Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.08.2026
Размер:
90 Мб
Скачать
☆
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 103
Рис. 4.30. Холедохоскопия
После инструментальной ревизии общего желчного протока и удаления выявленных конкрементов полезно иссле­довать общий желчный проток с помощью холедохоскопа. Это удобно сделать для контроля перед размещением Тобразной трубки и выполнения через нее интраоперационной холангиографии. Проведение холедохоскопи
ческого исследования не освобождает от необходимости выполнения контрольной интраоперационной холанги­ографии через Тобразную трубку. На рисунке показано исследование общего желчного протока жестким холедо­хоскопом. Можно пользоваться и гибкими холедохоскопами, потому что они меньшего диаметра и позволяют провести более полное исследование, по сравнению с жестким холедохоскопом, особенно в области большого дуоденального сосочка и внутрипеченочных протоков.
104 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.31. Техника размещения Тобразной
трубки.
Тобразную трубку выбирают соответственно диамет-
ру общего желчного протока. Следует выбирать труб­ку, у которой короткая часть меньшего калибра, чем длинная. Заднюю поверхность короткой части удаля­ют, преобразуя короткую часть трубки в канал, чтобы облегчить ее последующее извлечение. В то же время длина короткой части должна соответствовать длине общего желчного протока. Она не должна быть слиш-
ком короткой, так как это будет способствовать ее спон­танному выпадению, но не должна быть и слишком длин­ной, что может привести к серьезным осложнениям, о чем будет упомянуто далее. На рисунке показан про­стой способ введения Тобразной трубки в общий жел­чный проток. Одну сторону короткой части захватыва­ют хирургическим пинцетом и вводят в направлении общего печеночного протока.
Рис. 4.32. Техника размещения Тобразной трубки.
Расположив короткий участок в направлении общего печеночного протока, очень легко направить другой сегмент короткого участка вниз, в направлении обще­го желчного протока, как показано на вставке.
Рис. 4.33. Техника размещения Тобразной трубки.
Холедохотомическое отверстие ушивают узловыми швами хромированным кетгутом 30. Затем через Тобразную трубку выполняют окончательную контрольную холангиог рафию. На длинный участок Тобразной трубки наклады­вают зажим, Тобразную трубку пунктируют и медленно вводят контрастное вещество. При технически грамотном выполнении интраоперационной холангиографии через Т образную трубку пузырьки воздуха не попадают в желчные протоки. С другой стороны, плохое качество холангио грамм, которое обычно связывают с их получением с помо­щью Тобразной трубки, на самом деле обычно является результатом повреждения большого дуоденального сосоч­ка при его инструментальной ревизии и расширении или следствием образования ложных ходов. Если контрольная холангиограмма подтверждает отсутствие конкрементов в общем желчном протоке и свободное поступление рентге ноконтрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, холедохотомию завершают, ушивая брюшину печеночно двенадцатиперстной связки над швом общего желчного протока для большей его герметичности.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 105
Рис. 4.34. Техника размещения Тобразной трубки.
После ушивания холедохотомического отверстия ложе желчного пузыря перитонизируют узловыми швами. В некоторых случаях необходимо принять меры предо­сторожности, фиксируя Тобразную трубку одним швом из хромированного кетгута, как показано на рисунке. С другой стороны, если шов на общий желч-
ный проток наложен удовлетворительно, и хирург ук­рыл его брюшиной, в этой дополнительной фиксации нет необходимости.
106
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.35. Ошибки, которые совершают при размещении Тобразной трубки.
1. Верхняя ветвь Тобразной трубки слишком длинная и соприкасается с бифуркацией общего печеночного протока.
2. Верхняя ветвь Тобразной трубки слишком длинная и входит в правый печеночный проток.
3. Верхняя ветвь Тобразной трубки слишком длинная и, достигая бифуркации общего желчного протока, скла­дывается вдвое.
4. Верхняя ветвь Тобразной трубки введена в слишком длинную культю пузырного протока.
5. Нижняя ветвь Тобразной трубки слишком длинная и вызывает обструкцию фатерова сосочка.
6. Тобразная трубка введена слишком глубоко: короткая ветвь расположена в области бифуркации общего печеночного протока.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 107
Рис. 4.36. Удаление вколоченного конкремента большого дуоденального сосочка с помощью транс­дуоденальной сфинктеротомии.
Вколоченный конкремент большого дуоденального сосочка очень трудно удалить с помощью супрадуоденальной холедохотомии, в таком случае следует удалять конкремент путем трансдуоденальной сфинктеротомии. Для этого производят продольный разрез по наружному краю двенадцатиперстной кишки. Этот разрез должен начинаться на 2 см проксимальнее сосочка и распространяться на 34 см ниже. Локализацию большого дуоденального сосоч­ка легко установить, введя исследующий катетер через супрадуоденальную холедохотому. Точка вхождения пра­вой гонадной (яичковой у мужчин или яичниковой у женщин) вены в нижнюю полую вену является отличным инди­катором локализации большого дуоденального сосочка (John L. Madden).
108
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.37. Удаление вколоченного конкремен-
та большого дуоденального сосочка с помо-
щью трансдуоденальной сфинктеротомии.
Когда двенадцатиперстная кишка вскрыта, края разреза захватывают большими треугольными ат равматическими зажимами Duval. Осторожное на-
тяжение за зажимы помогает открыть просвет две-
надцатиперстной кишки и в то же время обеспечи­вает временный гемостаз стенки двенадцатиперст­ной кишки. После обнаружения большого дуоде­нального сосочка на него накладывают два шва: один на 11 ч, другой — на 12 ч. Осторожное натяже­ние за концы этих нитей облегчает рассечение со­сочка между ними, как видно на рисунке.
Рис. 4.38. Удаление вколоченного конкремен-
та большого дуоденального сосочка с помо-
щью трансдуоденальной сфинктеротомии.
Рассечение большого дуоденального сосочка по­зволило удалить ущемленный конкремент непра­вильной формы. Конкремент захвачен мелкозубча­тым пинцетом.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
109
Рис. 4.39. Удаление вколоченного конкремен­та большого дуоденального сосочка с помо­щью трансдуоденальной сфинктеротомии.
Протяженность разреза большого дуоденального сосочка должна быть достаточной для удаления кон­кремента. Нет необходимости выполнять более об­ширную сфинктеротомию. Многие хирурги не на­кладывают швов после удаления конкремента. Ав­тор предпочитает сшивать слизистую оболочку об­щего желчного протока со слизистой двенадцати­перстной кишкой с целью гемостаза. Для выполне­ния этого шва удобно наложить первый стежок меж­ду слизистой оболочкой общего желчного протока и слизистой двенадцатиперстной кишки, оставляя длинные концы для натяжения за них и облегчения наложения стежка на противоположную стенку. На­тяжение за эти нити облегчает наложение остаю­щихся швов, как показано на рисунке. На рисунке показана также локализация открывающегося пан­креатического протока, который обычно расположен на 5 или 6 часах. Не нужно пренебрегать наложением шва на верхушку разреза, как показано на вставке, так как это делает линию шва более надежной и предупреждает подтекание желчи.
Рис. 4.40. Удаление вколоченного конкремента большого дуоденального сосочка с помощью трансдуоденальной сфинктеротомии.
После удаления конкремента и завершения сфинкте
ропластики продольное дуоденотомическое отверстие закрывают в два слоя узловыми швами. Слизистый слой ушивают хромированным кетгутом 30 или рассасыва­ющимся синтетическим материалом. Серозномышеч ный слой ушивают шелком или нерассасывающимся синтетическим материалом. После ушивания двенадцатиперстной кишки в супрадуоденальную хо ледохотому помещают Тобразную трубку, как показа­но на рисунке, а холедохотому закрывают, как было описано выше.
110 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.41. Удаление вколоченных конкрементов левого печеночного протока.
У данного пациента конкременты общего печеночного и общего желчного протоков были легко удалены путем суп радуоденальной холедохотомии. Однако невозможно было удалить конкремент среднего размера, ущемленный в ле­вой ветви общего желчного протока. Чтобы облегчить уда­ление этого конкремента, хилиарная пластинка рассечена методом Couinaud, который заключается в рассечении глис соновой капсулы в месте ее соединения с брюшиной ворот печени, чтобы обнажить левый печеночный проток. Пунк­тирной линией показано место будущего разреза.
Рис. 4.42. Удаление вколоченных конкрементов левого печеночного протока.
После рассечения хилиарной пластинки становится види­мым левый печеночный проток с ущемленым в нем конкре­ментом. Производят поперечный разрез левой ветви об­щего печеного протока над конкрементом.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 111
Рис. 4.43. Удаление вколоченных конкрементов рет родуоденального и панкреатического сегментов обще­го желчного протока.
Ущемление конкремента в ретродуоденальном и панкреати­ческом сегментах общего желчного протока происходит очень редко. Если это произошло, конкремент может быть удален пу­тем супрадуоденальной холедохотомии. Однако в некоторых случаях невозможно удалить конкремент таким образом, и, во избежание повреждения общего желчного протока или подже­лудочной железы, в таких случаях рекомендуется выполнять рет родуоденальную ретропанкреатическую холедохотомию. На
рисунке показано, что произведена супрадуоденальная холе
дохотомия, но ущемленный конкремент таким доступом уда­лить невозможно. Двенадцатиперстную кишку и головку под­желудочной железы отводят влево, и делают попытку достичь ретропанкреатического сегмента общего желчного протока через заднюю борозду поджелудочной железы. Если эта бо­розда не выражена, паренхиму поджелудочной железы рассе-
кают, до тех пор пока общий желчный проток не будет обна-
жен. Конкремент, который обычно бывает достаточно крупным, определяют по его выпячиванию и консистенции. Достигнув
общего желчного протока, его легко отделить от поджелудоч-
ной железы, потому что поджелудочная железа не сращена с общим желчным протоком. Когда общий желчный проток и кон­кремент станут видимыми, общий желчный проток рассекают в
поперечном направлении над выступающим конкрементом, как показано на рисунке.
Рис. 4.44. Удаление вколоченных конкрементов ретродуоденального и панкреатического сег­ментов общего желчного протока.
Общий желчный проток рассечен. По углам разреза наложены швыдержалки. Если нужно, для облегчения удаления конкремента накладывают швы на верхний и нижний края разреза общего желчного протока. После
мобилизации конкремент удаляют зажимом Desjardins.
112 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.45. Удаление вколоченных конкремен­тов ретродуоденального и панкреатического сегментов общего желчного протока.
Разрез общего желчного протока закрывают узло­выми швами хромированным кетгутом 30 или син-
тетическим рассасывающимся материалом, как по-
казано на рисунке.
Рис. 4.46. Удаление вколоченных конкрементов ретродуоденального и панкреатического сег­ментов общего желчного протока.
После ушивания общего желчного протока разрез под­желудочной железы закрывают нерассасывающимися — шелковыми или синтетическими — швами. Способствуя закрытию общего желчного протока, эти швы также обеспечивают гемостаз поджелудочной железы.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности