Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

90 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 / 5019 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 > Следующая >>>

ГЛАВА 7. КИСТОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

173

от 3 до 10 мм (14, 21, 23, 24). Стенка кисты построена из фиброзной ткани, богатой коллагеновыми

волокнами, и часто плотно инфильтрирована по-

лиморфноядерными клетками и лимфоцитами.

Кисты общего желчного протока чаще отмечаются у женщин, чем у мужчин (в пропорции 4 : 1). Желчный пузырь и пузырный проток нормальные. Пузырный проток часто открывается у места соединения общего печеночного протока и кисты. В редких случаях пузырный проток впадает прямо в кисту. Кистозное расширение не используется для анастомозирования с кишечником изза его фиброзной структуры и несовершенной слизистой оболочки.

До недавнего времени считалось, что кисты общего желчного протока обычно диагностируют в раннем детском или юношеском возрасте, но теперь доказано, что их можно диагностировать в любом возрасте. Последние статистические исследования показали бесспорное увеличение числа кист у взрослых, поэтому кисты общего желчного протока перестали быть прерогативой педиатров и детских хирургов. Большинство исследователей соглашаются с тем, что кисты общего желчного протока являются врожденными по происхождению. Они, как и у старших детей, хорошо различимы у плода, новорожденного и находящегося на грудном вскармливании младенца. Однако некоторые авторы продолжают считать, что расширение может развиваться вследствие структурных изменений или врожденного порока стенки (2). В 1969 г. Babbitt (2) указал на повышенную частоту аномально высокого соединения панкреатического и общего желчного протоков, соединяющихся за пределами стенки двенадцатиперстной кишки, у пациентов с 1 типом кист общего желчного протока по Alonso—

Lej. Babbitt считал эту аномалию причиной кис тозного расширения. Позже другие исследователи подтвердили интересные наблюдения Babbitt

(11 —14), но не считали эту аномалию причиной дилатации. Недавние исследования в Японии, где кисты общего желчного протока встречаются чаще, чем в Европе или Америке, обнаружили высокое соединение панкреатического и общего желчного протоков почти у 90% пациентов с кистами общего желчного протока (12, 18, 19). Эти

авторы показали, что высокое соединение панкреатического и общего желчного протоков при

несостоятельности сфинктера способствует забросу секрета поджелудочной железы в общий желчный проток. Увеличение заброса секрета поджелудочной железы является причиной обычно

имеющейся у пациентов гиперамилаземии (19).

Некоторые авторы полагают, что рефлюкс явля-

ется важным фактором в развитии структурных

изменений общего желчного протока, способству-

ющих малигнизации кисты, а также других сег-

ментов желчного дерева (14, 19, 26). Было пока-

зано, что даже пациенты более молодого возраста с кистами общего желчного протока чаще

склонны к малигнизации желчного дерева (10, 13,

14). Наличие высокого соединения панкреатического и общего желчного протоков имеет большое значение для хирурга, поскольку, как будет показано ниже, при выделении нижнего конца ки-

сты и идентификации общего желчного протока необходимо пересекать проток очень близко к ки стозному расширению. Если сделать это слишком далеко внизу, возникает риск повреждения места соединения панкреатического и общего желчного протоков, которое у этих пациентов часто имеет аномально высокое расположение.

Кисты общего желчного протока встречаются не слишком часто, но, если хирургическое вмешательство не выполнено до развития серьезного ухудшения состояния пациента, прогноз их неблагоприятен. Наличие кисты может приво-

дить к многочисленным осложнениям: разрыву

кисты в результате травмы или во время беременности, гепатомегалии, билиарному циррозу печени, вызванному стазом, портальной гипер

тензии, холангиту, панкреатиту, сдавлению кис-

той двенадцатиперстной кишки с последующим

развитием кишечной непроходимости, а также к

карциноме кисты или другого сегмента жел

чевыводящих путей.

О наличии кисты общего желчного протока

можно думать, если у пациента имеются опреде-

ленные симптомы. Однако чаще всего она бывает случайной находкой во время операции, особенно у взрослых. Редко у пациента присутствует клас-

сическая триада: боль, пальпируемый инфильтрат

и желтуха. Чаще у пациентов бывают лишь один

или два симптома этой триады или вовсе нет никаких симтомов. Это наиболее характерно для

взрослых, у которых симатоматика обычно неспе-

цифична. Имеются различные методы диагностики кист общего желчного протока: внутривенная

холецистохолангиография, ультрасонография,

компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и чрескож

ная чреспеченочная холангиография.

Хирургическое лечение кист общего желчно-

го протока I типа состоит в резекции кисты с пос-

ледующим восстановлением непрерывности жел чевыводящих путей посредством анастомозиро-

вания культи общего желчного протока с тощей кишкой, мобилизованной по RouxenY. Несколько лет назад использовался простой анастомоз кисты с кишечником. Однако в настоящее время он не применяется, за исключением пациентов, которые не могут перенести резекцию из за тяжелого^ общего состояния или имеют плотно фиксированную кисту, что делает резекцию слишком опасной или невозможной. Простой анастомоз кисты с кишечником — быстрая и простая операция, но она не всегда дает хорошие результаты, поскольку могут наблюдаться после-

операционные холангиты, формирование конкрементов и карциноматозная дегенерация. Анастомоз кисты с кишечником не является анасто-

мозом «слизистая к слизистой». Следует чаще формировать анастомоз кисты с петлей тощей киш-

ки, мобилизованной по RouxenY, чем с двенад-

цатиперстной кишкой, несмотря на то, что эта

операция является технически более сложной,

потому что в последнем случае чаще развивают-

ся сужение анастомоза и холангит. Желчный пузырь необходимо резецировать всегда, даже если

киста не удалена. Было показано, что если желч-

ный пузырь не удален, то в послеоперационном

174

ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

периоде чаще наблюдается холецистит (16, 19, 26,

27). Резекция кисты общего желчного протока и анастомоз общего печеночного протока с тощей кишкой, мобилизованной по RouxenY — намного более сложная операция, чем простой ци стоеюноанастомоз. Тем не менее, в настоящее время эта операция в руках опытных хирургов сопровождается очень низкой летальностью.

Тип II. Это наиболее редко встречающиеся кисты об-

щего желчного протока, составляющие только

2.1% всех кист (21, 24). Для них характерно присутствие бокового дивертикула, соединенного с общим желчным протоком ножкой. Эта ножка обычно тонкая и редко бывает широкой. У большинства пациентов дивертикул обычно бывает в правом печеночном протоке, но у некоторых он может локализоваться и в левом протоке. Ножка дивертикула может быть соединена с общим желчным протоком, в некоторых случаях с общим печеночным протоком или, реже, — с одним из печеночных протоков. Хирургическое лечение этого дивертикула состоит в простой резекции и перевязке ножки в месте ее соединения с желчным протоком, если она тонкая. В случаях, когда ножка широкая, ее нужно резецировать около желчного протока и ушить узловыми швами синтетической нерассасывающейся нитью 4—0. После этого операцию завершают, вводя Тобразную трубку выше или ниже шва ножки через маленький поперечный разрез желчного протока для декомпрессии и защиты линии шва.

Тип III. Этот тип, согласно классификации Alonso—

Lej, имеет очень мало общего с двумя предыдущими группами. Хотя кисты этого типа встречаются и чаще, чем кисты второго типа, но их частота составляет лишь 5.2% от всех кист общего желчного протока (1, 21, 24). Тип III характеризуется наличием ампулярного расширения интра

дуоденального сегмента общего желчного прото-

ка, которое выступает в просвет двенадцатиперстной кишки подобно грыже общего желчного протока (21). В некоторых случаях ампулярное рас-

ширение может достигать больших размеров и

вызывать обструкцию двенадцатиперстной кишки

(9, 25). Wheeler (Англия) предложил назвать эту аномалию «холедохоцеле» изза ее сходства с урс тероцеле. Abraham Vater первым описал ампулярное расширение нижнего конца общего желчного протока в 1723 г. (28). Описание этой анатомической аномалии Фатером привело к появлению тер-

мина «ампула Фатера», под которой в настоящее

время подразумевают нормальную ампулу Фатера. Фатер описал расширение ампулы, соответству-

ющее на самом деле III типу кист общего желчного протока по классификации Alonso—Lej, а не

нормальной анатомической структуре. Изза этой ошибочной интерпретации название «ампула Фатера» стало применяться для обозначения нормального фатерова сосочка, который на самом деле не является ни ампулой, ни тем образованием, которое описал в 1723 г. Фатер.

Тип III по классификации Alonso—Lej имеет две формы. Важно дифференцировать эти две формы во время хирургической ревизии, потому что для

их лечения должны применяться различные методы операций. Первая, наиболее часто встречающаяся, форма уже описана и состоит из кистоз ного расширения интрадуоденальной части общего желчного протока. Это кистозное расширение имеет на своей поверхности отверстие, через которое желчь вместе с секретом поджелудочной железы проходит в двенадцатиперстную кишку. Второй вариант, известный как латеральный сосочковый вариант, представлен латеральным дивертикулом общего желчного протока, расположенным вблизи большого дуоденального сосочка и не имеющим отверстия на его поверхности. Желчь и секрет поджелудочной железы проходят через сосочек, расположенный как обычно. Bass и Cremin

(3) обратили внимание на любопытный факт: первый вариант находят в норме у некоторых животных, таких как морская свинка и сумчатые; второй вариант находят у другой группы животных,

например, слонов, китов, тюленей и т.д. (21).

ГЛАВА 7. КИСТОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 175

Рис. 7.1. Кистозное расширение общего желчного протока.

Классификация кистозных расширений общего желчного протока по AlonsoLej: Тип I. Наиболее часто встречающийся тип кистозного расширения общего желчного протока. Тип II. Наименее часто встречающийся тип. Характеризуется наличием дивертикула, связанного с общим желчным

протоком узкой ножкой. Тип III. Характеризуется наличием ампулярного расширения интрадуоденального сегмента общего желчного про-

тока (холедохоцеле). Отмечаются два варианта холедохоцеле: (а) терминальное холедохоцеле и (б) латеральное сосочковое холедохоцеле.

176 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Рис. 7.2. Кистозное расширение общего желчного протока.

На рисунке отражены основные характеристики кистозного расширения общего желчного протока I типа по Alonso Lej, описанного выше. Можно видеть аномально высокое соединение панкреатического и общего желчного протоков. На вставке № 1 панкреатический и общий желчный протоки соединяются, как обычно, на уровне фатерова сосочка. На вставке № 2 панкреатический и общий желчный протоки соединяются на более высоком уровне, за пределами стенки двенадцатиперстной кишки, что наблюдается в 90% случаев при наличии кист общего желчного протока I типа по классификации AlonsoLej.

ГЛАВА 7. КИСТОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 177

Рис. 7.3. Кистозное расширение общего желчного протока.

Операцией выбора при наличии кист общего желчного протока I типа по AlonsoLej является резекция кисты вместе с удалением желчного пузыря и восстановление пассажа желчи анастомозированием общего желчного протока с петлей тощей кишки, мобилизованной по RouxenY. Брюшную полость вскрывают трансректальным или правым парамедианным разрезом. Некоторые хирурги используют расширенный субкостальный разрез. Интраопе рационная диагностика кист общего желчного протока обычно не вызывает затруднений, потому что к моменту появления симптоматики киста чаще всего хорошо развита. В течение бессимптомной фазы желчные протоки

проходимы. Когда пассаж желчи нарушается, начинается декомпенсация. При ревизии обычно выявляется ограниченное расширение с очень четкими границами, отличное от остальных желчных протоков. Установлено, что голубоватый мешок, обычно распространяющийся латеральнее и несколько кзади, позади верхней горизонтальной и нисходящей частей двенадцатиперстной кишки, легко обнаружить, если он внезапно заканчивается в общем желчном протоке малого калибра. Для исследования всей поверхности кисты необходимо произвести моби-

лизацию по VautrinKocher. При ревизии нужно уделять особое внимание степени фиксации кисты к соседним

структурам, особенно по ее задней поверхности. Для получения полной картины желчного дерева крайне важно выполнить холангиографию путем пункции желчного пузыря и введения достаточного количества рентгеноконтра стного вещества для контрастирования кисты и остальных желчных путей. Это помогает выбрать метод оперативного вмешательства. Для получения адекватной картины всего желчного дерева необходимо наклонять операционный стол, потому что кистозный мешок, наполненный рентгеноконтрастным веществом, затрудняет визуализацию некоторых сегментов желчных протоков. Первым шагом во время операции должно быть удаление желчного пузыря, как показано на рисунке. Холецистэктомию выполняют, начиная от пузырного протока к дну желчного пузыря. Культя пузырного протока видна на внешней поверхности кистозного расширения.

178

ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Рис. 7.4. Кистозное расширение общего желчного протока.

Ложе желчного пузыря ушито. Мобилизация по VautrinKocher позволила выделить латеральный сегмент и нижнюю часть кистозного расширения вместе с началом общего желчного протока нормального калибра. Ножницами разделяют сращения, соединяющие переднюю поверхность кисты со стенкой верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и антрального отдела желудка. После разделения этих сращений необходимо рассечь брюшину над кистой.

Рис. 7.5. Кистозное расширение общего желчного протока.

Выделен нижний полюс кисты, и сразу под ним найден общий желчный проток. Не следует выделять общий желчный проток слишком далеко за кистозным расширением, потому что возникает риск повредить место соединения панкреатического и общего желчного протоков, которое у 90% пациентов с кистами общего желчного протока имеет аномально высокое расположение. Общий желчный проток пережимают ниже кисты, и под зажимом накладывают два швадержалки. Затем скальпелем пересекают общий желчный проток, который обычно несколько сужен. Дистальную культю общего желчного протока закрывают узловыми швами синтетическим рассасывающимся материалом 40.

Рис. 7.6. Кистозное расширение общего желчного протока.

После пересечения общего желчного протока его оттягивают зажимом вверх, а затем с помощью ножниц выделяют заднюю поверхность кисты. Обычно она выделяется легко, но

у некоторых пациентов задняя стенка кисты

плотно сращена с соседними структурами, что

делает ее освобождение трудным или невоз-

можным. В таком случае операцию заверша-

ют формированием анастомоза передней по-

верхности кисты с тощей кишкой.

ГЛАВА 7. КИСТОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 179

Рис. 7.7. Кистозное расширение общего желчного протока.

После освобождения всей поверхности кисты пересекают общий печеночный проток прямо над кистой. Для этого накладывают два швадержалки над линией пересечения и два шва ниже этой линии, после чего общий печеночный проток пересекают. Если общий печеночный проток имеет диаметр 15 мм или более, узловыми швами из нерассасывающегося синтетического материала 30 выполняют гепатикоею нальный анастомоз «конец в бок». Если общий печеночный проток имеет меньший диаметр, необходимо его увеличить, используя левый печеночный проток и низводя хилиарную пластинку по Нерр Couinaud. На вставке пунктирной линией показано увеличение общего печеночного протока за счет левого печеночного протока.

180 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Рис. 7.8. Кистозное расширение общего желч-

ного протока.

Низведение хилиарной пластинки завершено, и за счет левого печеночного протока увеличен диаметр общего печеночного протока. Чреспеченочным доступом проведены две силастиковые трубки с множеством пер-

форационных отверстий. Петля тощей кишки мобилизована по RouxenY, и на анастомозируемом участке выполнен разрез, соответствующий диаметру желчного протока. На края культи желчного протока и по углам разреза тощей кишки наложены несколько швовдержалок. Эту часть операции и ту, что отображена на рис.

7.9 и 7.10, рекомендуется выполнять с помощью увеличительной лупы.

Рис. 7.9. Кистозное расширение общего желч-

ного протока.

Наложен задний ряд узловых швов (между желчным про-

током и тощей кишкой) синтетическим нерассасываю

щимся материалом 30. Концы силастиковых транспе-

ченочных трубок введены в тощую кишку. Продолжают

наложение переднего ряда швов.

ГЛАВА 7. КИСТОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 181

Рис. 7.10. Кистозное расширение общего желчного протока.

Передний ряд швов билиодигестивного анастомоза почти завершен. На вставке показана фиксация анастомози руемого участка тощей кишки несколькими швами к глиссоновой капсуле для уменьшения натяжения линии шва. Перед закрытием брюшной полости в подпеченочное пространство помещают дренажную трубку для продолжительного дренирования.

182

ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Рис. 7.11. Кистозное расширение общего желчного протока.

Иногда невозможно выполнить резекцию кисты изза тяжелого общего состояния пациента или фиксации кисты к соседним структурам. В таких случаях накладывают анастомоз между самой нижней частью кисты и тощей кишкой узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 30, как изображено на рисунке. В некоторых случаях возможно, выполняя этот анастомоз, наложить два ряда швов: внутренний — через всю толщину, синтетической рассасывающейся нитью 30, и наружный, включающий, с одной стороны, брюшину, покрывающую кисту, а с другой стороны — серозномышечный слой тощей кишки. Второй ряд швов накладывают хлопком или шелком. Этот анастомоз может быть постоянным или временным. После улучшения общего состояния возможна вторая операция — резекция кисты. На рисунке можно видеть, что желчный пузырь удален и его ложе ушито. Всем пациентам, которым показано наложение цистоеюноанастомоза, необходимо удалять желчный пузырь. Было доказано, что если желчный пузырь оставить, то в послеоперационном периоде развивается холецистит. Нужно заметить, что

цистоинтестинальный анастомоз способствует развитию различных осложнений, в том числе рака кисты или других отделов желчевыводящих путей.

<<< < Предыдущая 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 / 5019 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
29.08.202691 Мб0Книга_510_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202691 Мб0Книга_511_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202690 Мб0Книга_512_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202690 Мб0Книга_513_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202690 Мб0Книга_514_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202690 Мб0Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202689 Мб0Книга_517_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202695 Мб0Книга_5179_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202689 Мб0Книга_518_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202692 Мб0Книга_5180_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub
#
29.08.202689 Мб0Книга_5181_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf