Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.08.2026
Размер:
90 Мб
Скачать
☆
ГЛАВА 8. БОЛЕЗНЬ CAROLI 193
Рис. 8.4. Лечение.
Операция завершена. Расширенный общий печеночный проток анастомозирован с петлей тощей кишки, мобили­зованной по RouxenY. Анастомозирование выполнено способом «конец в бок», наложен один ряд узловых швов нерассасывающимся материалом 30. Можно видеть также положение Uобразно соединенных катетеров. Вос­ходящая, или анастомозируемая, петля тощей кишки проведена через брыжейку поперечной ободочной кишки и подшита к ней несколькими швами для предупреждения внутреннего ущемления. После операции можно завер­шить удаление конкрементов и расширение суженных внутрипеченочных сегментов, что при необходимости даст
возможность ввести гибкий холедохоскоп для биопсии подозрительных областей (6, 18).
194 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Литература
1. Bloustein, P.A. Association of carcinoma with congenital cystic conditions of the liver and bile ducts. Am. J. Gastroenterol. 67:40, 1977.
2. Cacchi, R., Ricci, V. Sur une rare maladie kistique multiple des pyramides renales, le rein eponge. J. Urol. Med. Chir. 55:497, 1949.
3. Caroli, J., Soupault, R., Kossakowski, L, Plocker, L, Paradowska, M. La dilatation polykistique congenitale des voies biliaires intrahepatiques. Essai de classification. Semin. Hop. Paris. 34:488, 1958.
4. Caroli, J., Couinaud, C. Une affection nouvelle, sans doute congenitale, des voies biliaires: La dilatation kystique unilobaire des canaux hepatiques. Semin. Hop. Paris. 34:496, 1958.
5. Caroli, J., Laverdant, C, Moine, D., Hepp, J., Hadchouel, P. La dilatation kistique unilobaire des canaux biliaires segmentates. Mat. J. Caroli Med. Chir. Dig. 3:371, 1974.
6. Cameron, J.L Atlas of surgery. Vol. I, p. 128. B.C. Decker, Toronto, 1990.
7. Dayton, M.T., Longmire, W.P., Tompkins, R.K. Caroli's disease: A premalignant condition? Am. J. Surg. 145:41, 1983.
8. Facciuto, E.M., Secchi, M.A., Todeschini, F. Dilatacion congenita у litiasis de la via biliar intrahepatica. Enfermedad de Caroli. Rev. Argent. Cir. 55:7, 1988.
9. Jones, A.W., Shreeve, D.R. Congenital dilatation of the intrahepatic biliary ducts with cholangiocarcinoma. Br. Med J. 2:277, 1970.
10. Longmire, W.P., Mandiola, S.A., Gordon, H.E. Congenital cystic disease of the liver and biliary sister. Ann. Surg. 174:711, 1971.
11. Longmire, W.P, Tompkins, R.K. Manual of liver surgery, p. 138. SpringerVerlag, New York, 1981.
12. Loubeau, J.M., Steichen, F.M. Dilatation of intrahepatic bile ducts in choledochal cyst. Arch. Surg.
111:1384, 1976.
13. Mercadier, M., Chigot, J.E, Clot, J.P., Langlois, F., Lausiaux, P. Caroli's disease. World J. Surg. 8:22, 1984.
14. Mitchinson, M.J. Congenital dilatation of the intrahepatic bile ducts with cholangiocarcinoma. J. Clin. Pathol. 25:804, 1972.
15. Nagasue, N. Successful treatment of Caroli's disease by hepatic resection. Report of six patients. Ann. Surg, 200:718, 1984.
16. Tsuchida, Y., Ishida, M. Dilatation of intrahepatic bile ducts in congenital cystic dilatation of the common bile duct Surgery. 69:776, 1971.
17. Vachell, H.R., Stevens, W.M. Case of intrahepatic calculi. Br. Med. J. 1:434, 1906.
18. Warren, K.W., Jenkins, R.L, Steele, G.D., Jr. Atlas of
surgery of the liver, pancreas and biliary tract, p. 64.
AppletonLange, East Norwalk, CT, 1991.
19. Watts, D.R., Lorenzo, G.A., Beal, J.M. Congenital dilatation of the intrahepatic biliary ducts. Arch. Surg. 108:592, 1974.
20. Way, L.W. Current surgical diagnosis and treatment. Ed. 9, p. 554. AppletonLange, East Norwalk, CT. 1991.
Раздел А
Хирургия
желчевыводящих
путей
ГЛАВА 9
Лапароскопическая
холецистэктомия
Первое удаление желчного пузыря было произведе­но Langenbuch в Берлине 15 июля 1882 г. В то время эта операция подвергалась серьезной критике изза большого количества осложнений, среди которых чаще всего встречались образование желчных сви­щей и кровотечение. Несколько лет спустя Jean Francois Calot в Париже провел расширенные ис­следования анатомии желчевыводящих путей, осо-
бенно печеночной и пузырной артерий, и их взаи-
моотношений с пузырным и общим желчным про­токами. Calot опубликовал результаты своих иссле­дований в 1890 г. Эти исследования явились значи­тельным вкладом в хирургическую анатомию ворот
печени и способствовали уменьшению количества осложнений и смертности в результате холецистэк томии, предложенной Langenbuch. Постепенно тя­жесть операции и послеоперационная летальность уменьшились до низких цифр, имеющихся на сегод-
няшний день. Это свидетельствует о том, что так
называемая «открытая», или традиционная, холеци-
стэктомия — достаточно безопасная операция (22,
26, 27). Многие хирурги из хирургических центров
всего мира внесли свой вклад в развитие этой опера-
ции. Среди них были Ludwig Courvoisier (Швейца-
рия, 1843—1918), который первым удалил конкремент
из общего желчного протока путем холедохотомии,
и Hans Kehr (Германия, 1862—1916), предложивший хирургическую ревизию общего желчного протока
(через холедохотомическое отверстие) для поиска и
удаления находящихся в нем конкрементов. Kehr
предложил также наружное дренирование общего желчного протока после холедохотомии и удаления
конкрементов с помощью Тобразной трубки. В 1931
г. Pablo Luis Mirizzi (Аргентина) предложил исполь-
зовать интраоперационную холангиографию — рен-
тгенографическое исследование общего желчного
протока после введения рентгеноконтрастного ве-
щества. Использование этого метода диагностики
позволило избежать избыточного количества холе-
дохотомии и инструментальных ревизий общего жел-
чного протока, что, по данным Kehr, наблюдается в
50% всех вмешательств по поводу желчных конкре­ментов. Интраоперационная холангиография, пред­ложенная Mirizzi, использовалась для выяснения анатомии желчных путей, обнаружения в них конк­рементов и наблюдения функции сфинктера Одди. С ее помощью выявлялись протоки, требующие про­ведения инструментальной ревизии. Mirizzi предло­жил выполнять контрольную холангиографию для подтверждения удаления всех конкрементов. Холан­гиография, предложенная Mirizzi в 1931 г., способ­ствовала достижению хороших результатов при опе­рациях на желчных путях и в настоящее время про­должает оставаться ценным методом исследования.
195
196
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Первая холецистэктомия с применением лапа роскопичекой техники была выполнена Muhe из Боблингена (Германия) в 1985 г. (32). Два года спус­тя, в марте 1987 г., эту операцию стал выполнять Mouret (Лион, Франция). Кроме общей хирургии Mouret занимался также оперативной гинекологией, используя для хирургических вмешательств лапа­роскоп. Francois Dubois (Париж) (9, 10) в феврале
1988 г. прекратил проведение минилапаротомии,
которой он увлекался ранее, и начал практиковать
лапароскопическую холецистэктомию. Perissat
(Бордо, Франция) в ноябре 1988 г. начал выполнять
лапароскопическую холецистэктомию по разрабо-
танной им самим методике (26, 27). Одновременно
лапароскопическую холецистэктомию начали при-
менять McKerman и Saye в Мариетте (штат Джорд-
жия), выделяя желчный пузырь с помощью лазера.
В 1988 г. лапароскопическую холецистэктомию на-
чал выполнять и Reddick (Нэшвилл, штат Теннес-
си). Эту технику использовали также Berci (Лос
Анджелес), Zucker (Балтимор), Cuschieri (Данди, Англия), Testas (Париж) и многие другие хирурги
(8, 9, 19, 21, 26, 27).
Большой вклад в развитие методики операции внесли инженеры, создавшие микрокамеры и много­численные эндоскопические инструменты. В 1990 г.
Reddick и Olsen опубликовали первую серию клини­ческих наблюдений пациентов, оперированных с помощью лапароскопического доступа (34).
Лапароскопия — не новая операция: она была
описана в 1901 г., но использовалась в то время лишь для диагностики. Лапароскопия получила тол­чок для своего развития в 1970 г., когда была впер­вые применена в гинекологической хирургии. Раз-
витие волоконной оптики, передачи света с помо­щью оптических волокон и применение видеотех-
ники внесли большой вклад в развитие этой мето­дики. Видеотехника дала возможность всем членам операционной бригады видеть операцию.
Накопление опыта таких операций и более тща­тельный отбор пациентов позволили снизить часто­ту серьезных осложнений, которая поначалу была очень высокой (7, 14, 23, 28, 37, 38).
Хирурги, выполняющие лапароскопическую хо­лецистэктомию, должны иметь опыт открытых опе­раций на желчных путях, чтобы они могли восста­новить желчные протоки в случае их повреждения.
Они также должны быть готовы перейти от лапа­роскопической операции к открытой при развитии осложнений или затруднении в ее выполнении. Па­циенты и их родственники должны быть предуп­реждены о возможности перехода от эндоскопичес-
кой операции к открытой.
Преимуществами лапароскопической холецис
тэктомии являются: (а) уменьшение времени пре-
бывания пациента в стационаре, (б) уменьшение
периода нетрудоспособности, (в) лучшие косме­тические результаты, (г) менее выраженный боле-
вой синдром в послеоперационном периоде, а также меньшая вероятность развития инфекции и
эвисцерации.
Лапароскопическая холецистэктомия имеет некоторые неудобства по сравнению с открытой операцией:
1. Изображение на мониторе не является трех­мерным.
2. Хирург не может произвести пальпацию руками или пальцами.
3. Воспалительный отек может привести к ошиб­кам в визуальной оценке.
4. Лапароскопическую операцию при наличии кон­крементов желчных путей невозможно выпол-
нить в 100% случаев. В большем или меньшем числе случаев, в зависимости от опыта хирурга,
приходится переходить от лапароскопической операции к открытой.
5. Некоторым пациентам лапароскопическая холе­цистэктомия также противопоказана или выпол-
нить ее невозможно.
6. У ряда пациентов изза развития осложнений или
технических трудностей приходится переходить от лапароскопической операции к открытой.
7. Изза технических трудностей удалить конкре-
мент чреспузырным доступом или через холедо хотомический разрез во время лапароскопичес­кой холецистэктомии можно лишь в отдельных случаях. Не вызывает сомнения, что при удале­нии конкрементов из общего желчного протока необходимо совершенствовать систему, делая се более эффективной и безопасной. С другой сто­роны, имеющиеся сегодня инструменты явля­ются несовершенными, хрупкими и дорогими.
8. Вскрытие и ушивание желчного протока, а так-
же введение Тобразной трубки — сложные ма-
нипуляции, которые могут приводить к развитию осложнений, порой серьезных (16,17,23,30,35,42).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
Холецистэктомия противопоказана пациентам, нахо­дящимся в тяжелом состоянии, которые не могут пе­ренести общую анестезию, или кардиологическим боль­ным, не способным перенести пневмоперитонеум. Не следует подвергать лапароскопической операции паци­ентов с серьезными заболеваниями печени или нару­шениями свертывающей системы крови. Тщательного отбора требуют пациенты, которым ранее выполня­лись операции на органах брюшной полости (вмеша­тельства на поджелудочной железе, печени или в гаст родуоденальной зоне). Пациентам с конкрементами общего желчного протока, которые не удалось уда­лить до операции, необходимо выполнять открытую операцию. Открытой операции следует подвергать также пациентов с выраженным утолщением или уплотне­нием стенки желчного пузыря. Больные с билиобили арными или билиоинтестинальными свищами, острым гангренозным или перфоративным холециститом, «фарфоровым» холециститом (37), а также пациенты с искусственным водителем ритма не должны подвер­гаться лапароскопической холецистэктомии. На заре применения лапароскопической холецистэктомии ос­трый холецистит являлся противопоказанием для этой операции изза высокого операционного риска. В на­стоящее время опытные хирурги 80% таких пациентов оперируют лапароскопически (5, 38, 41). Несмотря на это, необходимо предупредить пациента, что при ост­ром холецистите достаточно часто приходится пере­ходить от лапароскопической операции к открытой.
В целом отмечено, что чем опытнее хирург, тем
меньше противопоказаний.
ГЛАВА 9. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
197
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА И ОПЕРАЦИОННОЕ ОБОРУДОВАНИЕ
Для лапароскопической, как и для открытой опера-
ции, если позже возникнет такая необходимость, пациента укладывают в положение лежа на спине. Операционное поле готовят как обычно; особенно тщательно обрабатывают и дезинфицируют пупок для предупреждения омфалита. Хирург располагается слева от пациента, второй ассистент, поддерживаю­щий лапароскоп, — слева от хирурга. Первый ассис­тент, операционная медсестра и инструментальный столик находятся справа от пациента. Телевизион­ный экран, видеомагнитофон, система управления камерой, источник света и электронная система кон-
троля уровня двуокиси углерода находятся справа от
головы пациента. Хирург и второй ассистент будут находиться лицом к изображению на мониторе. Пер­вый ассистент сможет наблюдать телевизионное изображение на другом мониторе, расположенном слева, в головном конце операционного стола.
Во Франции, а также в некоторых европейских и
латиноамериканских странах нижние конечности па-
циента разведены, и хирург стоит между ними. Это так называемая «французская позиция» (8, 9, 10, 26, 27).
ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ
Для выполнения лапароскопии необходим пневмо
перитонеум. Для наложения пневмоперитонеума ин суффлируют углекислый газ, так как он: (а) безвре-
ден;, (б) растворяется в крови; (в) легко диффунди-
рует; (г) не взрывоопасен; (д) не раздражает брюши­ну; (ж) дешев (30). Контроль концентрации углекис-
лого газа во время операции обязателен.
Обычно для наложения пневмоперитонеума ис­пользуют иглу Veress (36). Имеются два типа игл Veress: металлическая игла для многоразового использова­ния и одноразовая. Последняя применяется чаще, имеет наружный диаметр 2 мм и длину от 70 до 120 мм, обтуратор с тупым концом и с предохранитель­ной защелкой. Тупой конец обтуратора предназна­чен для прикрытия среза иглы во время проведения ее через брюшину. Это обеспечивает защиту внут­ренних органов брюшной полости и кровеносных сосудов. Некоторые хирурги предпочитают наклады­вать пневмоперитонеум так называемым «открытым» методом, используя троакар Hasson (15).
Инсуффляция двуокиси углерода через иглу Veress может быть причиной гиперкапнии и ацидоза. По­этому в течение всей операции важно проводить по­стоянный строгий контроль деятельности сердечно­сосудистой и дыхательной систем. Если возникают сердечнососудистые или дыхательные расстройства, углекислый газ необходимо удалить. Вводить иглу Veress следует очень осторожно, чтобы не повредить органы брюшной полости или кровеносные сосуды.
ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ ИГЛЫ VERESS
Для введения иглы Veress и проведения троакара диа­метром 10—11 мм в складке кожи прямо над пупком производят разрез длиной 10 мм. Затем тупым спосо-
бом, пальцем или марлевым тампоном, отделяют под­кожную ткань до фасции. Одни хирурги выполняют разрез в складке ниже пупка, другие — через пупок. Пациент находится в положении Trendelenburg, с на­клоном на 15—20°. По обе стороны от пупка наклады­вают зажимы Backhaus, захватывая кожу, подкожный слой и передний листок влагалища прямой мышцы живота. Зажимы натягивают вверх, чтобы оттянуть переднюю брюшную стенку от органов брюшной по­лости, что уменьшает возможность повреждения внут­ренних органов при введении иглы Veress. Выполняя этот прием, важно вместе с кожей и подкожной клет­чаткой захватить передний листок влагалища прямой мышцы живота. После выполнения этого маневра че­рез разрез в умбиликальной складке вводят иглу Veress. Опытные хирурги пренебрегают положением Trendelenburg и не направляют иглу в сторону таза. В момент перфорации брюшины иглой Veress хорошо слышен щелчок защитного механизма иглы.
Перед инсуффляцией углекислого газа необходимо убедиться, что конец иглы свободно располагается в брюшной полости. Для того чтобы это подтвердить, через иглу в брюшную полость вводят 5 мл изотони­ческого раствора. Этот раствор должен легко прохо-
дить в брюшную полость и его невозможно аспириро
вать назад через эту же иглу. Аспирация через иглу не
должна вызывать образование пузырьков газа, указы-
вающих на перфорацию полого органа. Окончательно удостовериться в правильном положении конца иглы можно следующим образом: капля изотонического раствора, помещенная на верхний конец иглы, быст­ро проходит в брюшную полость после поднятия пе­редней брюшной стенки за зажимы Backhaus.
Убедившись, что конец иглы Veress находится в брюшной полости, начинают введение углекислого газа, используя сначала медленный поток газа и на­блюдая исчезновение печеночной тупости с помо­щью перкуссии. Инсуффляцию постепенно увели­чивают до достижения давления в брюшной полос­ти 14 мм рт. ст., для чего обычно требуется 3—5 л углекислого газа. В это время инсуффлятор должен показывать низкое внутрибрюшное давление, обес­печивая свободный поток газа. Аварийная сигнали­зация не должна сработать. Пациенту необходимо обеспечить хорошую релаксацию.
ВВЕДЕНИЕ ТРОАКАРОВ
Первый троакар всегда вводят вслепую, что повы­шает вероятность травмирования внутренних ор-
ганов или кровеносных сосудов. Для уменьшения
этого риска рекомендуется принимать меры предо­сторожности, особенно недостаточно опытным хи­рургам. Пациент должен находиться в положении Trendelenburg под наклоном на 15—20°. Снова не-
обходимо подтянуть зажимы Backhaus вверх, чтобы отделить внутренние органы от передней брюшной стенки.
Первый троакар диаметром 10—11 мм проводят че-
рез маленький разрез верхней умбиликальной склад-
ки, ранее использованный для введения иглы Veress. Троакар вводят вращательными движениями, направ­ляя его конец в сторону полости таза. После введе­ния троакара удаляют обтуратор, присоединяют ис­точник двуокиси углерода и вводят газ через канюлю
198
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
лапароскопа, к которому уже присоединены камера и осветитель. Сначала хирург должен обследовать все видимые отделы брюшной полости и выявить повреж­дения, которые могли возникнуть при введении иглы Veress или первого троакара. Затем по переднепод мышечной линии на уровне пупка в правый фланк вводят вспомогательную канюлю диаметром 5 мм. Че­рез этот канал будет введен атравматический зажим, удерживающий дно желчного пузыря во время пово­рота печени вверх. При этом открываются ее ниж­няя поверхность и желчный пузырь. Третий троакар диаметром 5 мм вводят по среднеключичной линии на 4—5 см ниже края реберной дуги. Через этот ка­нал вводят еще один зажим и накладывают его на воронку желчного пузыря, открывая треугольник Calot. Четвертый троакар диаметром 10—11 мм вводят в эпигастрии на расстоянии 4—5 см от мече­видного отростка и несколько правее средней линии. Через него будут вводиться специальные инструмен­ты, такие, как препаровочные зонды, шпатели, зажи­мы, аспираторыирригаторы. Места введения троака­ров можно изменять в зависимости от положения ниж­него края печени и локализации желчного пузыря.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
Прежде чем начать удаление желчного пузыря, из­меняют позицию пациента с первоначального поло­жения Trendelenburg с наклоном на 15—20° на обрат­ное положение Trendelenburg с наклоном на 15—20° и дополнительным наклоном влево на 15° для смеще­ния внутренних органов в сторону от операционного поля, чтобы оставить свободным подпеченочное про­странство. Атравматическим зажимом, проведенным через переднеподмышечный канал, захватывают жел­чный пузырь. Затем подтягивают его кверху, смещая печень и открывая желчный пузырь и нижнюю по­верхность печени. Другой зажим вводят через сред неключичный канал и захватывают воронку желчно­го пузыря, начиная выделение желчного пузыря с ос­вобождения пузырного протока около воронки. Пу­зырный проток на этом уровне циркулярно освобож­дают и затем клипируют около воронки. Выделяя ана­томические структуры, находящиеся вблизи общего желчного протока и печеночной артерии, каутериза цию не применяют во избежание их повреждения. Че­рез среднеключичный канал вводят микроножницы и производят маленький поперечный разрез на пере­дней стенке пузырного протока дистальнее ранее на­ложенной клипсы. Этот разрез необходим для введе­ния в проток с помощью зажима Olsen тонкого кате­тера, который автор использует для выполнения хо лангиографии (1, 4, 12, 22, 29, 35, 42). Через катетер, удерживаемый в протоке зажимом Olsen, под рентге­носкопическим контролем с применением усилите­ля изображения вводят 5 мл 35% раствора рентгено­контрастного вещества. Эта первая порция предназ­начена для определения диаметра общего желчного протока, наличия конкрементов и функционального состояния сфинктера Одди. Дополнительные 5 мл рентгеноконтрастного раствора вводят, чтобы пол­ностью заполнить печеночные протоки и увидеть ана­томические отклонения, аномалии или конкремен-
ты, если они имеют место. Для этого используют, по
крайней мере, две пленки.
Если желчный проток расширен, необходимо вво­дить больше рентгеноконтрастного вещества. Если для интраоперационной холангиографии невозмож­но использовать зажим Olsen, можно воспользоваться мочеточниковым катетером 4F, который вводят в пу­зырный проток на глубину более 3 см и удерживают
зажимом для предупреждения рефлюкса рентгено
контраста без заполнения просвета катетера. Для об­легчения лапароскопической интраоперационной хо­лангиографии пригодны многие катетеры. Хирург может выбрать наиболее подходящий из них, исходя
из своего опыта и учитывая состояние пузырного протока. Лапароскопическая интраоперационная хо лангиография не представляет трудностей, когда пу­зырный проток широкий или нормального диамет­ра и впадает в правый край общего протока под ост­рым или прямым углом. Как правило, не возникает трудностей и при пузырном протоке небольшого диаметра, если его можно расширить. Трудно или
невозможно выполнить холангиографию, когда про­ток имеет стриктуры, склерозирован и его нельзя расширить. Большое количество клапанов Гейстера в протоке также может создавать затруднения. Иног­да невозможно катетеризировать пузырный проток, идущий параллельно или спирально по отношению к общему протоку, если пузырный проток идет по­зади или впереди общего протока и впадает в него не справа, а слева (см. «Хирургическая анатомия вне
печеночных желчных путей»).
Для правильного выполнения операционной хо-
лангиографии необходимо изменить положение
Trendelenburg с наклоном стола на 15—20°. Пациента располагают горизонтально, а затем наклоняют впра-
во примерно на 15°, чтобы избежать наложения тени
протока на позвоночный столб. Дальнейшей супер-
позиции теней можно избежать удалением лапарос-
копа. Целесообразно дополнительно использовать од-
норазовые троакары, которые, в отличие от много-
разовых, сделаны из пластика и поэтому рентгено
прозрачны. Если используются многоразовые метал­лические троакары, их нужно сориентировать так, чтобы они не давали теней на холангиограмме.
Если на холангиограмме не выявлено теней кон-
крементов, общий желчный проток нормального калибра и пассаж ренгеноконтрастного вещества в двенадцатиперстную кишку не затруднен, катетер удаляют. После этого на проток накладывают две
клипсы. Затем пересекают пузырный проток между
ранее наложенной клипсой около воронки и двумя
клипсами около общего протока. После пересече-
ния пузырного протока необходимо избегать тяги
за желчный пузырь, чтобы не разорвать пузырную
артерию, — это может привести к сильному крово-
течению и необходимости перехода к открытой опе-
рации. Когда пузырный проток пересечен, выделя-
ют пузырную артерию. Обычно она расположена в
треугольнике Calot. Накладывают две клипсы про-
ксимально и дополнительно еще две клипсы дис
тально, как можно ближе к воронке, затем арте-
рию пересекают ножницами. Необходимо четко
идентифицировать пузырную артерию, чтобы не
совершить ошибки, перевязывая и пересекая толь-
ко одну из ее ветвей, обычно переднюю, входящую
в стенку желчного пузыря.
ГЛАВА 9. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
199
После пересечения пузырного протока и пузырной артерии желчный пузырь выделяют из его ложа с по­мощью крючков, шпателей и других инструментов, подключенных к элекрокаутеру. Пузырь выделяют рет­роградно — от пузырного протока к дну. Гемостаз ложа желчного пузыря выполняют особенно тщательно. Не­обходимо обратить внимание на возможное подтека­ние желчи из аберрантных желчных протоков ложа желчного пузыря. Когда желчный пузырь почти пол­ностью выделен из его ложа, его продолжают удержи­вать зажимом, что позволяет осмотреть ложе желчно­го пузыря, оросить его изотоническим раствором и убе-
диться в отсутствии кровотечения и подтекания жел-
чи. Аспирацию необходимо ограничить ложем желч­ного пузыря. При аспирации вблизи пузырного прото­ка или артериальных культей нужно соблюдать осто­рожность, чтобы не сорвать клипсы, что может при­вести к кровотечению и истечению желчи. Для пре-
дупреждения развития септического процесса, кото-
рый может осложнить течение послеоперационного периода, производят промывание и аспирацию в под
диафрагмальном и подпеченочном пространствах.
После остановки кровотечения лапароскоп пере-
носят из умбиликального канала в эпигастральный
для облегчения удаления желчного пузыря через но-
вый рабочий канал — пупочный. Желчный пузырь полностью освобожден, но еще удерживается зажи­мом. Через пупочный канал вводят крепкий зубча-
тый зажим, или зажим типа «крокодил», затем, захва­тив воронку желчного пузыря этим зажимом, ранее
наложенный зажим удаляют. Тягой за зубчатый за-
жим удаляют желчный пузырь, контролируя каждое движение с помощью видеокамеры, чтобы убедить-
ся, что желчный пузырь вошел в рабочий канал. Если
через эту канюлю инсуффлируют углекислый газ, то
необходимо сменить канал, так как желчный пузырь, который удаляют вместе с канюлей, полностью об турирует ее просвет. Воронку частично выводят на поверхность, открывают и удаляют конкременты. Для
удаления конкрементов диаметром более 1 см их не-
обходимо раздробить. После удаления умбиликаль ной канюли апоневроз ушивают викриловыми узло­выми швами. Завершают ушивание, накладывая швы на подкожную клетчатку. Затем под контролем ла­пароскопа удаляют канюлю диаметром 5 мм. После этого удаляют газ из брюшной полости и ушивают подкожную клетчатку канала диаметром 10—И мм и двух каналов диаметром 5 мм. Извлекают назогаст ральный зонд. Сразу после пробуждения от наркоза больному разрешают принимать жидкость. Если нет осложнений, пациента можно выписать в ближайшие часы или через 24—48 ч после операции.
Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом
Острый холецистит не является абсолютным проти­вопоказанием к проведению холецистэктомии лапа­роскопическим методом. Как указывалось ранее, 80%
случаев острого холецистита можно оперировать ла-
пароскопическим доступом в центрах, имеющих опыт
таких операций. Появление многочисленных инст-
рументов для облегчения лапароскопической хирур­гии, а также приобретение опыта хирургами, несом­ненно, способствует прогрессу в этой области (40, 41).
Острый холецистит, однако, продолжает оставаться широко обсуждаемой темой (13, 19, 32, 41). Хирурги­ческое удаление остро воспаленного желчного пузы­ря должно выполняться хирургами, имеющими опыт
проведения лапароскопических и открытых операций. У таких пациентов необходимо принимать определен­ные меры предосторожности. Нельзя забывать, что у них часто бывают раздутыми петли тонкого кишеч­ника, что повышает риск их перфорации во время введения иглы Veress или первого троакара, вводи­мого вслепую. У этих пациентов желчный пузырь может быть растянут, а его стенки утолщены, что затрудняет наложение зажима. Чтобы захватить пе­рерастянутый желчный пузырь, можно наложить шов на его дно, оставив достаточно длинные концы ни­тей, для того чтобы можно было осуществить тягу атравматическим зажимом (41). В других случаях бы­вает необходимо пунктировать желчный пузырь и ча­стично аспирировать его содержимое, что облегчает захват его стенки атравматическим зажимом. При зах­ватывании перерастянутого желчного пузыря возмож­на его перфорация, которую иногда можно закрыть
другим зажимом. Если эта попытка оказывается не-
удачной, можно попытаться ушить перфорационное отверстие лапароскопическими швами. Разрыв жел­чного пузыря следует ушить как можно скорее. Если конкременты упали в брюшную полость, некоторые хирурги для удержания конкрементов вводят в брюш­ную полость корзинки вместе с атравматическими зажимами. Этот прием не всегда приводит к успеху. В некоторых статьях отмечено, что оставленные в брюшной полости конкременты могут быть причи­ной осложнений. Если перфорация желчного пузыря явилась причиной попадания конкрементов и гной­ного содержимого в брюшную полость, хирург дол­жен без колебаний переходить от лапароскопической холецистэктомии к открытой операции.
Переход от лапароскопической холецистэктомии к открытой операции
Различные осложнения могут потребовать перехода от лапароскопической операции к открытой. Частота таких случаев зависит от опыта хирурга. У некото-
рых хирургов частота перехода к открытой операции
составляет 1—4%, у других этот уровень даже выше
10%. Приемлемый уровень частоты перехода от ла­пароскопической операции к открытой составляет 4— 8% (3, 8, 13, 27, 31). Наиболее часто приходится пере­ходить к открытой операции при остром холецистите и невозможности четкой идентификации анатомичес­ких образований. Реже причинами перехода к откры­той операции являются:
1. Склерозированный, атрофичный, вторично смор­щенный желчный пузырь и наличие его сращений с общим желчным протоком.
2. Пациенты с подозрением на карциному желчного пузыря или, если этот диагноз подтвержден при
лапароскопическом исследовании.
3. Пациенты с другими непредвиденными находка­ми в брюшной полости.
4. Пациенты с повреждениями общего желчного про­тока.
5. Кровотечение, которое не удается остановить ла пароскопически.
200
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
6. Ожоги полых органов электрокаутером, а также перфорация их иглой Veress или троакаром.
7. Холедохолитиаз, если конкременты не удалось извлечь до операции или во время нее.
8. Пациенты с большим карманом Гартмана, сра­щенным с общим протоком.
9. Синдром Mirizzi.
10. Пациенты, у которых желчный пузырь после его освобождения упал в брюшную полость, если не
удалось найти и удалить его.
Решение о переходе к открытой операции может
быть принято в различные моменты: (а) немедленно
после лапароскопической ревизии, (б) вскоре после начала выделения желчного пузыря, (в) в момент повреждения общего желчного протока и (г) при воз-
никновении кровотечения, которое невозможно ос­тановить лапароскопически.
Хирург должен быть достаточно гибким, чтобы при
появлении затруднений перейти от лапароскопичес­кой холецистэктомии к открытой операции, не до­жидаясь развития осложнений.
Некоторые хирурги считают, что если лапароско­пическая операция в течение часа недостаточно про­двинулась вперед, то необходимо перейти к откры­той операции (35).
Осложнения лапароскопической холецистэктомии
Лапароскопическая операция может быть причиной осложнений, одни из которых имеют незначитель­ные последствия, другие — очень тяжелые. К первой группе относятся: боль в области лопатки изза рас­тяжения диафрагмы, вызванная инсуффляцией угле-
кислого газа (она обычно уменьшается через не-
сколько дней); рвота, чаще проходящая спонтанно.
Серьезными осложнениями являются повреждения общего желчного протока, полых органов, кровоте­чение из пузырной артерии, вызванное соскальзыва-
нием клипсы, кровотечение из ложа желчного пузы-
ря и мест введения троакаров. Опасными осложне-
ниями являются подтекание желчи, омфалит, выз-
ванный недостаточной обработкой и дезинфекцией
или инфицированием во время экстракции желчного
пузыря, а также развитие поддиафрагмального или
подпеченочного абсцессов (7, 11, 14, 24, 36, 41).
УДАЛЕНИЕ КОНКРЕМЕНТОВ ИЗ
ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
Удаление конкрементов общего желчного протока ла-
пароскопическим методом — несомненно, более слож-
ная и более рискованная операция, чем открытое вме-
шательство. Несмотря на значительный прогресс в раз-
витии лапароскопической хирургии, доказано, что все
конкременты из общего желчного протока удалить не-
возможно. Поэтому следует отметить, что техника уда-
ления конкрементов лапароскопическим путем нахо-
дится еще на стадии развития.
Конкременты общего желчного протока иногда
можно удалить через пузырный проток, в других слу-
чаях — с помощью холедохотомии.
Прежде чем вскрыть общий желчный проток, не­обходимо попытаться удалить конкременты чреспу зырным методом. Такой способ приемлем, но имеет значительные ограничения. Некоторые из этих огра­ничений приведены ниже:
1. Этим приемом возможно удалить только мелкие,
свободно лежащие конкременты.
2. Просвет пузырного протока должен быть доста-
точным для экстракции конкрементов.
3. Если просвет пузырного протока недостаточно
широк, его нужно расширить.
4. Трудно или невозможно удалить конкременты, если пузырный проток имеет стриктуры, фиброз но изменен или не поддается расширению.
5. Наличие большого числа клапанов Гайстсра мо­жет сделать удаление конкрементов трудным или невозможным.
6. Этим способом невозможно или очень трудно уда­лить вколоченные конкременты.
7. Через пузырный проток можно удалить один или два конкремента, и редко — больше.
8. Можно удалять лишь конкременты общего желч­ного протока, но не конкременты общего пече­ночного протока или его ветвей.
9. Для удаления конкрементов общего желчного
протока через пузырный проток последний дол­жен впадать под острым или прямым углом в пра­вый край общего протока.
10. Трудно или невозможно удалить конкременты из общего желчного протока, если пузырный проток
впадает в левый край общего протока, идет парал­лельно или по спирали, когда он проходит впере­ди или позади общего протока.
Экстракция конкрементов общего желчного про-
тока путем холедохотомии во время лапароскопичес-
кой операции также имеет ограничения. Вот некото­рые из них:
1. Необходимо, чтобы четко была видна супрадуо денальная часть общего желчного протока.
2. Общий желчный проток должен иметь диаметр не менее 10 мм.
3. Он не должен быть окруженным воспалительной
тканью.
4. Проток не должен быть окружен чрезмерно раз­витым венозным сплетением.
5. Вколоченные конкременты удалить очень трудно или невозможно даже с помощью катетера для эмболэктомии.
6. Крупные конкременты удается извлечь крайне редко.
7. Обычно трудно герметично закрыть холедохото мическое отверстие и ввести Тобразную трубку, что увеличивает риск очень серьезных осложне­ний: развития стриктур общего желчного протока и образования желчных свищей.
8. Применение таких инструментов, как тонкий гиб­кий холедохоскоп с изгибаемой концевой частью, очень полезно, но не заменяет хирургу тактиль­ных ощущений.
ГЛАВА 9. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 201
УДАЛЕНИЕ КОНКРЕМЕНТОВ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ СПОСОБОМ
Удаление конкрементов через пузырный проток
Конкременты общего желчного протока можно уда­лять через пузырный проток с помощью корзинок Dormia под рентгенологическим контролем с элек­тронным усилителем изображения. Однако извле­чение конкрементов корзинками Dormia может при­вести к серьезным осложнениям, таким, как по­вреждение общего желчного протока и фатерова сосочка. Ревизия общего желчного протока и удале­ние конкрементов корзинкой Dormia должны вы­полняться очень опытными хирургами с предельной осторожностью (15, 17, 31, 33).
Прежде чем захватить конкремент корзинкой Dormia, необходимо убедиться, что она прошла че­рез пузырный проток, а не перфорировала его. Вмес­то корзинки Dormia можно использовать спиральную корзинку 45 F (Model G.U. 6354 Baxter, Deerfield, III), которая будет описана ниже.
В последнее время все чаще используют волокон­ные холедохоскопы с изгибаемой концевой частью. Для удаления конкрементов корзинку Dormia проводят через холедохоскоп под контролем зрения (35, 40, 42).
Удаление конкрементов с помощью
холедохотомии
Достаточно часто удалить конкременты общего жел­чного протока через пузырный проток невозможно. В таких случаях конкременты нужно удалять путем супрадуоденальной холедохотомии. Для выполнения холедохотомии необходимо сохранять первоначальное натяжение желчного пузыря, чтобы удержать смещен­ную печень и получить доступ к супрадуоденальному отделу общего желчного протока. Наилучший обзор этой области достигается при использовании лапарос­копа с угловой оптикой в 30—45°. Перед выполнением холедохотомии необходимо выделить сегмент супра­дуоденальной части холедоха длиной 12—15 мм, затем скальпелем №11, закрепленным на лапароскопичес­ком иглодержателе (29, 30), или микроножницами (30,
35, 40—42) выполнить продольный разрез передней
стенки длиной 10 мм.
Конкременты можно извлечь через холедохото мическое отверстие с помощью корзинки Dormia, спи­ральной корзинки для камней 4—5 F или с помощью
корзинки Dormia, введенной через гибкий холедохос­коп. В отличие от чреспузырного доступа, холедохо
томия дает возможность удалить конкременты из об-
щего желчного протока, общего печеночного прото­ка, а иногда и из его ветвей. Естественно предполагать, что с помощью корзинки Dormia, введенной через гибкий холедохоскоп, можно удалить лишь мелкие конкременты. Пользуясь холедохоскопом, очень по­лезно иметь две видеокамеры: одну для лапароскопи­ческого изображения, а другую — для холедохоско пического. Закрытие холедохотомического отверстия и введение Тобразной трубки могут оказаться дос­таточно сложными манипуляциями, поэтому очень удобно использовать проводник Тобразной трубки (Gerald Medical,Charlton, Mass.) Холедохотомическое отверстие закрывают узловыми викриловыми швами с помощью лапароскопического иглодержателя. Па­циентам, которым выполнена холедохотомия и вве­дена Тобразная трубка, в подпеченочном простран­стве оставляют дренажную трубку для длительной ас­пирации.
АЛГОРИТМ
Пациентам с подозрением на наличие конкрементов общего желчного протока или клиническими прояв­лениями, подтвержденными при эндоскопической рет­роградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), перед операцией обычно выполняют эндоскопическую сфинктеротомию с экстракцией конкрементов. Если нет возможности выполнить эндоскопическую сфин­ктеротомию или извлечь с ее помощью все конкре­менты не удалось, необходимо прибегнуть к откры­той операции.
Пациентам, у которых до операции наличия кон-
крементов в общем желчном протоке не предпола-
галось, но они были выявлены при лапароскопичес-
кой холангиографии, опытные хирурги могут попы-
таться удалить их во время операции чреспузырным доступом или путем холедохотомии. Если извлечь кон-
кременты не удалось, переходят к открытой опера-
ции. Хирургам, не имеющим опыта лапароскопичес-
кого удаления конкрементов общего желчного про-
тока, следует сразу переходить к открытой операции.
Выполнять экстракцию конкрементов общего желч-
ного протока путем послеоперационной эндоскопи­ческой сфинктеротоми, по мнению некоторых хи-
рургов, нецелесообразно.
202 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 9.1. Техника операции.
Пациент находится в положении лежа на спине. Пациент, операционная и весь инструментарий должны быть подготовлены к переходу к открытой операции, если возникнет такая необходимость. Хирург (1) стоит слева от пациента. Второй ассистент (2), задача которого — поддерживать лапароскоп, находится слева от хирурга. Спра­ва от пациента стоят первый ассистент (3) и операционная медсестра (4), а справа от нее расположен инструмен­тальный столик (5). Справа у головного конца операционного стола находятся телевизионный монитор (7), видео­магнитофон, блок управления телекамерой, осветитель и источник углекислого газа. Хирург (1) и второй ассистент (2) обращены лицом к телемонитору (7). Первый ассистент может наблюдать телевизионное изображение на другом мониторе, расположенном слева от головной части операционного стола (7). Анестезиолог находится в головной части стола (6). Некоторые хирурги предпочитают так называемую «французскую» позицию, когда боль­ной находится в положении на спине с разведенными в стороны нижними конечностями, между которыми распо­лагается хирург.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности