Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 11.8. Техника имплан-
тации перитонеовенозного
шунта LeVeen.
Аспирирующий троакар удален, брюшная полость заполнена теплым изотоническим раствором хлорида натрия, чтобы
вытеснить воздух, который мог
попасть в брюшную полость в
момент ее вскрытия (12). Наличие воздуха в брюшной полости может привести к воздушной
эмболии. После заполнения
брюшной полости теплым изотоническим раствором в нее
вводят абдоминальную трубку с
множественными отверстиями
и направляют ее в нижние отделы живота. Длина трубки,
введенной в брюшную полость,
не должна превышать 20 см, за
исключением очень полных пациентов. До введения трубки ее
излишки необходимо отрезать
и удалить. Если трубка длиннее
20 см, она может вызывать явления дискомфорта (7,11).
ГЛАВА 11. ПЕРИТОНЕОВЕНОЗНЫЙ ШУНТ LEVEEN
263
Рис. 11.9. Техника имплантации перитонеовенозного шунта LeVeen.
Трубка введена в брюшную полость, наружный и внутренний кисетные швы завязаны, снаружи брюшной полости оставлен клапан. Для лучшей фиксации клапана
после завязывания кисетного шва свободные концы
нитей завязывают вокруг венозной трубки, как видно
на рис. 11.10 (1).
264
ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 11.10. Техника имплантации пе
ритонеовенозного шунта LeVeen.
На рисунке можно видеть, что свободные
концы кисетного шва завязаны вокруг венозной трубки в месте ее выхода из клапана. Концы внутреннего кисетного шва уже
завязаны, а концы наружного— еще нет.
Рис. 11.11. Техника имплантации перитонеовенозного шун-
та LeVeen.
Изогнутым гемостатическим зажимом делают отверстие в наружной
и внутренней косых мышцах на 4 см
выше линии, где они были расслоены. Затем конец венозной трубки
захватывают зажимом, чтобы провести его через мышцы и расположить в подкожной ткани верхней части раны. Позже эта венозная трубка будет проведена через подкожный канал к шее.
Рис. 11.12. Техника имплантации перитонеовеноз
ного шунта LeVeen.
Затем клапан шунта LeVeen
полностью укрывают наружной
и внутренней косой мышцами
живота, которые сшивают над
ним. Шов должен быть герметичным и выполняться синтетическим рассасывающимся материалом 20, чтобы предупредить подтекание асцитической
жидкости.
ГЛАВА 11. ПЕРИТОНЕОВЕНОЗНЫЙ ШУНТ LEVEEN
265
2
3
Рис. 11.13. Техника имплантации перитонеовенозного
шунта LeVeen.
На рисунке изображен поперечный разрез брюшной стенки в месте хирургического вмешательства,
чтобы показать расположение клапана LeVeen. Клапан расположен вне
брюшной полости между глубоким слоем, образованным брюшиной, по-
перечной фасцией и поперечной мышцей живота, и более поверхностным слоем, состоящим из наружной и внутренней косых мышц живота
(7). В конце операции поверхностный слой покрывают подкожными тканями и кожей, как показано на рисунке. Меткой №1 обозначены кожа и
подкожная клетчатка; №2 — венозная трубка; №3 — внутренняя и наружная косые мышцы; №4 — поперечная мышца живота, поперечная
фасция и брюшина; №5 — однонаправленный клапан; №6 — абдоминальная трубка.
18 3ак. 1037
266
ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 11.14. Техника имплантации перитонеовенозного шунта LeVeen.
На рисунке изображен поперечный разрез шеи на расстоянии ширины трех пальцев выше ключицы, как описано
под рис. 11.3. Хирург рассек кожу, подкожную ткань и подкожную мышцу шеи. Внутренняя яремная вена идентифицирована и отпрепарирована в ее обычном положении впереди сонной артерии. Две крепкие нити проведены
под внутренней яремной веной: одна— в ее верхней части, другая— в нижней.
ГЛАВА 11. ПЕРИТОНЕОВЕНОЗНЫЙ ШУНТ LEVEEN 267
Рис. 11.15. Техника имплантации перитонеовенозного шунта LeVeen.
Чтобы провести венозную трубку из брюшного разреза к шейному, необходимо сформировать узкий подкожный
канал, соединяющий оба разреза. Для создания этого канала используют эзофагоскопические или бронхоскопические биопсийные щипцы, которые проводят под кожей от абдоминального разреза к цервикальному. Этот
подкожный туннель должен быть достаточно широким, чтобы провести венозную трубку, избегая накопления
асцитической жидкости. На рисунке изображены биопсийные щипцы, проведенные к шее и захватывающие прочную нить. На вставке можно детально видеть захват нити биопсийными щипцами.
268 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 11.16. Техника имплантации перитонеовенозного шунта LeVeen.
Прочная нить захвачена биопсийными щипцами и протянута через подкожный туннель до появления ее в абдоми-
нальном разрезе. Нижний конец этой нити привязывают к венозной трубке, в то время как верхний конец остается
в операционной ране. Натяжением за верхний конец нити, расположенной в области шеи, венозную трубку протягивают через подкожный канал из брюшного разреза в шейный. На вставке можно видеть венозную трубку,
проведенную к шее через подкожный туннель.
ГЛАВА 11. ПЕРИТОНЕОВЕНОЗНЫЙ ШУНТ LEVEEN 269
Рис. 11.17. Техника имплантации перитонеовенозното шунта LeVeen.
Проведенную к шее венозную трубку измеряют, чтобы определить расстояние от того места, где она будет введена в яремную вену, до второго правого ребра. Обычно это расстояние составляет около 11.5 см. Нижний конец
венозной трубки должен быть размещен в верхней полой вене, как раз над ушком правого предсердия. На рисунке видно измерение длины венозной трубки от точки ее введения в яремную вену до уровня второго ребра справа.
270 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рис. 11.18. Техника имплантации перитонеовенозного шунта LeVeen.
Верхняя шовная нить, ранее проведенная вокруг внутренней яремной вены, завязана. Ниже этой точки на ярем-
ную вену тонкими нитями накладывают два швадержалки, для того чтобы осуществить натяжение передней стен-
ки вены в месте введения трубки. На внутренней яремной вене производят небольшой разрез, достаточный для
введения венозной трубки, и направляют трубку в верхнюю полую вену, располагая ее кончик точно над ушком
правого предсердия. После того как венозная трубка проведена к соответствующему месту, нижнюю шовную нить
затягивают, а затем завязывают для удержания трубки. Венозная трубка должна быть введена в яремную вену по
пологой кривой. Необходимо следить, чтобы трубка не завернулась. В месте введения венозной трубки в яремную
вену можно наложить один или два тонких шва, чтобы полностью закрыть венозное отверстие.
ГЛАВА 11. ПЕРИТОНЕОВЕНОЗНЫЙ ШУНТ LEVEEN
271
Рис. 11.19. Техника имплантации перитонеовенозного шунта LeVeen.
Операция завершена. Можно видеть плавный изгиб, который делает венозная трубка, входя во внутреннюю яремную вену. Венозная трубка проведена в верхнюю полую вену до точки, находящейся вблизи правого ушка. Верхняя и нижняя шовные нити, проведенные вокруг яремной вены, завязаны, фиксируя венозную трубку. Шейный
разрез ушивают в два слоя. Первым ушивают мышечный слой шеи, включающий подкожную ткань, используя
узловые синтетические рассасывающиеся швы 30. Кожу ушивают узловыми швами. Абдоминальный разрез необходимо тщательно ушить, чтобы обеспечить ее герметичность. Подкожную клетчатку ушивают непрерывным рассасывающимся швом. Кожу зашивают непрерывным внутрикожным швом.
272 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Осложнения перитонеовенозного шунта
Некоторые из этих осложнений упоминались выше:
1. Воздушная эмболия.
2. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.
3. Закупоривание клапана.
4. Инфекция.
5. Подтекание асцитической жидкости в месте расположения клапана и вверх по подкожному кана-
лу, где проходит венозная трубка.
6. Слишком длинная или слишком короткая венозная трубка.
7. Слишком длинная абдоминальная трубка.
8. Асцитическая жидкость не была аспирирована, что
приводит к ее массивному поступлению в кровяное русло.
9. Не произведено микробиологическое исследование асцитической жидкости.
10. После удаления жидкости в брюшную полость не
введен теплый изотонический раствор для вытеснения и уменьшения количества воздуха в ней.
11. Разрез брюшной стенки выполнен слишком близко
к реберной дуге, что приводит к загибу венозной
трубки и вызывает дискомфорт.
12. Негерметичное закрытие абдоминального разреза.
Послеоперационное ведение больных с
перитонеовенозным шунтом
В послеоперационном периоде необходимо продол-
жить введение антибиотиков широкого спектра дей-
ствия. Нужно строго контролировать объем введенной и выделенной жидкости, включая электролиты. В
послеоперационном периоде крайне важно восстановить диурез, чтобы избежать острого отека легких.
Диурез должен быть прямо пропорционален количе-
ству асцитической жидкости, поступившей в кровяное
русло. Каждые 4—6 ч необходимо применять диуретики. Если наблюдается избыточная экскреция калия,
назначают спиронолактон. Первые 3—4 дня каждые 12
ч взвешивают пациента и один раз в 24 ч измеряют его
талию. В течение 10 дней после операции измеряют
суточный диурез. Необходимо каждые 4 ч определять
гематокрит и один раз в сутки контролировать уро-
вень мочевины и креатинина в сыворотке крови, а также измерять уровень альдостерона. В течение трех дней
после операции больной должен находиться в положении на спине. При падении гематокрита ниже 20
больного переводят в сидячее положение.
Через три дня необходимо обеспечить продолжительное умеренное сдавление живота с помощью эластичного брюшного бандажа и начать дыхательные
упражнения. Следует проявить бдительность при появлении признаков острого отека легких или диссеми-
нированного внутрисосудистого свертывания. В последнем случае при появлении пурпуры и геморрагии
необходимо немедленно начать лечение гепарином.
У некоторых пациентов возможно незначительное по-
вышение температуры тела. При такой температуре
не наблюдается признаков инфекции, обычно она нормализуется через несколько дней. Закупоривание клапана легко распознать по появлению повторного асцита, который проявляется увеличением массы тела,
быстрым ростом живота, затруднением дыхания, оли
гурией, гипонатриемией и т. д. При возникновении такой ситуации необходимо удалить клапан вместе с абдоминальной трубкой и заменить их другими. Менять
венозную трубку обычно нет необходимости. Паци-
енты с циррозом и асцитом, которым выполнено шунтирование по LeVeen, начинают замечать уменьше-
ние размера талии и массы тела уже в первые 24—48 ч.
Обычно это сопровождается увеличением диуреза и
уменьшением задержки альдостерона. Состояние па-
циентов с гепаторенальным синдромом обычно улуч-
шается, а патофизиологические нарушения нормализуются. Спустя несколько дней у пациентов обычно
отмечаются улучшение общего состояния, улучше-
ние состояния пищеварения и уменьшение симпто-
мов асцита. Обычно после наложения шунта LeVeen
пациенты выписываются из стационара на 8—15 день.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана