительстве, но в настоящее время ситуация
изменилась.
Не рекомендуется выполнять холецистэктомию
при бессимптомном камненосительстве пациентам
старше 70 лет или имеющим серьезную патологию со
стороны сердечнососудистой, дыхательной систем
или патологию почек.
Некоторые авторы не считают, что необходимо
оперировать пациентов с бессимптомным камнено
сительством, полагая, что вероятность осложнений
и развития рака в этих случаях преувеличена (4, 24).
Другие авторы считают, что операция показана в следующих случаях:
1. При наличии мелких конкрементов, которые могут стать причиной острого панкреатита.
2. При наличии крупного конкремента диаметром
более 2 см, который повышает вероятность развития острого холецистита, желчного свища или
обтурационной кишечной непроходимости.
3. Пациентам, страдающие сахарным диабетом, потому что острые осложнения у них случаются чаще
и протекают тяжелее.
4. При кальцификации стенок желчного пузыря (фарфоровый желчный пузырь), так как эта патология
часто сочетается с раком.
5. Пациентам, проживающим в отдаленных районах,
где нет возможности оказания им экстренной хи-
рургической помощи.
6. Пациентам, которые много путешествуют.
рационной холангиографии повышает вероятность
ошибок в диагностике и лечении.
Желательно ограничить время проведения холангиографии 5—6 минутами. Хирург должен хорошо интерпретировать интраоперационныс холангиограммы,
не нуждаясь в присутствии рентгенолога в операционной. Тренировка упрощает выполнение. Если имеется электроннооптический усилитель с передачей
рентгеноскопического изображения на экран монитора, хирург может наблюдать заполнение, функционирование протока и пассаж контраста в
двенадцатиперстную кишку. Важно, тем не менее,
получить снимки для контроля в динамике и изучения деталей, нечетко видимых при рентгеноскопии.
ВЫПОЛНЯТЬ ЛИ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ ОТ
ПУЗЫРНОГО ПРОТОКА К ДНУ ИЛИ
НАОБОРОТ?
Опытный хирург может одинаково успешно использовать и ту и другую методику. Крайне важно, однако, четко распознать каждое анатомическое образование до его перевязки и пересечения.
Хотя многие хирурги (4, 7, 21, 26, 29, 34, 52) утверждают, что холецистэктомию нужно выполнять от
пузырного протока к дну, другие рекомендуют изменить технику — от дна к пузырному протоку, если
необходимо выделить пузырную, правую печеночную,
общую печеночную артерии и общий проток. Это доказывает, что последний метод безопаснее (4, 22, 26,
39). Автор предпочитает использовать его для обучения (20, 40). Правильно отпрепарировав желчный пузырь в его ложе, с помощью этой техники можно
практически бескровно выполнить холецистэктомию,
даже отложив перевязку пузырной артерии до полного выделения желчного пузыря из его ложа. Если воспалительная реакция настолько интенсивна, что невозможно отделить пузырь от печени, используется
техника Pribram в модификации Mirizzi, которая будет описана далее. Не следует пытаться производить
холецистэктомию через паренхиму печени, так как
это может привести к кровотечению.
СЛЕДУЕТ ЛИ ВЫПОЛНЯТЬ
ИНТРАОПЕРАЦИОНУЮ
ХОЛАНГИОГРАФИЮ?
Интраоперационная холангиография, предложенная
Mirizzi в 1931 г. — наиболее эффективный и объек-
тивный метод исследования желчевыводящих путей
(8, 9, 17, 18, 22, 25, 38, 39, 41, 47). Ее нужно использовать во всех случаях. Холангиография дает хирургу
возможность получить полное представление о стро-
ении желчных протоков до вмешательства. Он может видеть их калибр, анатомические варианты, патологические изменения, наличие камней, их коли-
чество, размеры и локализацию. Холангиография дает
достаточную гарантию того, что все камни будут ус-
пешно удалены. Она позволяет оценить состояние
сфинктера Одди. Выборочное проведение интраопе
НУЖНО ЛИ ПЕРИТОНИЗИРОВАТЬ
ЛОЖЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ?
В настоящее время многие хирурги не рекомендуют
перитонизировать ложе желчного пузыря, утверждая,
что псритонизация может служить ловушкой для кро-
ви, вытекающей из ложа. Автор предпочитает выполнять перитонизацию по следующим причинам:
1. Перитонизация позволяет избежать образования
спаек с тонкой кишкой и даже развития кишеч-
ной непроходимости.
2. Перитонизация способствует достижению гемостаза в ложе желчного пузыря.
3. Лучше блокируются случайно пересеченные аберрантные желчные потоки.
4. Выполнив более 2000 холецистэктомии, автор не
наблюдал никаких осложнений, обусловленных
перитонизацией.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана