Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 2. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 23
НУЖНО ЛИ ДРЕНИРОВАТЬ
БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ ПОСЛЕ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ?
Преобладающее большинство хирургов дренируют
брюшную полость после холецистэктомии, используя
тот или иной дренаж Penrose или аспирационную дренажную трубку. Другие полагают, что дренирование
не нужно, а даже вредно и может привести к инфицированию. Автор склонен оставлять аспирационную
дренажную трубку на 48 ч не для дренирования кро-
ви, а для обнаружения желчи в случае неосторожного
повреждения желчного протока. Это позволяет раньше распознать повреждение протока и принять соответствующие меры. Если не будет дренирования, желчь
останется в брюшной полости, и диагноз будет поставлен несвоевременно. Некоторые хирурги помещают дренажную трубку в кармане Morison или в винс
ловом (Winslow) отверстии. Важно также дренировать
подпеченочное пространство (Mirizzi предложил термин «подпеченочное дренирование»).
РАЗРЕЗЫ
Альтернативных разрезов много: субкостальный и его
разновидности, правый парамедианный, Мауо—
Robson, Mallet—Guy, в виде хоккейной клюшки, срединный ксифоумбиликальный и т. д.
Мы применяем только два разреза: субкостальный
и разрез Mirizzi. Разрез Mirizzi будет описан ниже: он
имеет преимущества субкостального и вертикального разрезов и дает отличный доступ.
Разрез Mirizzi
Этот разрез дает превосходный доступ для оперативных вмешательств на желчевыводящих путях и же-
лудке, при грыжах пищеводного отверстия диафраг-
мы, при стволовой и селективной ваготомии и т. д.
Дренирование и промывание с помощью Тобразной
трубки может быть выполнено через этот разрез.
Mirizzi не наблюдал эвисцерации, произведя 4000 хо-
лецистэктомии. Автор имеет аналогичный опыт, вы-
полнив более 2000 операций.
24
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 2.1. Субкостальный разрез.
Это наиболее часто используемый при холецистэктомии разрез. Он расположен параллельно реберной дуге, на
34 см ниже. Разрез можно расширить вверх и влево, а также продолжить за среднюю линию. Его также можно
расширить за латеральный край правой прямой мышцы живота. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Затем
вскрывают передний фасциальный листок правой прямой и наружной косой мышц живота. Рассекают брюшину е
задней фасцией прямой мышцы живота, поперечной мышцей и ее апоневрозом.
Закрывают операционную рану послойно в обратном порядке. Сначала ушивают заднюю фасцию прямой
мышцы живота и поперечную мышцу живота с апоневрозом вместе с брюшиной. Затем ушивают апоневроз
внутренней косой мышцы живота вместе с передним листком апоневроза прямой мышцы живота, передний
листок апоневроза косой мышцы живота, подкожную клетчатку и кожу. Используют медленно рассасывающиеся
синтетические узловые швы.
ГЛАВА 2. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
25
Рис. 2.2. Разрез Mirizzi.
Разрез Mirizzi состоит из двух частей: вертикального разреза, который разделяет поверхностные слои, и субкостального разреза, разделяющего глубокие слои. Вертикальный разрез — трансректальный, он начинается у ре-
берного края, продолжаясь вниз на 34 см от срединной линии. Разрез должен проходить вдоль линии, разделяющей медиальную и среднюю трети правой прямой мышцы.
26
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 2.3. Разрез Mirizzi.
После вскрытия кожи, подкожной клетчатки, переднего листка влагалища прямой мышцы живота и расслоения ее
волокон открывается глубокий слой, образованный поперечной мышцей живота с ее апоневрозом, поперечной
фасцией и брюшиной, как показано на рисунке.
ГЛАВА 2. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
27
Рис. 2.4. Разрез Mirizzi.
Края прямой мышцы разводят в стороны при помощи ретракторов. Большую силу прикладывают к латеральной
стороне разреза, при выполнении этого этапа обнажаются реберный край и межреберные нервы, которые входят
в прямую мышцу из глубокого слоя. Однако иногда возникает необходимость пересекать межреберные нервы и
сосуды и смещаться в направлении реберного края на 12 см. Поперечный апоневроз захватывают зажимом Allis,
затем отводят его вниз и влево. Если мышца сильно развита, то зажимом Allis захватывают ее, а не апоневроз.
Первый ассистент продолжает осуществлять тягу, что дает возможность выполнить субкостальный разрез на 34
см от края реберной дуги, как показано линией на рисунке. Это позволяет рассечь поперечную мышцу с ее
апоневрозом, поперечную фасцию и брюшину.
28
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 2.5. Разрез Mirizzi.
Рисунок отражает более глубокую часть разреза Mirizzi. Зажимами Allis удерживают края без натяжения. Верхнюю
часть разреза рассекают ножницами. Можно расширить разрез за белую линию и даже рассечь мечевидный
отросток, если это необходимо.
ГЛАВА 2. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 29
Рис. 2.6. Разрез Mirizzi.
Нижнюю часть глубокого слоя рассекают скальпелем. Хирург двумя пальцами левой руки отводит назад содержи-
мое брюшной полости. Это позволяет сделать разрез скальпелем. Межреберные нервы хорошо видны, и хирург
может решить, пересекать девятый межреберный нерв или нет. При субкостальном разрезе девятый межреберный нерв пересекают всегда.
Для того чтобы рассечь прямую мышцы живота иногда бывает необходимо расширить глубокую часть разреза.
30
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 2.7. Разрез Mirizzi.
Вскрыв брюшную полость, для расширения операционного поля вводят ретрактор Mirizzi с кремальерой.
Большим лезвием отводят латеральную часть разреза, меньшим — его медиальную часть.
ГЛАВА 2. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 31
Рис. 2.8. Разрез Mirizzi.
Разрез ушит медленно рассасывающимися синтетическими узловыми швами, начиная с более глубокого
края в его нижнем углу. Этот слой очень прочный, т. к. состоит из апоневроза поперечной мышцы живота, а
также из поперечной фасции и брюшины. Необходимо следить за тем, чтобы не включить в шов соседние
межреберные нервы.
32
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 2.9. Разрез Mirizzi.
Перед окончательным закрытием операционной раны в подпеченочное пространство помещают дренажную трубку. Обычно мы располагаем ее в верхнем углу раны для дренирования подпеченочного пространства. Тобразную
трубку можно расположить таким же образом, и она должна выходить, насколько возможно, прямо, на случай
возникновения необходимости в дальнейших хирургических манипуляциях (36, 37), Закрывать переднюю фасцию
прямой мышцы живота следует узловыми швами. Обратите внимание, что сшиваемые слои не накладываются друг
на друга. Дренажную и Тобразную трубки фиксируют к коже швами.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана