Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
403
Рис. 16.89. Формирование анастомоза культи поджелудочной железы с желудком с использова-
нием наружного и внутреннего швов.
Эта методика очень похожа на описанную при классической операции. Поскольку операция по TraversoLongmire
не включает в себя резекцию желудка, для выполнения внутренней части анастомоза выполнен разрез передней стенки желудка длиной 810 см. 1 —Анастомоз культи поджелудочной железы с задней стенкой желудка,
сформированный методом имплантации. 2 —Анастомоз панкреатического протока со стенкой желудка («слизистая к слизистой»). 3 — Завершенный анастомоз с силастиковой трубкой, выведенной наружу через переднюю
стенку желудка.
404
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ТОТАЛЬНАЯ ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ
ПРИ КАРЦИНОМЕ ГОЛОВКИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Многие хирурги являются сторонниками тотальной
панкреатэктомии по Whipple при карциноме головки
поджелудочной железы лишь при экстрапанкреатических периампулярных опухолях (4, 13, 51, 63, 79,
80, 81, 92—94). Вот несколько аргументов сторонников тотальной панкреатэктомии:
1. Карцинома поджелудочной железы часто имеет
многоочаговое происхождение (4, 79).
2. При резекции поджедудочной железы может остаться неудаленной опухоль по линии пересечения поджелудочной железы (4, 79).
3. Иссечение всей железы исключает возможность
метастазирования опухоли в более отдаленные
области.
4. Поскольку панкреатический проток не пересекается, нет опасности вытекания секрета под-
желудочной железы, содержащего опухолевые
клетки, которые могут имплантироваться в
брюшную полость.
5. При тотальной панкреатэктомии нет необходимости накладывать анастомоз протока или куль-
ти с пищеварительным трактом, что исключает
возможность расхождения швов анастомоза и,
следовательно, помогает избежать увеличения ко-
личества осложнений и послеоперационной ле-
тальности.
6. Сокрашается время операции.
7. Сторонники тотальной панкреатэктомии утверж-
дают, что экзокринная секреция не является со-
вершенно необходимой и может быть заменена
пероральным приемом ферментов.
8. Диабет, вызванный эндокринной недостаточностью, легко поддается коррекции.
9. Тотальная панкреатэктомия — более радикальная
операция, поскольку она включает более полную
лимфаденэктомию.
10. Нет опасности развития острого панкреатита оставшейся культи поджелудочной железы.
Несмотря на эти преимущества, которые явля-
ются скорее теоретическими, чем практическими,
тотальная панкреатэктомия при карциноме головки поджелудочной железы не уменьшает тяжести заболевания и смертности, не улучшает она и показатель выживаемости.
С другой стороны, в хирургических центрах, име-
ющих большой опыт в этой области, где небольшая
группа хирургов занимается хирургией поджелудочной железы, количество осложнений и смертность
после операции Whipple в последние годы значительно снизились. Опубликованный уровень смертности
составляет 5%, 2% или еще меньше (2, 12, 26, 32, 39,
42, 48, 61, 72, 89, 92, 98). Тот аргумент, что операция
Whipple, по мнению некоторых авторов, приводит к
большому количеству осложнений и высокой смертности, в настоящее время не соответствует действительности. Кроме того, в последние годы процент 5
летней выживаемости после панкреатодуоденальной
резекции по поводу карциномы головки поджелудочной железы увеличился (12, 26, 32).
Наиболее существенным недостатком тотальной
панкреатэктомии является очень трудно контролируемый диабет, непредсказуемость его развития, с
дневной или — еще хуже — ночной гипогликемией,
которая может привести к смерти. Даже спустя много
лет диабет у таких пациентов требует постоянной кор-
рекции. Несмотря на то, что эти пациенты редко
нуждаются в более чем 1525 ЕД инсулина ежедневно, чувствительность к этому гормону может быть
столь велика, что увеличения дневной дозы на 23
ЕД достаточно, чтобы вызвать гипогликемическую
кому. Пациенты, перенесшие панкреатэктомию, так
же как и члены их семей, вынуждены стоять перед
лицом этой проблемы и быть постоянно бдительными. Ведение этих пациентов в раннем и позднем
послеоперационном периоде должно осуществляться опытным эндокринологом. У пациентов, подвергшихся тотальной панкреатэктомии, необходимо с
профилактической целью поддерживать сахар кро-
ви выше 2%, чтобы, насколько это возможно, избежать опасной гипогликемии или даже смерти. Такая
форсированная гипергликемия часто приводит к атеросклерозу, изменениям в почках, катаракте, жиро-
вому перерождению печени и другим осложнениям.
Хирург, планирующий тотальную панкреатэктомию, должен более строго подходить к постановке диагноза, чем при операции Whipple, потому что эта операция будет причиной диабета, который трудно поддается коррекции и непредсказуем в своем развитии.
Далее мы опишем этапы тотальной панкреатэктомии, которые отличаются от классической панкреатодуоденальной резекции: обе операции похожи,
за исключением того, что тотальная панкреатэкто-
мия включает удаление тела и хвоста поджелудоч-
ной железы, селезенки и большей части большого
сальника, так как перевязка селезеночной и желу
дочнодвенадцатиперстной артерий лишает большой
сальник кровоснабжения.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 405
Рис. 16.90. Тотальная панкреатэктомия при карциноме головки поджелудочной железы.
На рисунке изображена завершенная мобилизация по VautrinKocher. Большой сальник отделен от поперечной
ободочной кишки. Желудок отведен вверх, обнажена передняя поверхность поджелудочной железы.
406 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.91. Тотальная панкреатэктомия при карциноме головки поджелудочной железы.
Короткие сосуды перевязаны и пересечены. Левая желудочносальниковая артерия перевязана и пересечена.
Левая половина большого сальника удалена. Правая половина будет удалена вместе с железой. Диафрагмаль
носелезеночная, селезеночноободочная и селезеночнопочечная связки перевязаны и пересечены, что позволяет мобилизовать селезенку. Начинают рассечение брюшины над нижним краем поджелудочной железы.
Затем будет рассечена брюшина над ее верхним краем. Это позволит отвести вправо поджелудочную железу
вместе с селезенкой.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 407
Рис. 16.92. Тотальная панкреатэктомия при карциноме головки поджелудочной железы.
На рисунке изображена завершенная двусторонняя стволовая ваготомия. Желудок рассечен в нужном месте для
проведения гемигастрэктомии. Проксимальный сегмент желудка, который освобожден от большого сальника,
пережат эластичным зажимом. Дистальный участок желудка вместе с поджелудочной железой и селезенкой отве-
ден вправо. Важно отметить, что проксимальный отдел желудка, анастомозируемый с тощей кишкой, будет крово
снабжаться только кардиоэзофагеальной артерией. Отведение селезенки, тела и хвоста поджелудочной железы
позволит дважды перевязать и рассечь селезеночную артерию в месте ее отхождения от чревного ствола. Дополнительно дважды перевязывают и пересекают селезеночную вену в месте ее соединения с брыжеечной веной.
408 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.93. Тотальная панкреатэктомия при карциноме головки поджелудочной железы.
Левой рукой хирург удерживает отведенную вправо поджелудочную железу, одновременно освобождают головку
и крючковидный отросток таким же образом, как при классической панкреатодуоденальной резекции. Это подразумевает перевязку печеночного протока и удаление желчного пузыря, перевязку ствола Henle и пересечение
тощей кишки на расстоянии 1012 см от угла Treitz в направлении правой стороны пациента. Этот прием облегчает
освобождение головки и перешейка, а также крючковидного отростка поджелудочной железы. Хирург левой ру-
кой удерживает поджелудочную железу слегка развернутой вправо, чтобы облегчить перевязку и пересечение
вен, идущих от головки железы к верхнебрыжеечной вене. Верхнебрыжеечную вену осторожно отводят влево
венозным ретрактором, чтобы начать перевязку артерий, идущих от верхнебрыжеечной артерии к головке поджелудочной железы. Затем освобождают крючковидный отросток, и операционный препарат удаляют.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 409
Рис. 16.94. Тотальная панкреатэктомия при карциноме головки поджелудочной железы.
На рисунке изображена полностью завершенная панкреатэктомия. Можно видеть однорядный анастомоз «конец
в бок» между желчным протоком и тощей кишкой, выполненный медленно рассасывающимися швами. Желчный
секрет дренируется наружу силастиковой трубкой. Этот анастомоз необходимо проверить на герметичность. Для
этого на 56 см выше анастомоза с печеночным протоком на петлю тощей кишки накладывают эластичный зажим,
затем перекрывают силастиковую трубку и вводят в нее шприцем с иглой около 50 мл физиологического раствора.
При наличии подтекания раствора дефект немедленно устраняют. На рисунке показаны выполненные стволовая
ваготомия и гемигастрэктомия со сформированным впередиободочным желудочнотощекишечным анастомозом.
27
Зак.
1037
410
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПАН КРЕАТО ДУОД ЕН АЛ ЬНАЯ
РЕЗЕКЦИЯ ПРИ ЖЕЛЧНОМ ПРОТОКЕ
НОРМАЛЬНОГО КАЛИБРА (ТЕХНИКА
НАЛОЖЕНИЯ БИЛИОДИГЕСТИВНОГО
АНАСТОМОЗА)
Карциномы головки поджелудочной железы и фате
рова сосочка обычно вызывают обструкцию общего
желчного протока и выраженное расширение желч-
ных путей, что значительно облегчает его анастомо
зирование с тощей кишкой с хорошими ранними и
отдаленными результатами. С другой стороны, если
опухоль не вызывает обструкции желчного протока,
и его диаметр остается нормальным (6—8 мм), фор-
мирование анастомоза с тощей кишкой затруднено,
а отдаленные результаты ненадежны: анастомоз с то-
щей кишкой нормального желчного протока может
привести к его стриктуре и как следствие — к ослож-
нениям и необходимости повторной операции. Число пациентов с желчными протоками нормального
калибра, которым необходимо выполнять панкреа
тодуоденальную резекцию, ограничено. Они образу-
ют группу с установленной возможностью излечения
и длительного выживания. Эта группа включает па-
циентов с очень разнообразной патологией. Заболе-
вания, при которых в процесс вовлечена двенадцати-
перстная кишка без вовлечения фатерова сосочка:
• карцинома двенадцатиперстной кишки;
• хронический панкреатит с преимущественной ло-
кализацией в головке поджелудочной железы, не
сопровождающийся расширением панкреатического протока и обструкцией просвета желчного
протока;
• эндокринные несекретирующие или гормонсек
ретирующие опухоли головки поджелудочной железы, которые изза своей мягкой консистенции
могут не вызывать обструкции общего желчного
протока;
• серозные или слизистые цистаденомы, цистадено
карциномы или цистопапиллярные карциномы;
• лимфомы головки поджелудочной железы или
двенадцатиперстной кишки;
• карциноидные опухоли головки поджелудочной
железы или двенадцатиперстной кишки;
• некоторые случаи травмы поджелудочной желе-
зы и т. д.
Некоторые хирурги, имеющие большой опыт операций на поджелудочной железе и желчных путях, утверждают, что для успешного создания анастомоза
общего желчного протока с пищеварительным трак-
том проток должен иметь минимальный диаметр 2.5
см (6, 16, 34, 35, 46, 49, 50, 5759, 70). Другая группа
хирургов утверждает, что если общий желчный проток имеет диаметр 2 см или даже 1.5 см, то этого достаточно для создания адекватного анастомоза. Есть
хирурги, которые считают, что калибр (диаметр) об-
щего желчного протока не имеет большого значения;
единственный фактор, который нужно рассматривать,
— нормальное или патологическое состояние стенок
общего желчного протока (10, 50, 96). Если общий
желчный проток имеет фиброзно измененные стенки
или окружен склерозированными тканями, что имеет место при послеоперационных стриктурах желчных путей, он должен быть достаточно широким, в
противном случае у пациента разовьется стеноз со
всеми его последствиями.
Опыт, однако, показал, что при анастомозиова
нии общего желчного протока с пищеварительным
трактом проток должен иметь диаметр, по крайней
мере, 2 см, независимо от того, нормальные у него
стенки или фиброзно измененные.
Для разрешения проблемы, возникающей при ана
стомозировании общего желчного протока с пищеварительным трактом, в литературе были описаны несколько хирургических операций. Насколько нам известно, положительных результатов при этих разнообразных операциях получено не было (34, 35, 50, 70).
Когда производились первые резекции поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, хирурги
часто восстанавливали отток желчи анастомозирова
нием желчного пузыря с пищеварительным трактом
после перевязки и пересечения общего желчного протока. Позже от этой техники отказались изза неудовлетворительных результатов. Анастомозирование желчного протока с пищеварительным трактом приводит к нарушению пассажа желчи от печеночного протока к желчному пузырю изза наличия клапанов
Heister в пузырном протоке и к увеличению давления в общем желчном протоке. Это часто приводит к
инфицированию желчных путей (холангиту) и иногда—к разрыву перевязанного или прошитого конца
общего желчного протока.
Клапаны Гейстера регулируют прохождение желчи от общего желчного протока к желчному пузырю
и в обратном направлении. В 1969 г. мы начали осознавать, что выполнение панкреатодуоденальной резекции при нормальном диаметре желчных протоков
требует разрушения клапанов Гейстера в пузырном
протоке по методике, которую мы опишем позже. Это
создает условия для прохождения желчи и последующего выполнения анастомоза желчного пузыря с тощей кишкой. Указанная техника приводит к хорошим результатам в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Разрушение клапанов Гейстера
для облегчения прохождения желчи через пузырный
проток основано на анатомических, гистологических
и физиологических фактах.
/. Анатомическая основа: пузырный проток, если смот-
реть снаружи, имеет характерный вид неравномер-
ной скрученной структуры изза наличия серии сдав
лений или сужений, разделенных расширениями.
Сдавления имеют косое расположение, сохраняя
определенный параллелизм, что придает пузырно-
му протоку спиральный вид. Внутри в пузырном
протоке имеются клапаны Гейстера, которые клас-
сически описаны как слизистые складки, располо-
женные в виде полулуний, с одним краем, сращен-
ным со стенкой протока, и другим, свободным краем,
выступающим в просвет протока. Свободные края
клапанов Гейстера полулунной конфигурации косо
ориентированы и могут занимать от 25 до 75% ок-
ружности протока. Полулунные клапаны придают
протоку спиральный вид (90). Ктапаны отделены
друг от друга, но изза того, что они смещены в
различных направлениях, создается впечатление
непрерывной спирали. Они не вызывают полной
обструкции, так как между свободным краем кла-
пана и противоположной стенкой пузырного про-
тока всегда имеется пространство, через которое
можно ввести конец тонкого изогнутого гемоста
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 411
тического зажима. Это пространство необходимо
находить в каждом отдельном случае, потому что
оно изменяется от одного клапана к другому в соответствии с направлением клапана. Рекомендуется расположить конец зажима в пузырном протоке
и разрушать полулунные клапаны Гейстера по от-
дельности, один за другим.
2. Гистологическая основа: гистологическое изучение
пузырного протока выявило, что он состоит из слизистого слоя, образованного цилиндрическим эпи-
телием с собственной пластинкой, содержащей
слизистые железы и обладающей слабым подсли
зистым слоем, которого нет в желчном пузыре. Этот
подслизистый слой образован соединительной тканью. Пузырный проток в этом подслизистом слое
имеет слой тонких продольных мышечных волокон. Пузырный проток не имеет косых или цирку-
лярных мышечных волокон. Тонкий мышечный
слой продольных волокон расположен на поверхности протока и покрыт только брюшиной, которая со всех сторон окружает пузырный проток (90).
Два факта привлекают внимание в структуре пузыр-
ного протока: (а) клапаны не разглаживаются пос-
ле растяжения пузырного протока воздухом или
жидкостью, (б) основной, или сращенный со стен-
кой протока, край каждого клапана точно совпадает с бороздкой на наружной поверхности пузырного протока и имеет косое полулунное направление.
Гистологическое изучение пузырного протока и ис-
следование клапанов Гейстера выявило, что ос-
нование клапанов распространяется за слизистую
пузырного протока и частично проникает в тонкий слой тонких продольных мышечных волокон.
Проникновение оснований клапанов Гейстера в
мышечный слой соответствует наружным бороздкам пузырного протока. Это наводит на мысль,
что наружная бороздка пузырного протока может
быть вызвана проникновением клапана в мышечный слой протока. Разрушение всех клапанов пузырного протока превращает спиральный проток
в цилиндрический, гладкий, большего диаметра, с
более тонкими стенками, делая его похожим на
печеночный проток, с такой же способностью пропускать желчь. Изменения, вызванные в пузырном протоке разрушением клапанов Гейстера, не
временные, а постоянные.
3. Физиологическая основа: разница между физиологическим давлением, существующим в желчном
пузыре и общем желчном протоке, вызвана одновременным действием мускулатуры шейки желчного пузыря и клапанов Гейстера (37). Таким способом клапаны Гейстера регулируют наполнение
и опорожнение желчного пузыря. Как сказано
выше, клапаны Гейстера позволяют желчи проходить в любом направлении, но этот процесс регулируется, а не происходит свободно. Разрушение
клапанов Гейстера приводит к исчезновению способности регулировать поток желчи.
Далее мы покажем анатомию пузырного протока
снаружи и изнутри, технику разрушения клапанов
Гейстера и анастомозирования желчного пузыря с то-
щей кишкой.
412 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.95. Панкреатодуоденальная резекция при нерасширенных желчных протоках (техника наложения билиодигестивного анастомоза).
Пузырный проток показан снаружи. Его длина может быть различной, но обычно она составляет 35 см. Средний диаметр вблизи желчного пузыря составляет 2.5 мм, а дистальный диаметр вблизи общего желчного протока—3 мм. Снаружи он имеет вид скрученной трубки изза наличия косо ориентированных бороздок, разделенных расширениями и придающих протоку вид спирали, которая, однако, ограничивается проксимальной половиной или 2/3 протока. Дистальный конец имеет вид цилиндра. Это объясняется тем, что проксимальная часть
протока имеет клапаны Heister, в то время как дистальная часть их не имеет. На рисунке изображены нерасширенный общий желчный проток диаметром 68 мм и ветви общего печеночного протока диаметром 3 мм.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана