Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 10. ПОРТАЛЬНАЯГИПЕРТЕНЗИЯ 243
Рис. 10.20. Портокавальный анастомоз «бок в бок».
На рисунке показано, что нижняя полая вена достаточно мобилизована, и наложен зажим Satinsky, захватываю-
щий переднемедиальную стенку полой вены. После этого удален участок полой вены овальной формы размером
2.02.5 см. Некоторые хирурги не считают необходимым удалять овальный участок стенки воротной или полой вен
(42). Освобожденную воротную вену пережимают двумя зажимами Cooley: одним около ее бифуркации, другим —
около поджелудочной железы. Первый ассистент удерживает и поворачивает оба зажима Cooley на 4050° вверх
и влево, чтобы облегчить удаление овального участка задней стенки воротной вены. Этот овальный участок дол-
жен быть равным по размеру удаляемому участку полой вены, что облегчает анастомозирование (21).
244 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 10.21. Портокавальный анастомоз «бок в бок».
Воротная вена сближена с нижней полой веной, по углам наложены швыдержалки, так чтобы узлы располагались вне просвета вены. Начато наложение задней линии непрерывного пролинового шва (50) снизу вверх.
Начальный стежок заднего шва привязывают к нижнему угловому шву, оставляя узел снаружи. Достигнув верхнего угла, конец нити непрерывного шва связывают с ранее наложенным на этот угол швомдержалкой, снова
оставляя узел снаружи.
ГЛАВА 10. ПОРТАЛЬНАЯГИПЕРТЕНЗИЯ 245
Рис. 10.22. Портокавальный анастомоз «бок в бок».
Завершив заднюю линию шва, накладывают передний шов, как показано на рисунке. Когда передний шов близок
к завершению, зажим Cooley на воротной вене временно освобождают, чтобы вышли воздух, кровь и тромбы,
которые могли сформироваться. После этого повторно накладывают зажим Cooley, что позволяет завершить формирование анастомоза. Рекомендуется удалять зажимы в следующем порядке: сначала зажим Satinsky с полой
вены, затем зажим Cooley с верхнего участка воротной вены и, наконец, — нижний зажим Cooley.
246
ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 10.23. Портокавальный анастомоз «бок в бок».
Завершенный портокавальный анастомоз «бок в бок». Обратите внимание, что сшивание обеих вен выполнено
без натяжения.
ГЛАВА 10. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
247
Портокавальный анастомоз с использованием
протеза (портокавальный Нтрасплантат)
У пациентов, которым невозможно наложить портокавальный анастомоз «бок в бок», и у которых мы
пытаемся уменьшить вероятность развития печеночной энцефалопатии, можно сформировать портокавальный анастомоз с использованием политетрафто
роэтиленового протеза (Gore—Техтрубки) диаметром 12 мм и длиной 4—5 см. Gore—Техтрубка должна
иметь длину не более 5 см. Нпортокавальный шунт
с интерпозицией Gore—Техтрубки реже приводит к
развитию печеночной энцефалопатии, но может да-
вать серьезные осложнения (в 30% случаев развивает-
ся тромбоз). В настоящее время в некоторых случаях
можно успешно выполнить чрескожное расширение
тромбированного сегмента.
248 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 10.24. Портокавальный анастомоз с использованием синтетического протеза (портокаваль
ный Нтрасплантат).
Вначале GoreТехтрубку анастомозируют с полой веной. Для этого на переднемедиальный участок полой вены
накладывают зажим Satinsky, и GoreТехтрубку трансплантируют к полой вене непрерывным пролиновым швом
50. Когда GoreTexтрубка подшита к полой вене, на воротную вену помещают два сосудистых зажима Cooley:
один вверху около ее бифуркации, а другой внизу, около поджелудочной железы. Зажимы Cooley должен удержи-
вать и поворачивать вверх и влево первый ассистент, что дает возможность анастомозировать GoreТехтрубку к
задней стороне воротной вены.
Анастомозирование верхней брыжеечной вены
с нижней полой веной использованием Gore
Техтрансплантата (Нмезокавальный шунт)
Шунт между верхней брыжеечной и полой венами
накладывают в случаях, когда есть показания к наложению портокавального анастомоза, но сделать это
невозможно изза тромбоза воротной вены или изза
наличия в анамнезе хирургических вмешательств на
воротах печени, что значительно затрудняет наложение портокавального анастомоза (6, 10, 42, 57).
17 3ак. 1037
250 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 10.25. Анастомоз верхней брыжеечной вены с нижней полой веной с использованием
GoreТехтрансплантата (Нмезокавальный шунт).
Срединный разрез, продленный вниз от средней точки ксифоумбиликальной линии до середины расстояния от
пупка до лобка.
ГЛАВА 10. ПОРТАЛЬНАЯГИПЕРТЕНЗИЯ 251
Рис. 10.26. Анастомоз
верхней брыжеечной вены с
нижней полой веной с
использованием GoreTex
трансплантата
(Нмезокавальный шунт).
Поперечная ободочная кишка с
ее брыжейкой подняты вверх и
удерживаются первым ассистентом. Через брыжейку можно идентифицировать нисходящую часть
двенадцатиперстной кишки.
Можно идентифицировать также
верхнюю брыжеечную вену, ориентируясь по пульсации верхнебрыжеечной артерии, которая расположена левее и позади нее.
При этом нужно освободить нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и ретрактором отвести
ее вверх, сразу под ней выполнить горизонтальный разрез, как
показано пунктирной линией. Этот разрез будет использован для препарирования и мобилизации нижней полой
вены. Для продольного выделения верхней брыжеечной вены вертикально над ней производят разрез, расширяя
его вверх к среднеободочным сосудам и вниз— к подвздошноободочным. Это показано вертикальной пунктирной линией.
Рис. 10.27. Анастомоз верх-
ней брыжеечной вены с нижней полой веной с использованием GoreTexтрансплантата
(Нмезокавальный шунт).
Выделены нисходящая часть
двенадцатиперстной кишки и верх-
няя брыжеечная вена, как изобра-
жено на рисунке, где можно видеть
перевязываемую правую ободоч-
ную вену. Позже для освобождения
46 см вены по окружности будут пе-
ревязаны другие притоки верхней
брыжеечной вены и правая ободоч-
ная артерия.
252 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 10.28. Анастомоз
верхней брыжеечной вены с
нижней полой веной с использованием GoreTex
трансплантата
(Нмезокавальный шунт).
Мобилизованную нисходящую
часть двенадцатиперстной кишки
отводят вверх, открывая нижнюю
полую вену, которая не нуждается
в освобождении по периметру: ос-
вобождают лишь переднюю и латеральную стороны. Верхняя брыжеечная вена успешно мобилизована, что позволяет произвести ее
анастомозирование с полой веной
путем интерпозиции GoreTex
трансплантата (см. рисунок).
Рис. 10.29. Анастомоз
верхней брыжеечной вены с
нижней полой веной с ис-
пользованием GoreTex
трансплантата
(Нмезокавальный шунт).
Полая вена захвачена зажимом
Satinsky, удален небольшой
овальный участок переднемеди
альной стенки длиной 12 мм, и
пролиновой нитью 50 вшит Gore
Техтрансплантат. После вшивания GoreTexтрубки в нижнюю
полую вену верхнюю брыжеечную
вену захватывают двумя зажимами Cooley, которые затем поворачивают на 4050° вверх и влево,
что позволяет выполнить анасто-
мозирование заднелатеральной
стенки верхней брыжеечной
вены. На рисунке показан завер-
шенный задний шов между Gore
Техтрубкой и веной. GoreTex
трубка должна иметь длину 45 см
и ширину 12 мм.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана