Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 19. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОРМОНСЕКРЕТИРУЮЩИХ ИНСУЛИНОМ
473
Рис. 19.10. Хирургическая ревизия поджелудочной железы.
После рассечения брюшины над
нижним и верхним краями поджелу-
дочной железы необходимо перевя-
зать несколько вен, идущих от задней поверхности поджелудочной
железы к селезеночной вене. Это
позволит более адекватно выпол-
нить пальпацию задней поверхности железы, не боясь вызвать кровотечение изза травмы этих сосудов
пальцами хирурга. Для лигирования
сосудов необходимо, чтобы первый
ассистент двумя руками поднял ниж-
ний край поджелудочной железы,
открывая ее заднюю поверхность и
селезеночную вену с ее приносящими ветвями. В некоторых случаях, чтобы лучше обнажить нижнюю поверхность
железы, ассистенту бывает необходимо воспользоваться двумя ретракторами из мягкого металла. Когда селезе-
ночная вена обнажена, перевязывают впадающие в нее ветви, как это показано на рисунке.
Рис.19.11. Хирургическая ревизия поджелудочной железы.
Начата пальпация нижнего сегмента тела поджелудочной железы. Для этого большой палец правой руки помещают впереди, а правый указательный палец— позади поджелудочной железы. Конец большого пальца указывает
на небольшую поверхностную опухоль (инсулиному).
474
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 19.12. Хирургическая ревизия поджелудочной железы.
После завершения пальпации нижней половины тела и хвоста поджелудочной железы переходят к пальпации
верхней ее половины. Для этого помещают левый указательный палец позади железы, а большой палец впереди
нее. Подушечка большого пальца указывает на поверхностную инсулиному.
Инсулиномы обычно являются более плотными по сравнению с нормальной тканью поджелудочной железы.
Однако существует много исключений. Консистенция инсулиномы зависит от степени васкуляризации и развития
соединительной ткани в ее структуре. Хорошо васкуляризированные инсулиномы, более активные, могут иметь
более мягкую консистенцию, чем нормальная ткань поджелудочной железы. В других случаях консистенция инсу-
линомы может быть плотнее. Однако она может быть менее плотной, чем паренхима железы, если последняя
поражена хроническим панкреатитом. Инсулиномы менее 10 мм в диаметре пропальпировать трудно, особенно
если они глубоко расположены. Инсулиномы более 15 мм в диаметре пальпировать легче.
Для обнаружения инсулином необходимо пропальпировать всю поджелудочную железу, сантиметр за сантимет-
ром. Пальпацию нужно повторить несколько раз, до полного завершения исследования.
ГЛАВА 19. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОРМОНСЕКРЕТИРУЮЩИХ ИНСУЛИНОМ
475
Исследование поджелудочной железы с
помощью интраоперационной
ультрасонографии
Для диагностики инсулином малых размеров в пос-
ледние годы все чаще применяют интраоперацион
ную ультрасонографию. Используют высокочастотный датчик меньшего размера, чем при чрескожнои
ультрасонографии. Инсулинома проявляет себя снижением эхогенности по сравнению с нормальной паренхимой поджелудочной железы. Есть авторы, которые считают, что интраоперационная ультрасоног
рафия не лучше хорошего пальпаторного исследования, выполненного опытным хирургом (9, 32, 56).
Другие хирурги полагают, что интраоперационная
ультрасонография показана во всех случаях не толь-
ко изза того, что дает хорошие результаты, но и потому, что это неинвазивный метод, выявляющий наличие инсулином, которые не видны или не пальпируются (2, 3, 16, 32, 44, 45, 51). Известно, что с помощью ультрасонографии можно установить взаимоотношение инсулиномы и протока поджелудочной железы. Таким образом, хирург может принять все меры
предосторожности при энуклеации опухоли, чтобы не
повредить панкреатический проток. Для получения
наилучших результатов ультрасонографию должен выполнять хирург вместе с опытным врачом ультразву-
ковой диагностики (13).
476 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 19.13. Исследование поджелудочной железы с помощью интрзоперационной ультрасонографии.
На рисунке изображена техника ультрасонографического исследования поджелудочной железы. Для проведения
этого исследования во время операции применяют высокочастотный датчик меньшего размера, чем при чрескож
ной ультрасонографии. Инсулинома обычно видна как образование пониженной эхогенности, по сравнению с
нормальной паренхимой поджелудочной железы.
ГЛАВА 19. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОРМОНСЕКРЕТИРУЮЩИХ ИНСУЛИНОМ
477
Селективная катетеризация эфферентных вен
поджелудочной железы во время
оперативного вмешательства для определения
уровня инсулина радиоиммунным экспрессметодом
Эта методика все чаще используется во время операции для уточнения локализации скрытых инсулином
и основана на методике, разработанной Ingemansson
и его коллегами (31), как мы описывали выше. Во время операции берут пробы крови из эфферентных вен
поджелудочной железы для определения уровня инсу-
лина радиоиммунным экспрессметодом, для чего тре-
буется около 30 минут. Повышение уровня инсулина
укажет сегмент, в котором локализована инсулинома,
что позволит избежать слепой резекции поджелудочной железы у некоторых пациентов. Кроме того, этот
метод позволяет выполнить УЗ И области предполагаемой локализации инсулиномы, давая возможность
обнаружить и энуклеировать опухоль у некоторых пациентов (9, 13). В случаях, когда метод, разработан-
ный Ingemansson и его коллегами, применяют до операции, достигнутые результаты сравнимы с результатами, полученными интраоперационно.
Тест с применением толуидинового синего
Некоторые авторы (9) рекомендуют этот тест для ин
траоперационного установления локализации инсули-
ном с помощью инъекции толуидинового синего в селезеночную или желудочнодвенадцатиперстную артерию. В трех случаях, когда мы применяли этот ме-
тод, результаты были недостаточно убедительными.
желательно произвести резекцию инсулиномы во
время первого оперативного вмешательства.
3. Диазоксид эффективен не у всех пациентов и часто дает побочные и токсические эффекты, особенно при длительном применении.
4. В случае, когда инсулинома включенная в резецируемый сегмент, является злокачественной, лече-
ние на этом завершается. Некоторые авторы (21),
основываясь на том факте, что большинство скрытых инсулином локализуется в головке поджелудочной железы, предложили выполнять панкреа
тодуоденальную резекцию (операцию Whipple) вместо дистальной резекции поджелудочной железы.
Однако не вызывает сомнения и тот факт, что операция Whipple сопровождается более высоким операционным риском, тяжелыми осложненими и послеоперационной смертностью, кроме того, и при
этой операции существует вероятность оставить инсулиномы, которые не удалось обнаружить.
Исследование замороженных срезов
После удаления опухоли необходимо подтвердить диагноз микроскопически. По этой причине, в случае
вероятного удаления инсулиномы важно присутствие
патологоанатома. При микроскопическом исследовании инсулиному можно принять за лимфатический узел, узел при хроническом панкреатите и т. д.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ РЕЗЕКЦИИ
ИНСУЛИНОМ
Прогрессирующая дистальная резекция
поджелудочной железы
При наличии скрытых инсулином, которые не удается обнаружить с помощью ранее описанных методов, необходимо прибегнуть к прогрессирующей резекции поджелудочной железы. Ее выполняют, последовательно пересекая поджелудочную железу через каждые 5 мм, для того чтобы можно было непосредственно увидеть опухоль, либо пропальпировать
ее, либо обнаружить с помощью микроскопического
исследования поверхностей срезов. Таким образом
нам удалось обнаружить лишь одну инсулиному, которую невозможно было распознать другими способами. Не вызывает сомнения, что этим методом
можно обнаружить 30—40% скрытых инсулином. Некоторые авторы не согласны с применением прогрессирующей резекции, предпочитая закрывать брюш-
ную полость и в течение 1 или 2 лет ждать второго
оперативного вмешательства, надеясь, что инсули-
нома увеличится в размерах и ее можно будет обнаружить. В течение этого периода времени гипогликемию лечат назначением диазоксида (40). Аргументы
против такой тактики следующие:
1. Как было показано, при прогрессирующей резекции поджелудочной инсулиномы обнаруживаются в 30—40% случаев.
2. Повторное тщательное исследование поджелудочной железы — нелегкая задача, несомненно уве-
личивающая тяжесть операции и послеоперацион-
ную смертность. Поэтому, если это возможно,
Энуклеация инсулином
Энуклеация — операция выбора при хирургическом
лечении инсулином. Ее цель — резецировать как можно
меньше нормальной ткани поджелудочной железы.
Несмотря на то, что при удалении инсулином используется термин «энуклеация», на самом деле эта опе-
рация энуклеацией не является, поскольку опухоль не
имеет капсулы и всегда необходимо удалять окружающие ткани поджелудочной железы для лигирования
кровеносных сосудов, кровоснабжающих инсулиному. Выполнив энуклеацию, важно определить, нет ли
повреждения протока поджелудочной железы.
Инсулиномы, локализованные в головке железы около двенадцатиперстной кишки, необходимо исследовать на возможность повреждения панкреатической
части общего желчного протока. Интраоперационная
ультрасонография оказывает большую помощь в определении отношения инсулиномы к панкреатическому протоку и помогает избежать его повреждения.
Если есть подозрение на повреждение протока поджелудочной железы, полезно ввести внутривенно секретин, чтобы стимулировать панкреатическую секрецию
и выявить наличие повреждения протока, а затем принять адекватные меры по его устранению. Если повреждения протока не выявлено, оставшуюся после
энуклеации полость нужно ушить нерассасывающим
ися швами, захватывая оба края капсулы поджелудочной железы. Перед закрытием полости необходимо
478
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
осуществить полный гемостаз. В брюшной полости
оставляют дренажную трубку, которую выводят наружу через контрапертуру.
Если панкреатический проток был поврежден, разовьется послеоперационный свищ, для закрытия
которого обычно требуется несколько недель. Некоторые хирурги для уменьшения панкреатической
секреции и ускорения закрытия свища рекомендуют
назначение пролонгированного аналога соматоста
тина подкожно три раза в день (64). Если панкреатический проток поврежден в дистальной части поджелудочной железы, показана ее дистальная резекция
для предупреждения развития свища. Если имеется
значительное повреждение протока в области головки поджелудочной железы, целесообразно наложить
анастомоз между поврежденной областью поджелу-
дочной железы и тощей кишкой, мобилизованной по
RouxenY, или с задней стенкой желудка. Некоторые хирурги предпочитают лечить повреждение пан-
креатического протока введением тонкой силастико
вой трубки в проток, с выводом ее наружу через фа
теров сосочек вместе с Тобразной трубкой, находя-
щейся в общем желчном протоке.
Рану поджелудочной железы закрывают узловыми
нерассасывающимися швами, оставив в брюшной
полости аспирационную дренажную трубку, выведенную наружу через контрапертуру. Если повреж-
дена панкреатическая часть общего желчного про-
тока, рану общего желчного протока ушивают синтетическими медленно рассасывающимися швами, а
общий желчный проток дренируют Тобразной труб-
кой, выведенной из брюшной полости. Энуклеация
инсулиномы может привести и к другим осложнени-
ям, таким как острый панкреатит, псевдокисты поджелудочной железы и т. д. Однако необходимо отметить, что осложнения возникают редко, если энуклеация выполняется технически правильно, с соблюдением мер предосторожности.
ГЛАВА 19. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОРМОНСЕКРЕТИРУЮЩИХ ИНСУЛИНОМ
479
Рис. 19.14. Энуклеация инсулиномы головки поджелудочной железы.
Капсула на передней поверхности поджелудочной железы рассечена, и производится энуклеация инсулиномы.
Инсулинома не имеет капсулы, поэтому энуклеацию в прямом смысле этого слова выполнить нельзя, однако этот
термин часто используют. Для резекции инсулиномы необходимо перевязать и иссечь часть паренхимы железы
вокруг опухоли. Гемостаз проводят во время выполнения резекции. После резекции необходимо обследовать
ложе на месте удаленной инсулиномы, чтобы определить, есть ли повреждение панкреатического протока, и
своевременно принять меры для его коррекции. Если имеются сомнения относительно вероятности повреждения
протока поджелудочной железы, полезно ввести внутривенно секретин (2 ЕД на килограмм массы) для увеличения
панкреатической секреции и выявления места повреждения протока. Если проток не поврежден, завершают гемостаз закрытием раны железы двумя или тремя швами, которые включают капсулу и часть паренхимы поджелудочной железы. Перед закрытием брюшной полости оставляют дренажную трубку, которую выводят через контрапер-
туру в брюшной стенке.
480 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 19.15. Хирургические вмешательства при инсулиномах.
(В цвете - см. с. 499)
Интраоперационная фотография инсулиномы диаметром 10 мм, розового цвета, расположенной на пеоедней
поверхности
тела
поджелудочной железы; она хорошо видна и легко пальпируется.
°Л°
ЖеНН°И
пеРеДнеи
ГЛАВА 19. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОРМОНСЕКРЕТИРУЮЩИХ ИНСУЛИНОМ
481
Рис. 19.16. Хирургические вмешательства при инсулиномах.
(В цвете — см. с. 500)
Интраоперационная фотография у пациента с инсулиномой диаметром 14 мм, бледнорозового цвета, несколько
более плотной консистенции по сравнению с поджелудочной железой; инсулинома расположена на передней
поверхности головки поджелудочной железы около внутреннего края двенадцатиперстной кишки и глубоко проникает в паренхиму поджелудочной железы. На фотографии видна энуклеация инсулиномы. Во время удаления
опухоли возникла необходимость в использовании многочисленных кровоостанавливающих зажимов. Проток поджелудочной железы не был поврежден.
482 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 19.17. Хирургические вмешательства при инсулиномах.
(В цвете — см. с. 499)
Интраоперационная фотография инсулиномы диаметром 7 мм, фиолетового цвета, мягкой консистенции, с дольчатой поверхностью, расположенной между телом и хвостом поджелудочной железы около ее верхнего края.
Кроме того, что эта небольшая инсулинома имеет мягкую консистенцию, она полностью покрыта увеличенным в
размерах и более плотным лимфоузлом. Вначале лимфоузел был принят за инсулиному. Микроскопическое иссле-
дование выявило ошибку. Однако позади резецированного лимфоузла, полностью скрытая под ним находилась
инсулинома.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана