Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 93
Пальпаторное исследование общего желчного
протока
Поверхностную пальпацию общего желчного протока обычно производят, когда брюшная полость
вскрыта во время операции по поводу желчнокаменной болезни. Для проведения адекватной пальпации
общего желчного протока и соседних органов (под-
желудочной железы и двенадцатиперстной кишки) не-
обходимо произвести мобилизацию по Vautrin—Kocher.
Мобилизацию по Vautrin—Kocher выполняют в случаях, когда на операционной холангиограмме выявлены любые патологические изменения. И напротив,
если на холангиограмме общий желчный проток нормального калибра, без теней конкрементов и рент
геноконтрастное вещество свободно поступает в
двенадцатиперстную кишку, мобилизацию по Vautrin—
Kocher выполнять не нужно.
94
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.15. Мобилизация по VautrinKocher.
Мобилизацию по VautrinKocher начинают с отведения поперечной ободочной кишки и ее брыжейки вниз до
полного обнажения нисходящей части двенадцатиперстной кишки и латерального сегмента нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 95
Рис. 4.16. Мобилизация по VautrinKocher.
Поперечную ободочную кишку и ее брыжейку удерживают внизу марлевой салфеткой с наложенным поверх нее
ретрактором Deaver.
96 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.17. Мобилизация по VautrinKocher.
Рассекают брюшину вдоль наружного края нисходящей
части двенадцатиперстной кишки. Для этого первый
ассистент захватывает нисходящую часть двенадца-
типерстной кишки двумя руками и осторожно тянет вле-
во, в это время хирург ножницами делает поперечный
надрез брюшины около латерального края нисходящей
части двенадцатиперстной кишки, как показано на ри-
сунке.
Рис. 4.18. Мобилизация по VautrinKocher.
Рассечена брюшина наружного края нисходящей части двенадцатиперстной кишки и латерального сегмента ее нижней горизонтальной части, а также передний листок брюшины печеночнодвенадцатиперстной
связки.
Рис. 4.19. Мобилизация по VautrinKocher.
Двенадцатиперстная кишка и головка поджелудоч-
ной железы мобилизованы и отведены влево; при
этом первый ассистент руками или двумя зажимами Babcock или Foerster удерживает их на месте и
осторожно натягивает, стараясь не разорвать стенку двенадцатиперстной кишки.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 97
Рис. 4.20. Пальпация общего желчного протока.
Левым указательным и средним пальцами,
расположенными позади, и большим пальцем, находящимся впереди двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, пальпируют общий желчный проток, как показано на рисунке. Этой же рукой можно пальпировать двенадцатиперстную кишку, головку поджелудочной железы и даже фате
ров сосочек.
98
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.21. Холедохотомия и инструментальная ревизия общего желчного протока.
Для проведения инструментальной ревизии общего желчного протока выполняют холедохотомию. Холедохотомию производят в супрадуоденальном сегменте общего желчного протока. Большинство хирургов выполняют
продольную холедохотомию, как показано на правом рисунке. Автор, подобно Mirizzi, предпочитает производить
поперечную холедохотомию ниже места впадения пузырного протока, как показано на рисунке слева.
Рис. 4.22. Холедохотомия и инструментальная ревизия общего желчного протока.
Для выполнения поперечной холедохотомии на общий желчный проток накладывают два шва тонкой нитью на
атравматической игле; швы располагают на расстоянии 3 мм друг над другом. Хирург осторожно натягивает концы
нитей, чтобы поднять переднюю стенку общего желчного протока. Часть передней стенки общего желчного протока
рассекают между предварительно наложенными швами. Величина поперечного разреза общего желчного протока
будет зависеть от диаметра протока и размера конкрементов, которые необходимо удалить. В преобладающем
большинстве случаев всю переднюю стенку общего желчного протока рассекать не нужно. Вскрыв переднюю стенку
общего желчного протока, края и углы этого разреза захватывают швамидержалками, что значительно увеличивает
раскрытие общего желчного протока.
Рис. 4.23. Удаление конкрементов общего желчно-
го протока с помощью холедохотомии.
Поперечная холедохотомия позволяет удалить все конкре-
менты общего желчного протока, независимо от их разме-
ра. На рисунке показано удаление крупного конкремента
общего желчного протока путем поперечной холедохото-
мии. Конкремент захвачен зажимом Desjardins. Чтобы облегчить удаление конкрементов из общего печеночного
протока, полезно протолкнуть их в направлении холедохо
томического отверстия, захватывая общий желчный проток
между указательным и большим пальцами левой руки. Когда конкременты появятся в холедохотоме, их захватывают
зажимом Desjardins.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 99
Рис. 4.24. Удаление конкрементов общего желчного протока с помощью холедохотомии.
На рисунке показано удаление конкремента из фатерова
сосочка с помощью ложечки из мягкого металла. Если конкремент не ущемлен в фатеровом сосочке, обычно его можно
удалить через супрадуоденальное холедохотомическое
отверстие. Ложечку удерживают одной рукой, а пальцы
другой руки держат так, чтобы можно было удалить конкре-
мент, поймав его в углубление ложечки. Такая же техника
используется для удаления других конкрементов дисталь
ного отдела общего желчного протока. Если конкременты
локализуются в проксимальном отделе общего желчного
протока, их проталкивают большим и указательным пальцами левой руки до их появления в холедохотомическом
отверстии, где их захватывают зажимом Desjardins.
100
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.25. Удаление конкрементов общего желчного протока с помощью холедохотомии.
Некоторые внутрипеченочные конкременты можно удалить
с помощью ложечек из мягкого металла, как показано на
рисунке.
Рис. 4.26. Удаление конкрементов общего жел-
чного протока с помощью холедохотомии.
Некоторые конкременты можно удалить катетерами
Dormia, как показано на рисунке.
Рис. 4.27. Удаление конкрементов общего жел-
чного протока с помощью холедохотомии.
В других случаях для удаления внутрипеченочных конкрементов необходимо прибегнуть к модифицированным катетерам Фогарти, предназначенным для удале-
ния конкрементов из желчных протоков, как показано
на рисунке.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
101
Рис. 4.28. Исследование большого дуоденального сосочка.
Исследование большого дуоденального сосочка во всех возможных случаях следует производить заостренными в
форме оливы, полужесткими пластмассовыми или шелковыми зондами. Металлическими зондами допустимо пользоваться только в исключительных ситуациях. Если при интраоперационной холангиографии установлено, что общий желчный проток нормального калибра, без теней конкрементов, а рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, инструментальное исследование большого дуоденального сосочка выполнять не нужно. Инструментальное
исследование общего желчного протока хирурги выполняют дос-
таточно часто, сопровождая или не сопровождая его интраопера-
ционной холангиографией. При этом достаточно, чтобы через фа
теров сосочек прошел зонд диаметром 3 мм. Не нужно для доказа-
тельства нормального просвета сосочка проводить зонд большего
калибра. На самом деле, если имеется некоторое затруднение при
проведении зонда диаметром 3 мм, это не свидетельствует о наличии стриктуры сфинктера Oddi: эта проблема может возникать и
при неизмененном фатеровом сосочке. Пользуясь металлическими расширителями Bakes, в данном случае их следует применять
не как расширители, а только как зонды (это и было исходной целью разработки чешского хирурга). Достаточно, чтобы прошел зонд
Bakes № 3. Расширять сосочек совершенно не нужно, поскольку
это бесполезно, травматично и может стать причиной образования
ложного хода и серьезных осложнений. Все приемы при инстру-
ментальной ревизии фатерова сосочка необходимо выполнять с
предельной осторожностью. Убедиться в том, что зонд прошел через сосочек, достаточно просто. В этом случае конец зонда легко
пальпируется в просвете двенадцатиперстной кишки на 34 см
ниже сосочка и обычно выпячивает противоположную стенку
двенадцатиперстной кишки, производя впечатление, что собирается перфорировать ее. Если используется металлический зонд, то
он дает типичный металлический отблеск, описанный немецким
хирургом Walzel, который можно видеть на рисунке.
102
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.29. Исследование большого дуоденального сосочка.
Металлические зонды могут травмировать большой дуоденальный сосочек, приводя к его разрывам и образованию ложных ходов. Ложный ход, произведенный в просвет двенадцатиперстной кишки, можно пропустить, но
ложный ход в паренхиму поджелудочной железы намного более опасен, особенно если хирург не распознал его
во время оперативного вмешательства. На рисунке показано, как конец зонда, расположенный над входом в
двенадцатиперстную кишку выше сосочка, производит ложный ход.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана