Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 363
Рис. 16.41. Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы.
Освобождение головки поджелудочной железы начинают с перевязки и пересечения 68 вен, отходящих от головки и впадающих в латеральный край верхней брыжеечной вены. Для облегчения освобождения головки поджелу-
дочной железы и крючковидного отростка от верхнебрыжеечных сосудов головку поджелудочной железы реко-
мендуется захватить левой рукой, как показано на рисунке, осторожно отводя ее вправо, чтобы открыть заднюю
поверхность головки поджелудочной железы для лигирования сосудов. Мобилизация головки поджелудочной железы вправо значительно упрощается, если в дополнение к ранее упомянутому приему (захват головки поджелудочной железы левой рукой) перевязать ствол Henle, пересечь общий желчный проток, перевязать и пересечь
нижнюю и переднюю поджелудочнодвенадцатиперстные артерии. Проксимальный сегмент тощей кишки смещен
вправо, как показано на рисунке.
364 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.42. Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы.
Эфферентные вены головки поджелудочной железы лигированы, и мы переходим к перевязыванию артерий,
входящих в головку железы из верхнебрыжеечной артерии, которые обычно расположены более кзади, чем вены.
Некоторые из этих артерий имеют меньший, а другие — больший диаметр. В некоторых случаях эти мелкие артерии нечетко отделены от вен. Во время перевязки артерий, входящих в головку поджелудочной железы, левая рука
хирурга должна оставаться неподвижной. Дополнительно полезно осторожно поднять верхнебрыжеечную вену
венозным ретрактором, как показано на рисунке.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 365
Рис. 16.43. Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы.
После перевязки вен и артерий головки поджелудочной железы освобождают крючковидный отросток. Это наиболее сложный этап панкреатодуоденальной резекции. Если крючковидный отросток расположен позади верхнебрыжеечных сосудов, удобно поднять верхнебрыжеечную вену одним или двумя венозными ретракторами и осторожно перевязать все венозные ветви, выходящие из крючковидного отростка в направлении верхнебрыжеечной
вены. Не всегда возможно различить венозную и артериальную плоскости, последняя расположена кзади. В этих
случаях сосуды перевязывают по мере их идентификации.
366
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.44. Техника резекции карциномы головки поджелудочной железы.
После пересечения венозных сосудов крючковидного отростка лигируют артериальные сосуды в месте их вхождения
в крючковидный отросток из верхнебрыжеечной артерии. У некоторых пациентов крючковидный отросток недостаточно развит, что облегчает резекцию. У других он, наоборот, очень хорошо развит и тесно связан с верхнебрыжеечной артерией, затрудняя ее освобождение и резекцию. У некоторых пациентов можно видеть плотную мембрану,
состоящую из фиброзной ткани, нервных волокон, отходящих от солнечного сплетения, и забрюшинных лимфатических коллекторов, которые идут от крючковидного отростка к правому полулунному ганглию. Данный сегмент
мембраны назван крючковиднополулунной связкой. Другой сегмент мембраны, идущий от верхнебрыжеечной артерии, плотно сращен с адвентициальнои оболочкой этой артерии. Этот сегмент мембраны назван крючковидно
брыжеечной связкой (см. «Хирургическая анатомия поджелудочной железы»). Если крючковиднобрыжеечная связка хорошо развита, перед ее перевязкой и рассечением необходимо наложить сосудистый зажим.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
367
РЕКОНСТРУКЦИЯ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ
РЕЗЕКЦИИ
После завершения резекции необходимо произвести
реконструкцию пищеварительного тракта. Существует
большое количество технических приемов и вариантов, используемых для реконструкции пищеварительного тракта, но мы опишем только те приемы, которые применяем на практике. Первым этапом реконструкции пищеварительного тракта является анасто
мозирование культи поджелудочной железы с тощей
кишкой или желудком. Поджелудочнотощекишеч
ный или поджелудочножелудочный анастомоз можно создать двумя способами: (а) с помощью инвагинации или имплантации и (б) анастомозируя проток
поджелудочной железы со слизистой тощей кишки или
желудка («слизистая к слизистой»). Анастомозирова
ние методом инвагинации показано, когда поджелудочная железа мягкая, со слабой капсулой, а панкреатический проток нормального калибра.
Формирование анастомоза между протоком под-
желудочной железы и слизистой тощей кишки или
желудка по типу «слизистая к слизистой» показано,
когда проток поджелудочной железы значительно
расширен, с толстыми стенками, а паренхима железы повышенной плотности, вследствие хронического панкреатита, и с утолщенной капсулой.
Сначала будет описана панкреатоеюностомия методом инвагинации, затем — с использованием анастомоза, «слизистая к слизистой» между панкреатическим протоком и слизистой тощей кишки, далее
— поджелудочножелудочный анастомоз методом
имплантации, и затем — анастомоз «слизистая к слизистой» между задней стенкой желудка и протоком
поджелудочной железы.
368 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.45. Формирование поджелудочнотощекишечного анастомоза методом инвагинации.
Перед началом анастомозирования необходимо убедиться, что прошиванием достигнут гемостаз пересеченного
конца поджелудочной железы. На пересеченный край накладывают Uобразные швы, как изображено на рисунке,
соблюдая осторожность, чтобы не захватить в шов вирсунгов проток. Гемостаз пересеченной железы должен быть
полным: это позволит избежать кровотечения в послеоперационном периоде, которое бывает достаточно сильным.
Анастомозируемый участок тощей кишки проводят через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки правее среднеободочных сосудов и помещают в надбрыжеечную область. Некоторые хирурги предпочитают проводить
эту петлю впереди поперечной ободочной кишки, потому что при рецидиве опухоли ее инвазия наступает редко.
Анастомозируемый участок тощей кишки должен легко и без натяжения достигать культи поджелудочной железы.
Концы участка тощей кишки и пересеченной поджелудочной железы удерживают двумя наводящими швами. Для
наложения швов между задней поверхностью поджелудочной железы и серозномышечным слоем тощей кишки на
расстоянии 3 см от пересеченных краев обоих органов используют нерассасывающийся шовный материал. Для
придания швам прочности в них следует включать капсулу и значительную часть паренхимы поджелудочной железы.
Нужно соблюдать осторожность, чтобы не захватить в шов панкреатический проток.
% % ч
Рис. 16.46. Формирование поджелудочнотощекишечного анастомоза методом инвагинации.
Заднюю губу поджелудочнотощекишечного анастомоза формируют, сшивая свободный край тощей кишки с зад-
ней поверхностью поджелудочной железы по линии ее рассечения. В этот шов необходимо включать всю стенку
тощей кишки и капсулу вместе с паренхимой поджелудочной железы.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 369
Рис. 16.47. Формирование поджелудочнотощекишечного анастомоза методом инвагинации.
После завершения заднего ряда швов поджелудочнотощекишечного анастомоза в панкреатический проток по-
мещают тонкую силастиковую трубку с несколькими отверстиями. Силастиковая трубка не должна туго входить в
проток — между ней и стенкой протока должно быть свободное пространство. После этого трубку фиксируют к
концу протока поджелудочной железы двумя нерассасывающимися швами. Рассасывающийся материал (кетгут
или синтетические нити) использовать не следует, так как он быстро разрушается под действием панкреатического сока. Зафиксировав трубку, на переднюю губу анастомоза накладывают швы, соединяющие стенку тощей
кишки и капсулу с частью паренхимы поджелудочной железы.
Рис. 16.48. Формирование поджелудочнотощекишечного анастомоза методом инвагинации.
После подшивания края тощей кишки к капсуле и паренхиме поджелудочной железы передний шов завершен,
формируя, таким образом, инвагинацию поджелудочной железы в тощую кишку. Швы наложены на расстоянии 3 см
от края пересеченной поджелудочной железы и включают капсулу и часть паренхимы поджелудочной железы, с
одной стороны, и серозномышечный слой тощей кишки— с другой стороны. Этот ряд состоит из трех швов (на
каждом конце и посередине), которые затем затягивают, в то время как первый ассистент осторожно проталкивает
культю поджелудочной железы, чтобы облегчить ее инвагинацию в просвет тощей кишки. После этого накладывают
промежуточные швы для обеспечения герметичности анастомоза.
370
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.49. Формирование поджелудочнотощекишечного анастомоза методом инвагинации.
На полусхематическом рисунке показан поджелудочнотощекишечный анастомоз, выполненный путем инвагинации, в разрезе. Можно видеть культю поджелудочной железы, введенную в просвет тощей кишки. Силастиковая
трубка с несколькими отверстиями фиксирована к концу панкреатического протока, проведена на 1012 см в
тощей кишке и через ее стенку выведена наружу для отведения панкреатического секрета. Такое отведение
секрета наружу необходимо для уменьшения вероятности развития панкреатических свищей, возникающих изза
разрыва поджелудочнотощекишечного анастомоза (1, 2, 12, 13, 25, 26, 30, 32, 39, 48, 92). На рисунке также
показан участок печеночного протока, подготовленный для анастомозирования с тощей кишкой способом «конец
в бок», которое выполняется после завершения панкреатоеюностомии.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 371
Рис. 16.50. Формирование поджелудочнотощекишечного анастомоза методом инвагинации.
На рисунке изображен сформированный методом инвагинации панкреатоеюноанастомоз. Силастиковая трубка,
после прохождения небольшого участка внутри просвета тощей кишки, выведена через стенку кишки. Дальше она
проходит через туннель, сформированный из серозномышечного слоя тощей кишки, и выходит из брюшной поло-
сти через небольшое троакарное отверстие в брюшной стенке. Печеночный проток подшивают к тощей кишке
способом «конец в бок» одним рядом медленно рассасывающихся синтетических швов. Силастиковая трубка
размещена в печеночном протоке, продвинута на 8—10 см в просвет кишки, затем следует в серозномышечном
тоннеле тощей кишки, после чего выходит наружу через отверстие в передней брюшной стенке.
372 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.51. Формирование поджелудочнотощекишечного анастомоза методом инвагинации.
Поджелудочнотощекишечный и печеночнотощекишечный анастомозы сформированы. Печеночнотощекишеч
ный анастомоз расположен на 12 см дистальнее поджелудочнотощекишечного анастомоза. Необходимо избе-
гать перекручивания тощей кишки между двумя швами. Дренажные трубки от поджелудочной железы и из желчных
путей должны выходить раздельно. Петлю тощей кишки, через которую проходят эти дренажные трубки, нужно
подшить к передней брюшной стенке вокруг мест выхода трубок. Трубки следует также подшивать к коже. Завер-
шив формирование печеночнотощекишечного анастомоза, полезно проверить его герметичность. Для этого
тощую кишку пережимают на несколько сантиметров ниже анастомоза и вводят 50 мл изотонического раствора.
Если есть подтекание через линию шва, его необходимо устранить немедленно, чтобы предотвратить развитие
желчного свища в послеоперационном периоде (6).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана