Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 15. ХИРУРГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
Рис. 15.12. Модификация операции по PuestowGillesby.
Изображен анастомоз панкреатического протока с тощей кишкой, мобилизованной по RouxenY. Проксимальный конец тощей кишки анастомозирован способом «конец в бок» со свободным краем дистального участка
тощей кишки, отступив 4050 см от панкреатоеюнального анастомоза. Можно также видеть, что дистальный
участок тощей кишки, анастомозированный с панкреатическим протоком, проведен через брыжейку попереч-
ной ободочной кишки правее среднеободочных сосудов и фиксирован несколькими швами к брыжейке попе-
речной ободочной кишки во избежание внутреннего ущемления. Нужно поместить аспирационную дренажную
трубку вблизи поджелудочной железы и вывести ее через контрапертуру. Брюшную стенку ушивают нерассасы
вающимися швами.
Адекватность панкреатоеюнального анастомоза можно подтвердить в послеоперационном периоде с помощью
эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Если анастомоз улучшает состояние пациента и боли
исчезают, то операцию можно считать успешной. Если боли после операции исчезли, но возникли снова спустя
какоето время и обнаружено, что развилась обструкция анастомоза, пациента необходимо повторно оперировать и наложить ему новый анастомоз или выполнить резекцию поджелудочной железы. Если после операции
анастомоз остается проходимым, а боли не исчезают, то операцию следует считать неудачной. После этого можно
произвести резекцию поджелудочной железы, но без гарантии исчезновения болей. Вообще было показано, что
анастомоз эффективнее при более выраженном расширении протока или при наличии кальцификатов поджелудочной железы, конкрементов протока поджелудочной железы или его ветвей (14, 1618, 23). После резекции
поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита уменьшения интенсивности болей не отмечается так
же часто, как после панкреатоеюностомии. Показано, что резекция эффективнее купирует болевой синдром при
расширении протока и наличии кальцификатов или конкрементов. Резекция и анастомозирование эффективны в
6070% случаев, неэффективны— в 3040%.
324 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Литература
1. Braasch, J.W., Vito, L, Nugent, F.W. Total
pancreatectomy for end stage chronic pancreatitis. Ann.
Surg. 188:317, 1978.
2. Bradley, E.L, Clements, J.L., Jr. Idiopathic duodenal
obstruction:An unappreciated complication of pancreatitis.
Ann. Surg. 193:638, 1981.
3. Caroli, J., Nora, J. L'hepatocholedoque dans les
pancreatites. Ill Congres Europeen de Gastroenterologie.
Bologna 2026 April, p. 609. Licinio Cappelli, Bologna, 1952.
4. Child, CO., Frey, C.F., Fry, WJ. A reappraisal of
removal of 95% of the distal portion of the pancreas. Surg.
Gynecol. Obstet. 129:49, 1969.
5. Duval, M.K. Caudal pancreaticojejunostomy for chronic
pancreatitis. Ann. Surg. 140:775, 1954.
6. Etala, E. Valor de la colangiografia operatoria para el
diagnostico del cancer de la cabeza del pancreas у de la
ampolla de Vater. Comptes Rendus de la Societe
Internationale de Chirurgie. p. 1198. Roma, 1963.
7. Etala, E., Russo, R. Diagnostico operatorio del cancer de
la ampolla de Vater. Soc. Cir. Buenos Aires 50:334, 1966.
8. Etala, E. Exploracion operatoria del extreme distal del
coledoco. Pren. Med. Argent. 60:589, 1973.
9. Frey, C.F., Child, C.G. Pancreatectomy for chronic
pancreatitis. Ann. Surg. 184:403, 1976.
10. Frey, C.F. Role of subtotal pancreatectomy and
pancreaticojejunostomy in chronic pancreatitis. J. Clin. Res.
31:361, 1981.
11. Gall, P.P., Muhe, E., Gebhart, G. Results of partial and
total pancreaticoduodenectomy in 117 patients with chronic
pancreatitis. World J. Surg. 5:269, 1981.
12. Gillesby, W.J., Puestow, C.B. Pancreaticojejunostomy
for chronic relapsing pancreatitis: An evaluation. Surgery
50:859, 1961.
13. Greenlee, H.B. Role of surgery for chronic
pancreatitis, its complications. Surg. Annu. 15:283, 1983.
14. Greenlee, H.B. RouxenY pancreaticojejunostomy for
chronic pancreatitis. In Nyhus, L.M., Baker, R.J. (Eds.)
Mastery of surgery. Vol. II, p. 774, Little, Brown & Co.,
Boston, 1984.
15. Guillemin, G. Chronic pancreatitis. Surgical
management including 63 cases of pancreatoduodenectomy.
Am. J. Surg. 122:802, 1971.
16. Hart, M.J., Miyashita, H, Marita, N. Pancreaticojejunostomy. Report of 25 years experience. Am. J. Surg.
145:567, 1983.
17. Howard, J.M. Surgical treatment of chronic
pancreatitis. In surgical diseases of the pancreas, p. 496.
Howard, J.M., Jordan, G.L, Reber, H.A. (Eds.) Lea &
Febiger, Philadelphia, 1987.
18. Jordan, G.L, Jr., Strug, B.S., Crowder, W.E. Current
status of pancreaticojejunostomy in the management of
chronic pancreatitis. Am. J. Surg. 133:46, 1977.
19. Leger, L., Lenriot, J.P, Lemaigres, G. Five to twenty
five years followup after surgery for chronic pancreatitis in
148 patients. Ann. Surg. 180:185, 1974.
20. Littenberg, G., Afroudakis, A., Kaplowity, N. Common
bile duct stenosis from chronic pancreatitis: A clinical and
pathological spectrum. Medicine 58:385, 1979.
21. Partington, P.F., Rochelle, R.P. Modified Puestow
procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct.
Ann. Surg. 152:1.037, 1960.
22. Prinz, R.A., Greenlee, H.B. Pancreatic drainage in 100
patients with chronic pancreatitis. Ann. Surg. 194:313, 1981.
23. Prinz, R.A., Aranha, G.V, Greenlee, H.B., Kruse, D.M.
Common duct obstruction in patients with intractable pain
of chronic pancreatitis. Am. Surg. 48:373, 1982.
24. Proctor, H.J., Mendes, O.C., Thomas, C.G., Jr. et al.
Surgery for chronic pancreatitis. Drainage versus resection.
Ann. Surg. 189: 664, 1979.
25. Puestow, C.B., Gillesby, W.J. Retrograde surgical
drainage for chronic relapsing pancreatitis. Arch. Surg.
76:898, 1958.
26. Puestow, СВ., Gillesby, W.J. Pancreaticojejunostomy
for chronic relapsing pancreatitis: an evaluation Surgery
50:859, 1967.
27. Sarles, H., Sehel, I. Cholestasis and lesions of the
biliary tract in chronic pancreatitis. Gut 19:851, 1978.
28. Traverse, L.W., Tompkins, R.K., Urrea, P.T.,
Longmire, W.P, Jr. Surgical treatment of chronic
pancreatitis. 22 years experience. Ann. Surg. 190:312, 1979.
29. Warshaw, A.L. et al. Persistent obstructive jaundice,
cholangitis and biliary cirrhosis due to common bile duct
stenosis in chronic pancreatitis. Gastroenterology 70:502,
1976.
30. Way, L.W., Gadacz, Т., Goldman, L. Surgical treatment
of chronic pancreatitis. Am. J. Surg. 127:202, 1974.
Раздел С
Хирургия
поджелудочной
железы
Глава
16
Панкреатодуоденальная
резекция
Панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple)
показана при раке поджелудочной железы, при пери
ампулярном раке и в некоторых случаях хронического панкреатита (алкогольного), с преобладающей
локализацией процесса в головке. Реже она показана
при поражениях головки поджелудочной железы, таких как цистаденокарцинома, эндокринный рак, слизистая цистаденома, серозная цистаденома и т. д.
Техника операции в этих случаях одна и та же. Мы
опишем панкреатодуоденальную резекцию при раке
головки поджелудочной железы как образец операций такого вида. Рассмотрим технику операции, хирургическую ревизию до резекции, технику интрао
перационной холангиографии, ее вклад в дифференциальную диагностику хронических панкреатитов
(особенно головки) и помощь в диагностике в случаях карциномы ампулы и вколоченных конкрементов
дистального отдела общего желчного протока. Будет
представлена интраоперационная биопсия головки
поджелудочной железы и рассмотрен ее вклад в диагностику. Мы приведем несколько примеров интрао
перационной холангиографии при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы, чтобы
продемонстрировать специфические отличия панкреатита от рака головки поджелудочной железы. Будет
продемонстрирована также особая ценность интра
операционной холангиографии для диагностики раковых опухолей фатерова сосочка, имеющих небольшие размеры и мягкую консистенцию.
После описания классической панкреатодуоде
нальной резекции по Whipple будет изложена техни-
ка операции с сохранением сфинктера привратника
(Traverso и Longmire). Описание тотальной панкреа
тэктомии будет дано позже.
325
326 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.1. Разрез.
Разрез должен соответствовать общему состоянию пациента. Мы обычно используем супраумбиликальный сре-
динный разрез, продленный на 8 см ниже пупка. Разрез можно расширить путем удаления мечевидного отростка.
После вскрытия брюшной полости производят ее полную и тщательную ревизию с целью поиска метастазов в
печени, большом сальнике, корне брыжейки и т. д. Оценивают состояние лимфатических узлов по ходу печеночной артерии и чревного ствола, а также субпилорических и панкреатодуоденальных узлов. Подозрительные ткани
и узлы нужно биопсировать и исследовать методом замороженных срезов. Если метастазы не выявлены, следует
подтвердить диагноз рака головки поджелудочной железы. Для этого выполняют биопсию и интраоперационную
холангиографию. Методы определения резектабельности опухоли будут описаны ниже.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 327
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ
ХОЛАНГИОГРАФИЯ
Интраоперационная холангиография вносит большой вклад в диагностику не только желчнокаменной болезни, но также рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита головки
поджелудочной железы, приводящего к обструкции
ретропанкреатической части общего желчного
протока. Кроме того, она может иметь значение
для диагностики рака фатерова сосочка (19—24, 39,
40, 50, 70).
С помощью холангиографии определяют калибр
желчных протоков, уровень и степень обструкции,
рентгенологическую морфологию повреждения. С ее
помощью также устанавливают наличие и ход пузырного протока, его взаиморасположение с опухолью,
выявляют или исключают наличие камня в дисталь
ном отделе общего желчного протока. Выраженная ди
латация желчного дерева с полной и грубой обструк-
цией общего желчного протока очень подозрительна в
плане малигнизации. Выполнение предоперационной
холангиографии, чреспеченочной или эндоскопичес-
кой, может избавить от необходимости выполнения ин
траоперационной холангиографии, хотя и не всегда.
328
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.2. Техника интраоперационной холан
гиографии при раке головки поджелудочной
железы и обструкции дистального отдела общего желчного протока вследствие других причин.
При обструкции дистального отдела общего желчного
протока опухолью интраоперационная холангиография
выполняется следующим образом (1921):
На дно желчного пузыря накладывают кисетный шов,
но не завязывают его. В середину кисетного шва вводят троакар. Содержимое аспирируют с помощью элек
роотсасывателя, так как густую, желеобразную, вязкую
массу трудно аспирировать иглой со шприцем (попытки это сделать способствуют загрязнению раны).
Рис. 16.3. Техника интраоперационной холан
гиографии при раке головки поджелудочной
железы и обструкции дистального отдела обще-
го желчного протока вследствие других причин.
После завершения аспирации желчного пузыря и желчного дерева через это же пункционное отверстие вво-
дят 6080 мл водорастворимого рентгеноконтрастного
вещества. Кисетный шов закрывают, затягивая нить, но
не отрезая ее концы. Пузырь оттягивают вверх и впра-
во, чтобы во время исследования избежать наложения
изображения контрастированного желчного пузыря на
общий желчный проток.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
329
Рис. 16.4. Техника интраоперационной холангиографии при раке головки поджелудочной железы
и обструкции дистального отдела общего желчного протока вследствие других причин.
Этот полусхематический рисунок отражает воздействие опухоли головки поджелудочной железы на желчное дерево. Обычно имеют место обструкция общего желчного протока и значительное расширение желчного пузыря и
желчного дерева. Обструкция проксимальнее фатерова сосочка часто производит впечатление ампутации общего желчного протока. Блокада протока является полной, имеет выпуклую и гладкую форму. Она вызвана сдавлени
ем общего желчного протока опухолью. При запущенном процессе опухоль может прорастать стенку общего
желчного протока, в этом случае на холангиограмме появится западение в форме лакуны, как изображено на
иллюстрации D.
22 Зак. 1017
330 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.5. Техника интраоперационной холангиографии при раке головки поджелудочной железы и обструкции дистального
отдела общего желчного протока вследствие других причин.
На полусхематическом рисунке, полученном с помощью холангиографии при раке головки поджелудочной железы, имеются характерные особенности, включающие значительно увеличенный желчный пузырь, расширенные внепеченочные и внут
рипеченочные желчные протоки. Обструкция полная, выпуклая и гладкая, как будто общий желчный
проток ампутирован по верхнему краю поджелудочной железы. Ось гепатикохоледоха принимает
более горизонтальное положение, — это часто
бывает при раке головки поджелудочной железы
(«горизонтализация» гепатикохоледоха). Этот симптом предполагаемой ампутации общего желчного протока обнаруживается непостоянно и зависит от локализации, размеров опухоли и распространенности панкреатита вокруг опухоли.
Рис. 16.6. Техника интраоперационной холангиографии при раке головки поджелудочной железы
и обструкции дистального отдела общего желчного протока вследствие других причин.
Интраоперационная холангиография у пациента с раком головки поджелудочной железы. Заслуживает внимания
значительное расширение желчного пузыря и желчного дерева проксимальнее фатерова сосочка. Наблюдается
«горизонтализация» гепатикохоледоха. Пузырный проток впадает в общий проток достаточно далеко от опухоли.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 331
Рис. 16.7. Техника интраоперационной холангиографии при раке головки поджелудочной железы
и обструкции дистального отдела общего желчного протока вследствие других причин.
Холангиографические изображения карцином головки поджелудочной железы достаточно сходны. Здесь мы сно-
ва отмечаем значительное расширение желчного пузыря, внутри и внепеченочного желчного дерева, «ампутацию» общего желчного протока проксимальнее фатерова сосочка. Имеет место также «горизонтализация» гепа
тикохоледоха. Пузырный проток входит в общий проток очень близко к опухоли, и это препятствует использова-
нию желчного пузыря для отвода желчи.
332 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.8. Техника интраоперационной холангиографии при раке головки поджелудочной железы
и обструкции дистального отдела общего желчного протока вследствие других причин.
На полусхематическом рисунке изображена обычная холангиографическая картина при хроническом панкреатите с вовлечением головки поджелудочной железы и обструкцией общего желчного протока. Обструкция общего
желчного протока вызвана воспалением поджелудочной железы и сопутствующим перипанкреатическим склеро-
зом. Обструкция занимает большую часть панкреатического отдела общего желчного протока и обычно неполная.
Она бывает постоянной или непостоянной. Хронический панкреатит очень редко приводит к полной обструкции
общего желчного протока.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана