Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 10. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
223
Рис. 10.1. Дистальный спленореналь
ный анастомоз.
Пациент находится в горизонтальном положении, левая сторона слегка приподнята с помощью валика (около 15 см). Наиболее часто используют разрез в левом под-
реберье, продолжающийся на правую прямую мышцу живота и проходящий пример J
но на 3 см ниже левой реберной дуги, как
изображено на рисунке. Разрез расширяют до левой прямой мышцы живота, кото-
рую поперечно пересекают, продолжая
разрез на мышцы левого фланка. Некоторые хирурги используют срединный супра
умбиликальный разрез, начинающийся у
мечевидного отростка и продолжающийся
на 6 см ниже пупка. При вскрытии глубоко-
го слоя передней брюшной стенки часто
встречают серповидную связку и рекана
лизированную пупочную вену, которая получает несколько коллатеральных вен. Пу-
почную и все коллатеральные вены пересекают и перевязывают.
Вскрыв брюшную полость, не рекоменду-
ется начинать ревизию ее органов, предварительно не убедившись в отсутствии сращений большого сальника с
капсулой селезенки. По этой причине необходимо соблюдать особые меры предосторожности, избегая натяже-
ния желудка и большого сальника вправо или вверх, а также натяжения ободочной кишки и ее брыжейки вниз. При
наличии сращений между большим сальником и капсулой селезенки натяжение может привести к разрыву капсулы
в местах этих сращений и к кровотечению, которое трудно остановить, особенно при имеющейся патологии
селезенки. Это, в свою очередь, может привести к необходимости спленэктомии. Хорошо известно, что пациентам
после спленэктомии нельзя накладывать дистальный спленоренальный анастомоз. Если имеются сращения с кап-
сулой селезенки, их необходимо перевязать до начала ревизии и осторожно рассечь. После устранения опасности разрыва селезенки необходимо исследовать брюшную полость на наличие асцитической жидкости, которое
является противопоказанием к наложению дистального спленоренального анастомоза.
После этого производят тщательную ревизию печени, обращая внимание на ее внешний вид, размер, поверхность, форму, наличие узлов и консистенцию. Узлы при алкогольном циррозе печени обычно небольшие, при
постнекротическом циррозе— более крупные. Необходимо тщательно пропальпировать обе доли печени для
поиска возможной гепатомы. У пациентов с циррозом печени часто наблюдается патологически измененный
желчный пузырь, обычно большого размера, напряженный и с утолщенными стенками. Серозная оболочка желч-
ного пузыря часто бывает непрозрачная и тусклая, как у пациентов с острым холециститом. Однако это кажущаяся
патология, она наблюдается у всех пациентов с циррозом печени. Изза такого внешнего вида желчного пузыря
хирург иногда поддается соблазну выполнить холецистэктомию, которая совершенно не нужна пациенту, находящемуся в тяжелом состоянии и имеющему печеночную недостаточность. Удаление желчного пузыря только повысит риск и без того сложной операции и увеличит ее продолжительность.
Если биопсия печени не была выполнена перед операцией, желательно это сделать до начала шунтирования. Биопсию печени обычно выполняют, аспирируя ткань правой доли печени имеющейся в наличии иглой
«Travenol TruCut». Часто место биопсии кровоточит, иногда обильно. Гемостаза достигают наложением двух
или трех швов хромированным кетгутом. В конце операции нужно убедиться в отсутствии кровотечения, именно поэтому рекомендуется выполнять биопсию до начала шунтирования, а не в конце операции. После ревизии органов брюшной полости и выполнения биопсии для достижения хорошего оперативного доступа вводят
ретрактор с кремальерой. Для получения наилучшего обзора очень удобно размещать ранорасширитель в
верхней части операционной раны.
224 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 10.2. Дистальный спленоренальный анастомоз.
Операцию начинают с рассечения желудочноободочной связки ниже желудочносальниковых сосудов. Рассечение
этой связки начинают ниже коротких сосудов, избегая их включения в лигатуру, потому что здесь будет формироваться важный путь венозного оттока от желудка к селезеночной и левой почечной венам. Перевязку и пересечение
желудочноободочной связки следует заканчивать на уровне пилорического отдела. На рисунке показана техника
перевязки желудочноободочной связки перед ее пересечением, которая применяется чаще всего. Изогнутым
зажимом проводят нерассасывающуюся нить из хлопка или другого материала. Первый ассистент берет нить и
подводит ее к желудку, где ее завязывают ниже желудочносальниковых сосудов.
Через это же отверстие в желудочноободочной связке проводят другую нить, которую хирург берет и опускает
в направлении поперечной ободочной кишки, где ее завязывают. После этого желудочноободочную связку пересекают между двумя лигатурами. Эти участки желудочноободочной связки не должны быть слишком большими. В
зоне привратника необходимо идентифицировать, перевязать и пересечь правую желудочносальниковую вену.
У некоторых пациентов бывает очень трудно отделить правую желудочносальниковую вену от правой желудочно
сальниковой артерии. В таких случаях вену и артерию можно перевязать вместе (42). Правая желудочносальнико
вая вена в области привратника делает изгиб и соединяется с правой верхнеободочной веной и с нижней и
передней панкреатодуоденальными венами, образуя ствол Henle, впадающий в правую сторону верхнебрыжеечной вены на уровне нижнего края перешейка поджелудочной железы. Слева часто имеются сращения между
большим сальником и селезенкой. Если они не были перевязаны и пересечены до начала ревизии брюшной
полости, их можно перевязать теперь. Лигирование и пересечение этих спаек позволит мобилизовать поперечную ободочную кишку вниз без риска повредить капсулу селезенки. Мобилизацию завершают перевязкой и пересечением селезеночноободочной связки.
ГЛАВА 10. ПОРТАЛЬНАЯГИПЕРТЕНЗИЯ
225
Рис. 10.3. Дистальный спленоренальный анастомоз.
После рассечения желудочносальниковой связки первый ассистент двумя руками натягивает желудок вверх, как
изображено на рисунке. Второй ассистент отводит поперечную ободочную кишку и ее брыжейку вниз, открывая
переднюю поверхность поджелудочной железы. По методике Dean Warren (55) дополнительно к наложению дис
тального спленоренального анастомоза перевязывают правую желудочносальниковую, венечную (левую желудочную) и пилорическую (правую желудочную) вены. Все эти сосуды необходимо перевязать до начала наложения
анастомоза, чтобы не делать этого после продолжительной, утомительной и трудной операции (42).
226 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 10.4. Дистальный спленоренальный анастомоз.
Для мобилизации поджелудочной железы, а также идентификации и выделения селезеночной вены рассекают
брюшину вдоль нижнего края поджелудочной железы, как изображено на рисунке. Выделяют бессосудистую зону,
которая обычно расположена в месте соединения хвоста и тела поджелудочной железы. Ножницами продолжают
рассекать брюшину в направлении головки поджелудочной железы. После рассечения брюшины поджелудочную
железу мобилизуют вверх, обнажая селезеночную вену. Как правило, удается распознать нижнюю брыжеечную
вену, идущую косо вверх к месту впадения в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена является хорошим
ориентиром для идентификации селезеночной вены. У некоторых пациентов с циррозом печени нижнюю брыжеечную вену нелегко распознать изза выраженного застоя в позадибрюшинных лимфатических сосудах, развития
венозных коллатералей и интенсивного отека и утолщения заднего листка брюшины.
Если идентификация нижней брыжеечной вены очень важна, то прибегают к следующему приему: поперечную
ободочную кишку вместе с ее брыжейкой поднимают вверх и производят продольный разрез задней париетальной брюшины влево от связки Treitz, где нижняя брыжеечная вена обычно поднимается вверх, к месту соединения
с селезеночной веной позади поджелудочной железы. После идентификации селезеночной вены нижнюю брыжеечную вену перевязывают в месте ее впадения в селезеночную вену. У некоторых пациентов нижняя брыжеечная
вена впадает в селезеночную вену в месте ее слияния с верхней брыжеечной веной, у других она впадает непосредственно в верхнюю брыжеечную или воротную вены. В последних случаях перевязывать ее не нужно. Разрез
заднего листка брюшины слева от связки Treitz можно использовать для идентификации левой почечной вены,
которая идет от ворот левой почки к нижней полой вене, проходя впереди аорты (15).
ГЛАВА 10. ПОРТАЛЬНАЯГИПЕРТЕНЗИЯ 227
Рис. 10.5. Дистальный спленоренальный анастомоз.
Когда нижний край поджелудочной железы освобожден, первый ассистент поднимает его вверх и удерживает
двумя ретракторами. При этом задняя поверхность поджелудочной железы становится доступной обзору, что дает
возможность выделить селезеночную вену. Селезеночная вена идет в поперечном направлении, вдоль срединной
линии задней поверхности поджелудочной железы, иногда вдоль ее верхней трети. Выделение селезеночной
вены начинают ножницами у места ее впадения в верхнюю брыжеечную вену. Если хирург неверно выбрал плос-
кость рассечения, выделение может затрудниться. На рисунке показано выделение селезеночной вены ножницами в правильной плоскости. Дополнительно выделяют место соединения венечной вены с верхним краем селезе-
ночной вены у места их слияния с верхней брыжеечной веной. У 25% пациентов венечная вена впадает в селезе-
ночную вену (57). В таком случае венечную вену перевязывают, если это возможно (6).
228 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 10.6. Дистальный спленоренальный анастомоз.
Когда селезеночная вена выделена у места ее соединения с верхней брыжеечной веной, а несколько панкреатических вен и венечная вена перевязаны, вокруг селезеночной вены проводят резиновую петлю. Этой петлей
умеренно оттягивают сосуды вниз, облегчая препарирование и лигирование многочисленных приносящих ветвей
в направлении хвоста поджелудочной железы (6). Эти панкреатические вены имеют очень тонкие и ломкие стенки,
при их разрыве развивается обильное кровотечение. Кровь может закрыть операционное поле, вынуждая хирурга
производить манипуляции, в результате которых селезеночная вена может быть повреждена. При этом ее приходится прошивать или даже перевязывать, и в этом случае придется накладывать уже не дистальный спленоренальный шунт, а другой тип анастомоза. Выделение селезеночной вены и перевязывание ее притоков — наиболее
продолжительный и трудоемкий этап операции (1820). Для того, чтобы сформировать анастомоз, селезеночную
вену необходимо освободить на 57 см (42). В настоящее время имеется тенденция выделять селезеночную вену
на всем ее протяжении до ворот селезенки, чтобы перевязать как можно больше панкреатических вен. Это задерживает развитие коллатеральных вен, которое неизбежно происходит с течением времени (620). Необходимо
перевязывать панкреатические вены с помощью тонкого изогнутого зажима, для того чтобы можно было обойти
вену и провести вокруг нее нить для лигирования.
ГЛАВА 10. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
229
Рис. 10.7. Дистальный спленоренальный анастомоз.
Когда селезеночная вена достаточно освобождена, у места ее соединения с верхней брыжеечной веной накладывают зажим Satinsky. На 34 см дистальнее накладывают сосудистый зажим (DeBakey, Cooley, Angled Potts или
зажим типа «бульдог»). Перед пересечением селезеночной вены ее нижний край прошивают двумя пролиновыми
нитями 60, как изображено на рисунке. Это предупреждает скручивание или вращение вены после ее пересечения (20, 55, 56). Селезеночную вену пересекают скальпелем или ножницами Potts, но со стороны селезенки
оставляют участок вены, достаточный для ее ушивания непрерывным пролиновым швом 60, причем, для достиже-
ния герметичности вену прошивают дважды (вперед и назад). Закрывая дистальный конец селезеночной вены, не
следует оставлять культю, как это делали раньше, когда культю перевязывали, а не прошивали, как описано выше.
Оставленные культи осложняются тромбозом (20).
230 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 10.8. Дистальный спленоренальный анас-
томоз.
Зажим Satinsky снимают с селезеночной вены, и идентифицируют левую почечную вену. Ее пригодность для
анастомоза необходимо определить до операции. Ле-
вую почечную вену, расположенную ретроперитонеаль
но, выделяют от ворот почки до аорты. В некоторых случаях идентификация левой почечной вены может быть
затруднена изза утолщения задней париетальной брю-
шины и выраженного застоя в ретроперитонеальной
лимфатической системе. Этот лимфатический застой
вынуждает хирурга выполнять множественное лигиро
вание и разделение ретроперитонеальной ткани, что-
бы предупредить накопление асцитической жидкости
в послеоперационном периоде. Существует несколь-
ко ориентиров, полезных при идентификации левой по-
чечной вены: лоханка левой почки, позвоночный столб,
левая почечная артерия и левая гонадная (яичковая у
мужчин или яичниковая у женщин) вена, впадающая в
левую почечную вену (42). Если с помощью этих ориен-
тиров определить левую почечную вену все же не уда-
ется, можно воспользоваться ранее описанным при-
емом, который применяют в сложных случаях для на-
хождения нижней брыжеечной вены. Он заключается в
продольном разрезе влево от связки Treitz (15).
Левая почечная вена идет горизонтально впереди
аорты и впадает в нижнюю полую вену. При выделении
левой почечной вены часто бывает необходимо пере-
вязать и пересечь левую гонадную (яичниковую или
яичковую) вену, впадающую в нижний край левой почечной вены. Необходимо также перевязать нижнюю
надпочечниковую вену, впадающую по верхнему краю
левой почечной вены. Обе эти вены можно перевязывать без последствий для пациента. Если гонадная вена
не мешает наложению шунта, перевязывать ее не нужно. С практической точки зрения, почечная вена достаточно освобождена тогда, когда вокруг нее можно
провести два пальца, сложенные вместе (42). После освобождения левой почечной вены селезеночную вену
приближают к ней, чтобы выбрать наиболее подходящий участок для наложения спленоренального анастомоза «бок в бок». Затем на почечную вену накладывают зажим Satinsky, с тем чтобы частично пережать вену,
и на ее передневерхней поверхности удаляют округлый участок, длина которого соответствует диаметру
селезеночной вены.
Если селезеночная вена имеет недостаточный диаметр, можно косо пересечь ее конец, увеличив просвет анастомоза. Другой углообразно изогнутый за-
жим накладывают на селезеночную вену ближе к под-
желудочной железе, а зажим DeBakey, который был
наложен около конца селезеночной вены для ее пересечения, удаляют. Начинают формирование спленоренального анастомоза. Для облегчения сшивания по
углам селезеночной и почечной вен накладывают наводящие швы, так чтобы узлы находились вне просвета обеих вен. Во время наложения анастомоза необ
ГЛАВА 10. ПОРТАЛЬНАЯГИПЕРТЕНЗИЯ
231
ходимо следить за тем, чтобы изгиб селезеночной вены
получился плавным. Если селезеночная вена после ее
выделения оказалась слишком длинной, излишек не-
обходимо иссечь. Здесь не должно быть натяжения
или избытка. Нужно избегать поворота и перекручивания селезеночной вены. Для этого перед пересечением селезеночной вены на ее нижний край наклады-
вают два пролиновых шва 60.
Заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным про
линовым швом 60. Концы нитей заднего непрерывного шва связывают с концами наложенных по углам наводящих швов, так чтобы узлы оказались вне просвета
вен. На рисунке изображены культи надпочечниковой
и гонадной вен. На вставке показано завершение передней части анастомоза с использованием пролино-
вых швов 60, чтобы избежать сужения анастомоза и
предупредить эффект кисетного шва. Перед наложе-
нием последних двух швов передней части анастомоза
необходимо открыть зажим DeBakey, чтобы могли выйти воздух, кровь и тромбы. Зажим закрывают снова и
завершают анастомоз. После завершения шва удаляют
зажим Satinsky, а затем снимают зажим DeBakey.
Если имеется кровотечение через линию шва, ее не-
обходимо нежно прижать марлевым тампоном и подержать несколько минут для остановки кровотечения. Если
кровотечение через линию шва продолжается, для страховки можно наложить дополнительный шов. Накладывая этот шов, необходимо следить за тем, чтобы не сузить просвет анастомоза.
Если вены желудка не перевязывались до освобождения селезеночной вены, их перевязывают и пересекают в конце шунтирования. Перевязка коронарной,
правой желудочносальниковой и правой желудочной
вен — важная часть этой операции.
232 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 10.9. Дистальный спленоренальный анастомоз.
На схематическом рисунке изображен завершенный дистальный спленоренальный анастомоз (6, 56). 1 —Селезеночная вена. 2 — Левая почечная вена. 3 — Полая вена. 4 — Портальная вена с интактным кровотоком. 5 —
Перевязанная венечная вена. 6 — Перевязанная желудочносальниковая вена. 7 — Короткие сосуды. 8 — Селезенка. 9 — Левая почка. 10 — Ствол Henle.
Желудочные вены остаются отключенными от давления в воротной вене. Варикозные вены пищевода разгружаются через короткие сосуды и левую желудочносальниковую вену, которые несут выброшенную через шунт кровь
в селезеночную вену и оттуда в русло кровообращения.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана