Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 10. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
233
Рис. 10.10. Портокавальный анастомоз «конец в бок».
Производят субкостальный разрез на 3 см ниже края реберной дуги и мечевидного отростка. Нужно пересечь
половину левой передней прямой мышцы живота, всю правую переднюю прямую мышцу и мышцы правой половины живота. Правую сторону пациента приподнимают на 15 см от горизонтальной плоскости. Этот разрез предоставляет хорошее операционное поле, позволяя обойтись без вскрытия грудной клетки. Рану брюшной полости
широко раскрывают с помощью ретрактора с кремальерой, дополненного ретрактором типа «верхняя бранша»
для подъема передней брюшной стенки. Ревизию брюшной полости и биопсию печени выполняют таким же образом, как это описано для дистального спленоренального анастомоза. У пациентов с очень большим желчным
пузырем, закрывающим операционное поле, его уменьшают в размерах, сжимая руками. Если это не дало резуль-
тата, дно желчного пузыря можно пунктировать шприцем с иглой 22 F. Пункционное отверстие закрывают двумя
пролиновыми швами 60 или маленьким кисетным швом.
16
3ак. 1037
234 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 10.11. Портокавалыный анастомоз «конец в бок».
После ревизии всей брюшной полости выполняют мобилизацию no VautrinKocher. Ее начинают с освобождения
поперечной ободочной кишки с ее брыжейкой и фиксации их в нижней части раны с помощью влажных марлевых
салфеток, удерживаемых ретрактором Deaver. В некоторых случаях возникает необходимость низведения пече-
ночного изгиба ободочной кишки. Нижнюю поверхность печени отводят вверх с помощью влажных марлевых
салфеток, удерживаемых ретрактором Doyen или аналогичным, как изображено на рисунке. Рассекают брюшину
над латеральным краем двенадцатиперстной кишки, и затем разрез продолжают вверх на переднюю часть брюшины гепатодуоденальной связки (пунктирная линия), и вниз вдоль латерального края нисходящей части
двенадцатиперстной кишки, выше верхнебрыжеечных сосудов (пунктирная линия). Мобилизация двенадцатипер-
стной кишки облегчается, если ассистент, захватив кишку двумя руками, натянет ее вверх и влево. Ручное отведение предпочтительнее использования атравматических зажимов, так как уменьшается вероятность разрыва стенки двенадцатиперстной кишки. Мобилизация по VautrinKocher, несомненно, облегчает обнажение нижней полой и воротной вен. У пациентов с циррозом печени часто бывают очень развитые коллатерали, в связи с чем при
рассечении брюшины вдоль латерального края двенадцатиперстной кишки приходится пользоваться гемостати
ческими зажимами. У пациентов без цирроза печени разрез в этой области бывает практически бескровным.
ГЛАВА 10. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 235
Рис. 10.12. Портокавальный анастомоз «конец в бок».
Мобилизация по VautrinKocher завершена. Двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы моби-
лизованы влево, обнажив полую вену, покрытую позадибрюшинной тканью, препарирование которой заканчива-
ют ножницами. У пациентов с циррозом печени освобождение полой вены может быть затруднено изза застоя в
позадибрюшинной лимфатической системе и развития густой венозной коллатеральной сети. Эти лимфатические
и венозные ткани нужно перевязать и рассечь для предупреждения развития асцита в послеоперационном периоде. Нет необходимости в мобилизации полой вены по периметру. Необходимо только выделить и обнажить переднюю и латеральную стенки на участке от почечной вены до хвостатой доли печени.
236 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 10.13. Портокавальный анастомоз «конец в бок».
После обнажения нижней полой вены выделяют и мобилизуют воротную вену. Воротная вена располагается в
гепатодуоденальной связке позади общего желчного протока и печеночной артерии, которая проходит спереди.
Гепатодуоденальная связка и ее содержимое образуют переднюю границу отверстия Winslow. Освобождение
воротной вены начинают продольным разрезом заднелатерального края печеночнодвенадцатиперстной связки
над воротной веной, как показано на вставке (пунктирной линией). После рассечения брюшины освобождают
воротную вену: сначала заднюю, затем латеральную и, наконец, — медиальную ее сторону. У больных циррозом
печени здесь можно встретить два или более плотно сращенных с гепатодуоденальной связкой лимфатических
узла. Удалять их нужно крайне осторожно, если этого нельзя избежать при выделении воротной вены.
Чтобы закончить препарирование воротной вены, общий желчный проток отводят влево и удерживают венозным
ретрактором. При этом обнаруживаются несколько приносящих вен, впадающих в воротную вену медиально и
сзади. Эти вены нужно осторожно перевязать и пересечь, потому что при их разрыве наложение терминолате
рального портокавального анастомоза может оказаться невозможным. Воротная вена должна быть обнажена на
всем ее протяжении: от начала позади поджелудочной железы до бифуркации у нижней поверхности печени.
После выделения воротной вены нужно освободить на всем протяжении общий желчный проток и печеночную
артерию. Оба могут иметь многочисленные анатомические варианты, которые необходимо распознать, чтобы
избежать их повреждения.
ГЛАВА 10. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 237
Рис. 10.14. Портокавальный анастомоз «конец в бок».
После полного освобождения воротной вены на каждый из ее концов накладывают по одному зажиму Cooley для
последующего ее пересечения. На правую сторону воротной вены накладывают два пролиновых наводящих шва
(60), чтобы предупредить скручивание и вращение вены после ее пересечения. Ножницами Potts воротную вену
пересекают ниже верхнего зажима. На рисунке показано ушивание венозной культи двумя (задним и передним)
непрерывными пролиновыми швами 60. В случаях, когда необходим более длинный сегмент воротной вены ее
ветви можно пересечь за бифуркацией.
238 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 10.15. Портокавальный анастомоз «конец в бок».
На выбранный для анастомоза сегмент воротной вены накладывают зажим Satinsky таким образом, чтобы включить переднюю и медиальную стороны, что облегчает анастомозирование. Овальный участок полой вены размером, равным диаметру воротной вены, вырезают в пределах зажима Satinsky. Некоторые авторы достигают сходного результата, не вырезая этого овального участка (42). На углы и латеральные края полой вены наложены швы
держалки.
ГЛАВА 10. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 239
Рис. 10.16. Портокавальный анастомоз «конец в бок».
Пересеченный участок воротной вены приближают к месту вскрытия полой вены. Анастомоз воротной вены с
полой веной нужно формировать по пологой дуге, избегая скручивания и резких изгибов. Перед началом анасто
мозирования по углам обеих вен необходимо наложить пролиновые швы 50 с узлами, расположенными снаружи,
как изображено на рисунке. На латеральный край среза полой вены необходимо наложить швыдержалки.
240
ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 10.17. Портокавальный анастомоз «конец в бок».
На заднюю стенку анастомоза накладывают непрерывный выворачивающий интиму шов пролиновой нитью 50.
Достигая углов, концы этого шва связывают с концами ранее наложенных швовдержалок, располагая узлы снаружи просвета вены.
ГЛАВА 10. ПОРТАЛЬНАЯГИПЕРТЕНЗИЯ 241
Рис. 10.18. Портокавальный анастомоз «конец в бок».
Переднюю стенку ушивают таким же образом, как и заднюю, непрерывным пролиновым швом 50. Во избежание
эффекта кисетного шва необходимо накладывать шов, не допуская сужения просвета. Когда осталось наложить
два или три шва, освобождают зажим Cooley, чтобы из вены вышли воздух, кровь или тромбы, которые могли
сформироваться. Затем накладывают зажим снова и завершают линию переднего шва. Если после удаления зажима продолжается просачивание крови, шов аккуратно сдавливают марлевым тампоном. Обычно этого достаточно
для остановки кровотечения. Если нет, — осторожно, стараясь не сузить просвет анастомоза, накладывают один
или два шва на место подтекания крови.
242
ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 10.19. Портокавальный анастомоз «бок в бок».
На 3 см ниже правой реберной дуги и мечевидного отростка производят прямой субкостальный разрез, расширяя
его вверх до середины левой передней прямой мышцы живота и вниз, до правого фланка включительно. С помо-
щью небольшого валика поднимают правую половину грудной клетки на 15 см. Идентификацию и выделение
нижней полой и воротной вен выполняют так же, как и при наложении портокавального шунта «конец в бок», но в
этом случае необходима более обширная мобилизация полой и воротной вен. Если воротная вена расположена
вблизи полой вены, то можно наложить анастомоз, не производя значительной мобилизации полой вены. В случаях, когда вены расположены на удалении друг от друга, для формирования анастомоза без натяжения необходимо перевязать несколько приносящих поясничных вен, чтобы освободить полую вену. У пациентов с увеличенной
хвостатой долей печени часто наблюдается синдром БаддаКиари, у них даже после перевязывания нескольких
поясничных вен сближение обеих вен может представлять серьезные трудности. Это может потребовать резекции
части хвостатой доли или наложения анастомоза «конец в бок» вместо анастомоза «бок в бок». У пациентов с
выраженным асцитом анастомоз «бок в бок» не следует заменять анастомозом «конец в бок». Необходимо еще
раз отметить, что портокавальный анастомоз у 1545% пациентов приводит к печеночной энцефалопатии. Энцефалопатия может появиться сразу же после операции или спустя месяцы и даже годы (12, 31, 33, 42). Если энцефалопатия была до операции, после операции она очень часто усугубляется.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана