Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
413
Рис. 16.96. Вид пузырного протока изнутри.
Пузырный проток изнутри имеет неровный вид изза складок слизистой оболочки, или клапанов Гейстера, которые занимают проксимальную половину или две трети длины протока (спиральная часть), в то время как дисталь
ный конец (гладкая часть) не имеет клапанов. Клапаны Гейстера представляют собой полулунные образования с
одним краем, прикрепленным к стенке пузырного протока, и другим, свободным краем, который выступает в
просвет протока, следуя в косом направлении, сходном с направлением бороздок на его наружной поверхности.
Несмотря на то, что соединение полулунных клапанов придает пузырному протоку изнутри вид спирали, настоящей непрерывной спирали они не образуют. Каждый клапан сохраняет свою индивидуальность, они имеют различные направления и чередуются, что делает их изнутри похожими на спираль.
414 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.97. Разрушение клапанов Гейстера.
У этих пациентов панкреатодуоденальную резекцию нужно выполнять без удаления желчного пузыря, пересекая
общий желчный проток на расстоянии 10 мм от места впадения пузырного протока, как показано на верхнем
рисунке. Через короткую культю общего желчного протока в пузырный проток вводят тонкий изогнутый закрытый
гемостатический зажим, как показано на центральном рисунке. Этот зажим обычно легко проходит через гладкую
часть вверх, к наиболее дистальному клапану Гейстера в спиральной части. Чтобы продвинуть зажим вперед,
необходимо ввести его конец в пространство между свободным краем клапана и противоположной стенкой пузырного протока. Осторожно открывая и закрывая зажим, разрушают наиболее дистальный клапан. Хирург может
ощущать разрушение клапана и видеть расширение пузырного протока в этом секторе. Разрушив дистальный
клапан, зажим продвигают дальше вверх к следующему клапану, который имеет уже другое направление, чем
предыдущий. Затем таким же образом разрушают этот и все остальные клапаны пузырного протока и получают
гладкий цилиндрический проток большего диаметра и с более тонкими стенками.
Если желчный пузырь слишком близко прилегает к нижней поверхности печени, бывает необходимо частично
или полностью выделить желчный пузырь из его ложа, как показано в данном случае, для формирования анастомоза с тощей кишкой. Если пузырная артерия и ее наиболее важные ветви защищены, то кровоснабжение желчного
пузыря не нарушится. Если такая проблема все же имеет место, ее легко разрешить, резецировав дно или часть
тела желчного пузыря, а затем сформировав анастомоз оставшейся части желчного пузыря с тощей кишкой.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
415
Рис. 16.98. Разрушение клапанов Гейстера.
Клапаны пузырного протока разрушены, и конец зажима можно ввести в желчный пузырь. Пузырный проток
превращен в цилиндрический проток, гладкий и большего диаметра, такого же вида, как и печеночный проток.
Через такой проток желчь сможет проходить свободно. На верхнем рисунке показан наружный вид расширенного
пузырного протока. На нижнем рисунке показано продольное сечение расширенного пузырного протока.
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.99. Техника операции.
Когда все клапаны Гейстера в пузырном протоке разрушены, переходят к герметичному закрытию культи общего
желчного протока, как показано на рисунке, не оставляя слепой культи. После этого формируют анастомоз дна
желчного пузыря с петлей тощей кишки способом «конец в бок», накладывая два ряда швов. Внутренний, или
слизистый, слой следует ушивать хромированным кетгутом 40, а наружный шов между серозной оболочкой желчного пузыря и серозномышечным слоем тощей кишки — шелком, хлопком или нерассасывающимися синтетическими нитями. Не обязательно, чтобы диаметр анастомоза был более 3 см, потому что поток желчи будет регулироваться диаметром печеночного и пузырного протоков. Нижний рисунок свидетельствует, что холецистоеюналь
ный анастомоз выполнен в дистальной части тела желчного пузыря путем резекции дна и проксимальной части
тела желчного пузыря. Этот вариант можно применить, когда имеются сомнения в достаточном кровоснабжении
желчного пузыря. Это исключительный случай. С другой стороны, выделять весь желчный пузырь из его ложа
требуется крайне редко.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
417
Рис. 16.100. Техника операции.
На этом рисунке изображена полностью завершенная панкреатодуоденальная резекция при отсутствии расшире-
ния желчных протоков. Как можно видеть, произведена гемигастрэктомия с двусторонней стволовой ваготомией и
впередиободочной гастроеюностомией. Культя поджелудочной железы анастомозирована с задней стенкой же-
лудка методом имплантации. Силастиковая трубка отводит секрет поджелудочной железы наружу. Отток желчи
восстанавливают формированием холецистоеюнального анастомоза с предварительным разрушением клапанов
Гейстера в пузырном протоке. Петля тощей кишки проведена вверх через брыжейку поперечной ободочной
кишки правее среднеободочных сосудов. Между петлей тощей кишки и брыжейкой ободочной кишки наложены
несколько швов для предупреждения внутреннего ущемления.
418 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.101. Техника операции.
Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника у пациента с нерасширенными желчными протоками. Сформирован анастомоз «конец в бок» между короткой культей двенадцатиперстной кишки и тощей кишкой
на расстоянии 1520 см от холецистоеюноанастомоза. Культя поджелудочной железы анастомозирована с задней стенкой желудка. Для отведения наружу панкреатического секрета тонкая силастиковая трубка зафиксирована в протоке поджелудочной железы и выведена наружу через переднюю стенку желудка и дальше за пределы его
тела. После предварительного разрушения клапанов Гейстера сформирован анастомоз желчного пузыря с тощей
кишкой по ранее описанной методике.
ОТДАЛЕННЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ
ХОЛЕЦИСТОЕЮНОСТОМИИ С
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ РАЗРУШЕНИЕМ
КЛАПАНОВ ГЕЙСТЕРА
Проводилось клиническое обследование пациентов,
оперированных этим методом, с применением периодической внутривенной капельной холецистохолан
гиографии. Была выявлена полная проходимость пузырного протока и холецистоеюнального анастомоза. Мы покажем холецистограммы в случаях операций по поводу эндокринной карциномы головки поджелудочной железы у пациентов, которые наблюдались в течение 18 лет после операции.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 419
420
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.102. Отдаленные послеоперационные результаты холецистоеюностомии с предварительным разрушением клапанов Гейстера.
Холецистохолангиограмма пациента, прожившего 18 лет после панкреатодуоденальной резекции с формированием холецистоеюноанастостомоза и предварительным разрушением клапанов Гейстера. Можно видеть законт
растированный желчный пузырь — 1.
Рис. 16.103. Отдаленные послеоперационные результаты холецистоеюностомии с предварительным разрушением клапанов Гейстера.
Рентгенограмма, полученная через 30 минут после предыдущей. Можно видеть, что около 50% содержимого
желчного пузыря опорожнилось — 1, видны остатки рентгеноконтрастного вещества в тонкой кишке — 2.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 421
Рис. 16.104. Отдаленные послеоперационные результаты холецистоеюностомии с предваритель-
ным разрушением клапанов Гейстера.
Рентгенограмма, полученная через 60 минут после предыдущей. Практически все содержимое желчного пузыря
опорожнилось в тонкую кишку. 1 — Следы рентгеноконтрастного вещества в желчном пузыре. 2 и 2' — Рентгено
контрастное вещество в тонкой кишке.
422
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ
КАРЦИНОМЕ ГОЛОВКИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Многие хирурги выполняют панкреатодуоденальную
резекцию при карциноме головки поджелудочной железы как паллиативную операцию. В нашей практике эту операцию выполняют только тогда, когда есть
надежда на излечение. Несмотря на статистические
доказательства того, что паллиативная панкреато
дуоденальная резекция при карциноме головки под-
желудочной железы незначительно увеличивает пе-
риод выживания в сравнении с паллиативными опе-
рациями, не менее определенно, что резекция при-
водит к высокой травматичности и смертности, а
также к осложнениям в послеоперационном периоде, и все это не компенсирует незначительного уве-
личения выживаемости. Паллиативные обходные
анастомозы устраняют выраженную желтуху и зуд,
даже если билирубин не всегда возвращается к нор-
мальному уровню.
В настоящее время при сдавлении желчных путей карциномой для декомпрессии используют два
типа операций: (а) нехирургические и (б) хирургические операции. Первые состоят из размещения протезов внутри просвета чрескожным чреспеченочным
или трансдуоденальным эндоскопическим доступом.
Мы опишем лишь хирургические операции, которые
наиболее часто применяются для создания обходных анастомозов.
Холецистоеюностомия
Холецистоеюностомия — хорошая, технически не-
сложная операция, а анастомоз желчного пузыря с
тощей кишкой является достаточно надежным. Однако для проведения холецистоеюностомии требуются
определенные условия (40, 50):
1. Место впадения пузырного протока в общий желчный проток должно быть расположено достаточно
далеко от карциномы. Для точного определения
положения пузырного протока и его отношения к
карциноме очень полезно выполнить операционную холангиографию (19, 21, 25).
2. Желчный пузырь должен быть неизмененным.
3. Холецистоеюностомию нужно выполнять только
пациентам, имеющим небольшой период выжи-
вания. Если пациент проживет больше предполагаемого срока, опухоль может прорасти в пузырный проток и нарушить проходимость холецисто
еюнального анастомоза. Хорошо известно, что
карциномы поджелудочной железы и периампуляр
ные карциномы имеют тенденцию к распространению вверх по печеночной ножке.
4. Если пациент живет больше ожидаемого срока, в
желчных путях могут развиваться инфекционные
осложнения, вызванные желчным стазом в общем
протоке, который обусловлен обструкцией пузырного протока клапанами Гейстера. Желательно,
чтобы холецистоеюнальный анастомоз был сформирован с простой, а не мобилизованной по Roux
enY петлей тощей кишки, потому что более продолжительная и сложная операция не приводит к
лучшим результатам.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана