Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 293
Рис. 14.7. Чрезжелудочная цистогастростомия.
Осуществив гемостаз в зоне анастомоза кисты с желудком, переднюю стенку желудка закрывают двумя рядами
швов, внутренний мышечный слой —хромированным кетгутом 20, а наружный слой —хлопком. При контрольном
рентгенологическом исследовании с пероральным приемом рентгеноконтрастного вещества через три или четыре недели после операции обычно можно видеть, что киста полностью облитерирована. Ультразвуковое исследование, выполненное в те же сроки, также будет свидетельствовать о полном исчезновении псевдокисты. Если
выполнить серию гастроскопических исследований, можно убедиться, что через 46 недель после операции следов анастомоза кисты с желудком не остается.
Регургитация содержимого желудка в псевдокисту наблюдается всегда, но установлено, что это не мешает
исчезновению псевдокисты. Низкий рН желудочного содержимого подавляет ферментативную активность секрета поджелудочной железы.
294
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Псевдокиста поджелудочной железы с
недостаточно зрелыми стенками, сращенная с
задней стенкой желудка, быстро
увеличивающаяся в размерах. Наружное
дренирование чрезжелудочным доступом с
помощью катетера Foley,
Мы наблюдали пациентов с псевдокистами поджелудочной железы, развившимися в течение 3—4 недель,
которые быстро и опасно увеличивались в размерах и
стенки которых были недостаточно зрелыми для под-
шивания к стенке желудка. Если во время операции
удается подтвердить, что псевдокиста не слишком
плотно сращена с задней стенкой желудка, мы предпочитаем отводить содержимое псевдокисты наружу
через желудок, как это будет описано ниже, для предупреждения ее разрыва и последующего наружного
дренирования с его возможными осложнениями.
Если во время хирургического вмешательства не
выявлено сращений псевдокисты с задней стенкой
желудка, операцию, которую мы будем описывать,
выполнять не нужно, а необходимо произвести наружное дренирование, как было описано выше.
ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 295
Рис. 14.8. Наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы с помощью катетера Foley.
Псевдокиста поджелудочной железы, развившаяся в течение 3 недель, которая за последние 24 ч увеличилась до
опасных размеров. Псевдокиста расположена в малой сальниковой сумке, значительно смещая желудок вперед.
Предполагается, что стенки кисты недостаточно зрелые. Пациента оперируют изза опасности разрыва псевдокисты. На рисунке можно наблюдать псевдокисту большого объема и смещение желудка кпереди. Сплошной линией
указано место рассечения передней стенки желудка.
296 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 14.9. Наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы с помощью катетера Foley.
На передней стенке желудка произведен разрез длиной 45 см, края разреза удерживают зажимами Duval,
которые, кроме того, обеспечивают временный гемостаз. Псевдокисту пунктируют через заднюю стенку желудка,
удаляя жидкость для бактериологического и цитологического исследованиий, а также определения уровней фер-
ментов. По цвету удаленной жидкости убеждаются, что это не свежая кровь, исключая, таким образом, кровотече-
ние в кисту как причину внезапного увеличения ее размеров.
ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 297
Рис. 14.10. Наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы с помощью катетера Foley.
Через пункционное отверстие глазным скальпелем про-
изводят разрез, позволяющий ввести катетер Foley № 16
с манжеткой объемом 5 мл, который затем вводят в кис-
ту и осторожно подтягивают к входному отверстию в стен-
ке кисты, как изображено на нижней схеме. После этого катетер фиксируют двумя пролиновыми швами 40 к
стенке желудка, как изображено на вставке.
20
Зак.
1037
298
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 14.11. Наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы с помощью катетера Foley.
Катетер Foley проведен через переднюю стенку желудка, где он фиксирован полиглактиновым швом 40. Разрез
передней стенки желудка ушивают двумя рядами швов. Перед закрытием брюшной стенки катетер Foley выводят
из брюшной полости через небольшой разрез, а прилегающую стенку желудка вокруг катетера Foley несколькими
узловыми швами подшивают к париетальной брюшине. После операции выполняют ультразвуковое исследование
кисты в динамике. Если киста продолжает увеличиваться в размерах, то через трубку выпускают соответствующее
количество жидкости. Если псевдокиста не увеличивается в размерах, периодически аспирируют ее содержимое
в небольшом количестве, попеременно открывая и закрывая катетер Foley. Это делают для того, чтобы предупредить внезапное опустошение кисты, так как ее стенки еще незрелые и недостаточно прочно сращены со стенкой
желудка, что может привести к отделению псевдокисты от стенки желудка. Через 12 недели после операции
катетер Foley оставляют постоянно открытым до исчезновения псевдокисты на ультрасонограмме, что обычно
происходит через 24 недели после операции.
Пациентам, находящимся в очень тяжелом состоянии, у которых риск оперативного вмешательства слишком
велик, можно попытаться выполнить эндоскопическую цистогастростомию, если удается подтвердить, что псевдокиста сращена с желудком.
ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Цистодуоденостомия по Kerschner (1929)
Цистодуоденостомия показана при псевдокистах головки поджелудочной железы, прочно сращенных с
внутренней стенкой двенадцатиперстной кишки в нисходящей или нижней горизонтальной части.
299
IM
о
300 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 14.12. Цистодуоденостомия.
Псевдокиста головки поджелудочной железы прочно сращена с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и
имеет зрелую стенку, пригодную для создания цистодуоденоанастомоза. Выполнена мобилизация по Vautrin
Kocner, на рисунке можно видеть линию будущего разреза нисходящей части двенадцатиперстной кишки Вели-
чина разреза двенадцатиперстной кишки зависит от локализации псевдокисты, поэтому рекомендуется выпол-
нять продольный разрез двенадцатиперстной кишки, который можно расширить при необходимости
ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
301
Рис. 14.13. Цистодуоденостомия.
Передняя стенка двенадцатиперстной кишки рассечена, ее края удерживают зажимами Duval, одновременно
обеспечивая временный гемостаз. После вскрытия двенадцатиперстной кишки нужно определить точную локализацию большого дуоденального сосочка и его отношение к псевдокисте. Необходимо также определить
отношение кисты к желчным путям. Если имеются сомнения в их взаимоотношении, нужно катетеризировать
общий желчный проток до рассечения внутренней стенки двенадцатиперстной кишки. У этих пациентов псевдокиста выступает дистальнее большого дуоденального сосочка. Шприцем с иглой № 16 пунктируют внутреннюю стенку двенадцатиперстной кишки и входят в псевдокисту. Затем удаляют несколько кубических сантиметров жидкости для бактериологического, ферментного и цитологического исследования.
302
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 14.14. Цистодуоденостомия.
В место пункции вводят глазной скальпель и аспирируют содержимое, как показано на рисунке.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана