Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
Рис. 6.24. Гепатикоеюнальный анастомоз с расширением разреза в левый печеночный проток.
У пациентов с диаметром общего печеночного протока
менее 15 мм желательно резецировать сегмент этого протока, чтобы была возможность расширить разрез в направлении левого печеночного протока и, таким образом, увеличить диаметр анастомоза. Расширить разрез в направлении левого печеночного протока легче, если низвести
хилиарную пластинку по HeppCouinaut, как это будет описано ниже. На рисунке показано, что общий печеночный
проток пересечен в месте его соединения с долевыми печеночными протоками, что позволяет расширить разрез в
направлении левого печеночного протока. Пунктирной ли-
нией указано, куда следует продолжить разрез. Восходя-
щую ветвь петли тощей кишки, мобилизованной по Roux
enY, конец которой закрыт двумя рядами швов, располага-
ют вблизи печеночного протока, чтобы продолжить наложение анастомоза.
153
Рис. 6.25. Гепатикоеюнальный анастомоз с расши-
рением разреза в левый печеночный проток.
Накладывают шов на заднюю губу анастомоза: общий пе-
ченочный и левый печеночный протоки подшивают к то-
щей кишке узловыми рассасывающимися швами синтети-
ческими нитями 30. Если анастомоз выполнен удовлетво-
рительно, нет необходимости оставлять здесь транспече-
ночную трубку.
154
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.26. Гепатикоеюностомия по HeppCouinaud.
Печень отводят вверх широким зеркалом Doyen. Находят задний край квадратной доли (4 сегмент печени). Пече
ночножелудочную связку пересекают скальпелем в месте ее соединения с нижней поверхностью печени, как
показано на рисунке пунктирной линией.
ГЛАВА 6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
155
Рис. 6.27. Гепатикоеюностомия по HeppCouinaud.
После рассечения печеночножелудочной связки можно увидеть основание квадратной доли печени. В этом месте, по данным Couinaud, глиссонова капсула сращена с печеночножелудочной связкой, образуя так называемую
хилиарную пластинку. Затем на этом уровне скальпелем рассекают глиссонову капсулу в том же направлении, что
и печеночножелудочную связку. С помощью марлевого тампона глиссонову капсулу выделяют ретроградным
методом, как показано на рисунке.
Продолжая таким образом, можно подойти к левому печеночному протоку без кровотечения, потому что этот
проток не связан с паренхимой печени.
156
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.28. Гепатикоеюностомия по Нерр
Couinaud.
После выделения хилиарной пластинки вместе с левым печеночным протоком препарирование завершают в направлении слияния протоков. Часто при повторных операциях общий печеночный проток находят сте
нозированным. Необходимо очень осторожно выделять
этот сегмент ворот печени, пользуясь поочередно
скальпелем, марлевыми тампонами и ножницами, как
было описано выше. На рисунке показано выделение
скальпелем. В случаях, когда трудно распознать печеночный проток изза фиброза, гипертрофии пече-
ни и т. д., можно воспользоваться приемом Petersen —
введением металлического зонда через общий печеночный проток в левый печеночный проток, где хирург может его легко пропальпировать. Идентификацию печеночных протоков можно значительно упростить, если перед операцией провести транспеченочные катетеры. Эти катетеры можно заменить силасти
ковыми или латексными трубками и оставить на месте
после операции.
Рис. 6.29. Гепатикоеюностомия по Нерр
Couinaud.
После того как левый печеночный проток обнажен, его
рассекают, и разрез расширяют вверх к месту соединения с правым печеночным протоком. Петля тощей кишки
с восходящей ветвью анастомоза, закрытой в конце двумя рядами швов, предварительно мобилизована по Roux
enY и расположена параллельно левому печеночному
протоку. Этот участок тощей кишки удерживают на месте атравматическим треугольным зажимом Duval, что
облегчает выполнение анастомоза «бок в бок» между
левым печеночным протоком и петлей тощей кишки. По
противобрыжеечному краю тощей кишки выполнен разрез такой же длины, как и разрез левого печеночного
протока. Перед началом наложения заднего ряда швов
между желчным протоком и тощей кишкой удобно наложить передний ряд швов, проводя его через верхний край
общего печеночного протока, оставляя свободной стенку тощей кишки и не удаляя иглы. Ассистент осторожно
подтягивает проток вверх за эти швы, что облегчает наложение переднего ряда швов.
ГЛАВА 6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
Рис. 6.30. Гепатикоеюностомия по Нерр
Couinaud.
Наложение заднего ряда узловых швов синтетическими рассасывающимися нитями 30. Ассистент осторожно натягивает швы, предварительно наложенные на верхний край левого печеноч
ногло протока, приподнимая его кверху. Формируя анастомоз, хирург должен быть уверен,
что включил в него оба печеночных протока.
157
Рис. 6.31. Гепатикоеюностомия по Нерр
Couinaud.
Завершив наложение заднего ряда швов анас-
томоза, заканчивают передний ряд. Для этого
используют швы, предварительно наложенные на
верхний край левого печеночного протока; теперь их проводят через край тощей кишки. Если
предварительно не наложить эти швы, бывает
трудно найти верхний край печеночного протока для выполнения переднего ряда швов.
158
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.32. Гепатикоеюностомия по HeppCouinaud.
Завершено формирование анастомоза печеночного протока с тощей кишкой. Чтобы избежать натяжения петли
тощей кишки, накладывают несколько швов между глиссоновой капсулой и серозномышечным слоем тощей кишки. Преимущество анастомоза между тощей кишкой и левым печеночным протоком состоит в том, что его можно
сделать достаточно широким (23 см) и в месте, где обычно не бывает фиброза.
ГЛАВА 6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
159
Рис. 6.33. Гепатикоеюностомия по HeppCouinaud.
На рисунке показана завершенная хирургическая операция по HeppCouinaud. Восходящая, или анастомозиру
емая, петля тощей кишки RouxenY предварительно проведена через брыжейку поперечной ободочной кишки,
где фиксирована несколькими швами для предупреждения внутреннего ущемления. Анастомоз тощей кишки «конец в бок» сформирован на расстоянии 50 см от гепатикоеюнального анастомоза для предупреждения рефлюкса
пищи. Некоторые авторы предпочитают проводить восходящую петлю тощей кишки впереди поперечной ободоч-
ной кишки, будучи уверенными, что это значительно облегчит повторную операцию, если возникнет такая необходимость. Если гепатикоеюнальный анастомоз методом HeppCouinaud выполнен удовлетворительно, нет необходимости оставлять трубку в качестве стента. В случаях, когда удовлетворительно сформировать анастомоз невоз-
можно, необходимо оставить стент. В таких случаях автор предпочитает оставлять транспеченочную трубку. Если
трубку необходимо оставить на длительное время, предпочтительнее использовать Uобразную трубку, которую
при необходимости можно заменить. На рисунках 34 и 35 изображены оба варианта.
160 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.34. Гепатикоеюностомия по HeppCouinaud.
На рисунке представлена хирургическая операция, выполненная методом HeppCouinaud с использованием транспеченочной силастиковой трубки № 16 F.
ГЛАВА 6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
161
Рис. 6.35. Гепатикоеюностомия по HeppCouinaud.
Если транспеченочную трубку необходимо оставить на длительный период времени, следует использовать U
образную трубку, как показано на рисунке. Она выполняет роль стента и дренажа; кроме того, ее можно заменить
в случае ее закупоривания желчным осадком, не подвергая пациента повторной операции.
162
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.36. Гепатикоеюностомия по Нерр
Couinaud.
Некоторые хирурги предпочитают проводить дренажную трубку через анастомоз вместо проведения ее через паренхиму печени. Завершив наложение заднего
ряда швов, в просвет анастомоза вводят латексную дренажную трубка № 16 F с несколькими перфорационными отверстиями, как изображено на рисунке. Трубку фиксируют в нужном положении внутри протока
двумя или тремя швами синтетической рассасываю-
щейся нитью 50. Несколько сантиметров латексной
трубки находятся в петле тощей кишки, далее она идет
через туннель в стенке тощей кишки, сформированный по Witzel, и, наконец, выводится из брюшной полости наружу.
Рис. 6.37. Гепатикоеюностомия по Нерр
Couinaud.
На рисунке изображена завершенная операция по
HeppCouinaud с проведением катетера через анас-
томоз. Петля тощей кишки, через которую проходит
катетер, фиксирована несколькими швами к париетальной брюшине. Позже трубку прикрепляют к коже
передней брюшной стенки. В случаях, когда необходимо оставить дренажную трубку, автор предпочитает использовать транспеченочное дренирование, как
было упомянуто ранее.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана