Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 2. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 43
Рис. 2.20. Холецистэктомия от пузырного протока к дну.
Брюшину рассекают ножницами и затем отделяют ножницами или марлевым диссектором, чтобы определить
место присоединения пузырного протока к печеночному протоку, где они формируют пузырнопеченочный угол
треугольника Calot, в котором можно найти пузырную артерию.
Чтобы быть уверенным, что найдена именно пузырная артерия, необходимо проследить ее путь на всем
протяжении: от ее начала в правой печеночной артерии до проникновения артерии в желчный пузырь. Пузырная
артерия имеет множество анатомических вариантов, поэтому до ее перевязки необходимо четко идентифицировать
другие структуры печеночной ножки. Эту артерию можно принять за правую печеночную или даже за общую
печеночную артерию. Пузырную артерию необходимо перевязывать вблизи желчного пузыря, как показано на
рисунке. Она может разорваться, если в непосредственной близости к ней имеется выраженная воспалительная
реакция, что приводит к интенсивному кровотечению, которое бывает настоящим испытанием для хирурга. В этой
ситуации, четко не видя кровоточащего сосуда, который обычно сокращается в направлении печеночной артерии,
не нужно торопиться накладывать гемостатический зажим. Слепое наложение зажима может быть причиной
повреждения правой печеночной или общей печеночной артерии, а также общего печеночного протока с
фатальными последствиями. Очень важно, чтобы хирург сохранил спокойствие и передал это спокойствие
операционной бригаде своими действиями, а не словами. Необходимо быстро аспирировать кровь и выполнить
прием Pringle, который состоит в сжатии печеночной артерии между пальцами в печеночной ножке с целью остановки
кровотечения. Кровь нужно снова аспирировать до получения чистого операционного поля. Давление на артерию
частично и попеременно ослабляют, чтобы ясно видеть кровоточащую пузырную артерию: таким образом ее
можно захватить зажимом и очень осторожно перевязать. В некоторых случаях прием Pringle, выполняемый левой
рукой хирурга, неприемлем, потому что занимает одну из рук хирурга в решающий момент, особенно, если
ассистенты неопытны. В этих случаях можно достичь временного гемостаза с помощью атравматического
сосудистого зажима, например, типа «бульдог» (см. поясняющие рисунки 2.21 и 2.22).
44 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 2.21. Прием Pringle.
Этот прием состоит в сжатии печеночнодвенадцати
перстной связки между указательным пальцем левой
руки сзади и большим пальцем спереди, чтобы пережать печеночную артерию и достичь временного гемостаза. Это позволяет лучше визуализировать кровоточащий сосуд и перейти к его перевязке без повреждения других структур.
Рис. 2.22. Сжатие печеночной артерии
зажимом типа «бульдог».
Указанная модификация освобождает руку хирурга:
использование сосудистого зажима дает хирургу и его
команде большую мобильность. Целесообразно не пережимать печеночную артерию дольше 20 минут.
Рис. 2.23. Холецистэктомия от пузырного
протока ко дну.
Пузырная артерия перевязана и отделена около желчного пузыря. На шейку желчного пузыря наложен за-
жим, чтобы избежать истечения желчи. На пузырный
проток дистально наложены два наводящих шва. На рисунке штриховой линией показано место отделения пу-
зырного протока.
ГЛАВА 2. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 45
Рис. 2.24. Холецистэктомия от пузырного
протока ко дну.
После пересечения пузырного протока необходимо
оттянуть шейку желчного пузыря вверх с помощью зажима. Это позволяет удалить желчный пузырь без риска повреждения паренхимы печени, что может привести к кровотечению, которое трудно остановить.
46
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 2.25. Холецистэктомия от пузырного
протока ко дну.
Препарирование продолжают острым и тупым путем в
пространстве, разделяющем желчный пузырь и его
ложе. Случайно возникающие небольшие кровотече-
ния останавливают электрокоагуляцией. Аберрантные
желчные протоки лигируют, чтобы предупредить истечение желчи в послеоперационном периоде. Перито
низацию можно выполнять во время или после удаления желчного пузыря.
Рис. 2.26. Холецистэктомия от пузырного
протока ко дну.
Холангиографическая трубка введена в пузырный про-
ток и перевязана. При нормальных результатах исследования пузырный проток перевязывают вблизи общего печеночного протока, а остальную его часть удаляют. Затем можно завершить перитонизацию.
ГЛАВА 2. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 47
Рис. 2.27. Холецистэктомия от пузырного протока ко дну.
Ложе желчного пузыря перитонизируют узловыми швами. Автор предпочитает перитонизировать ложе желчного
пузыря по следующим причинам:
1. Закрывая обнаженную поверхность печени, тем самым предупреждают образование спаек с тонкой кишкой
и возможное развитие в последующем послеоперационной кишечной непроходимости.
2. Перитонизация ложа желчного пузыря позволяет обеспечить более надежный гемостаз.
3. Перитонизация позволяет избежать истечения желчи из аберрантных протоков ложа желчного пузыря.
4. Автор никогда не имел осложнений, вызванных перитонизацией ложа желчного пузыря.
48
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПО PRIBRAM
Метод Pribram был описан в 1928 г. и позже модифицирован самим автором, а также Mirizzi и Olmedo
(40, 43) в Аргентине. Он показан при выраженном
воспалительном процессе, остром или хроническом,
когда изменены анатомические соотношения и об
литерировано описанное выше пространство, отделяющее печень от желчного пузыря.
Холецистэктомия в модификации Pribram превращает трудную операцию в простую и при технически
грамотном исполнении дает хорошие результаты.
Torek (50) предложил свою модифицикацию метода
Pribram, которую мы описывать не будем, поскольку
не считаем удачной.
Рис. 2.28. Холецистэктомия по Pribram.
Операционное поле готовят, как описано ранее; до-
полнительно вокруг желчного пузыря помещают салфетку для защиты брюшной полости от вытекающей
желчи и конкрементов. Дно захватывают зажимом
Duval, а затем рассекают скальпелем или электроножом имея наготове отсасыватель (см. рисунок).
ГЛАВА 2. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 49
Рис. 2.29. Холецистэктомия по Pribram.
Вскрыв дно желчного пузыря, аспирируют его содер-
жимое и удаляют все конкременты зажимом Desjardins.
Если это необходимо, желчный пузырь может быть вы-
жат от шейки к дну для удаления дистально вколочен-
ных конкрементов.
50 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 2.30. Холецистэктомия по Pribram.
После опорожнения желчный пузырь рассекают ножницами или электроскальпелем вдоль линии, проходящей в 2 см от печени. Когда желчный пузырь отпрепарирован, оставшуюся его стенку захватывают
изогнутым зажимом. При этом необходимо захватывать значительную часть стенки желчного пузыря, чтобы достичь адекватного гемостаза многочисленных
сосудов, которые могут дать профузное кровотечение. Гемостаза достигают с помощью электрокауте
ризации. Пунктиром обозначена линия рассечения
желчного пузыря.
Рис. 2.31. Холецистэктомия по Pribram.
Дно и тело желчного пузыря рассечены на две половины. Одна остается сращенной с ложем желчного пузыря, ее слизистую подвергают электрокаутеризации,
другую половину резецируют. Желчный пузырь рассекают вниз до воронки, но не ниже. Слизистую отпрепа
ровывают до границы между телом и воронкой, как показано на рисунке. Эта этап операции называют отделением слизистой тела и воронки желчного пузыря. Эту
точку найти легко, потому что воронка желчного пузыря полностью покрыта брюшиной и не располагается
напротив ложа желчного пузыря, как тело. Рассекая
слизистую на уровне воронки, отделяют этот сегмент
желчного пузыря вместе с шейкой и пузырным протоком отчасти, сращенной с ложем желчного пузыря, сли-
зистая которого будет подвергнута электрофульгура
ции. Стенку воронки удерживают швомдержалкой.
Рис. 2.32. Холецистэктомия по Pribram.
Воронку удерживают двумя швамидержалками, и сегмент, подлежащий удалению, отсекают вдоль пунктирной линии.
ГЛАВА 2. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 51
Рис. 2.33. Холецистэктомия по Pribram.
Воронку, шейку и пузырный проток отделяют от остатков желчного пузыря и обрабатывают как при классической холецистэктомии. Это подразумевает, что необходимо найти пузырную артерию в треугольнике
Calot вместе с правой печеночной артерией. Пузырная артерия перевязана около входа в шейку желчного
пузыря. Слизистую оболочку, оставшуюся в ложе желчного пузыря, полностью разрушают с помощью элект
рокаутера, а сосуды на гемостатических зажимах подвергают электрокоагуляции (см. рисунок). Разрушенную слизистую оболочку удаляют кюреткой. Если не
разрушена вся слизистая оболочка, ложе снова подвергают электрокоагуляции и обрабатывают кюреткой,
как показано на вставке.
52 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 2.34. Холецистэктомия по Pribram.
На рисунке показано ложе желчного пузыря без остатков слизистой, полностью подвергнутое электрофуль
гурации и кюретажу. Пузырная артерия найдена и перевязана, произведена интраоперационная холанги
ография, подтвердившая, что общий желчный проток
не изменен, и пассаж рентгеноконтрастного вещества
в двенадцатиперстную кишку не нарушен. Пузырный
проток перевязан вблизи общего желчного протока.
Рис. 2.35. Холецистэктомия по Pribram.
На рисунке изображена перитонизация ложа желчного
пузыря узловыми швами, как при классической холеци
стэктомии. Дренажную трубку, оставленную вблизи вин
слова отверстия, необходимо удалить через 48 ч после
операции.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана