Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
303
Рис. 14.15. Цистодуоденостомия.
Небольшой разрез, выполненный глазным скальпелем, расширяют гемостатическим зажимом, который вводят с
закрытыми губками и затем раскрывают, чтобы расширить сообщение между псевдокистой и двенадцатиперстной
кишкой. Этот канал должен иметь диаметр 12 см. Затем все содержимое псевдокисты аспирируют.
304 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 14.16. Цистодуоденостомия,
Стенку двенадцатиперстной кишки и псевдокисты сшивают узловыми нерассасывающимися швами. Для предупреждения кровотечения в послеоперационном периоде необходим тщательный гемостаз. Стенки желудка и двенадцатиперстной кишки имеют богатое кровоснабжение, и оно обычно увеличивается изза близости воспалительного процесса. Некоторые хирурги не подшивают стенку псевдокисты к двенадцатиперстной кишке (4).
ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 305
Рис. 14.17. Цистодуоденостомия.
Переднюю стенку двенадцатиперстной кишки ушивают в два слоя узловыми швами. Внутренний слой выполняют
хромированным кетгутом 30, наружный — шелком или хлопком. Для большей надежности можно включить в шов
большой сальник, фиксируя его к двенадцатиперстной кишке, как видно на рисунке справа.
306
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Цистоеюностомия (простая петля, Henle и Hahn
1927; RouxenY, Konig 1946)
Если псевдокиста не сращена с желудком или
двенадцатиперстной кишкой, но ее стенка зрелая и
способна надежно удерживать швы, можно анасто
мозировать ее по RouxenY с участком тощей кишки (1, 4, 13). Вскрыв брюшную полость, нужно убе-
диться в пригодности стенки кисты для формирова-
ния анастомоза. После этого кисту пунктируют
шприцем с иглой, удаляя жидкость для бактериоло-
гического, ферментного и цитологического анализа. Пункцию производят в наиболее нисходящей части передней стенки псевдокисты. Затем в это отверстие вводят троакар и все содержимое псевдокисты удаляют. На передненижней стенке псевдокисты производят как можно более широкий горизонтальный разрез. Удаляют округлый участок стенки
кисты для гистологического исследования. Благодаря широкому разрезу псевдокисты, перед наложением анастомоза с тощей кишкой можно осмотреть
ее внутреннюю поверхность.
ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 14.18. Цистоеюностомия.
Дистальный участок анастомоза RouxenY проводят вверх впереди* поперечной ободочной кишки для создания
анастомоза с псевдокистой «бок в бок» с помощью одного ряда нерассасывающихся швов. Однако некоторые
хирурги выполняют этот анастомоз двумя рядами швов. Конец петли анастомоза должен быть предварительно
закрыт двумя рядами швов. Отступив 5060 см от цистоеюнального анастомоза, формируют еюноеюнальный
анастомоз. Если наблюдается расхождение цистоеюнального шва, это не так опасно, как расхождение цистогас
тростомы или цистодуоденостомы, потому что петля тощей кишки не функционирует («выключенная»). Необходи-
мо знать осложнения, которые могут возникнуть в позднем послеоперационном периоде при анастомозировании
по RouxenY. Через 23 недели после операции псевдокиста исчезает, а анастомозированная петля тощей кишки
прекращает функционировать, атрофируется и сохраняется как обособленная петля. В некоторых случаях петля
тощей кишки отделяется от своего первоначального шва с псевдокистой и срастается с какимлибо внутренним
органом или брюшной стенкой, приводя к кишечной непроходимости, вызванной натяжением еюноеюнального
анастомоза атрофированной петлей (1, 4).
Некоторые псевдокисты, имеющие зрелые стенки, плотно сращены с задней стенкой желудка, но изза больших
размеров (псевдокиста может распространяться значительно ниже большой кривизны желудка) их лучше подшивать к тощей кишке, чем к желудку, поскольку в последнем случае они образуют глубокий подвешенный мешок, что
уменьшает вероятность самопроизвольного исчезновения кисты.
* В отечественной практике принято проводить дистальный участок анастомоза позади поперечной ободочной кишки. (Прим. ред.).
308 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Литература
1. Anderson, М.С., Chapman, W.C. Pseudocysts of the
pancreas. In Howard, J.M., Jordan, G.L. Jr., Reber, H.A.
(Eds.), Surgical diseases of the pancreas, p. 564. Lea &
Febiger, Philadelphia, 1987.
2. Becker, J.M. Pancreatic pseudocyst. Postgraduate
course. Diseases of the liver, biliary tract and pancreas, p.
119. Clinical Congress, American College of Surgeons,
Chicago, 1988.
3. Bradley, E.L, II, Clements J.L.Jr., Gonzalez, A.C. The
ч
natural history of pancreatic pseudocysts: A unified concept
of management. Am. J. Surg. 137:135,1979.
4. Carey, L.C., Ellison, E.C. Pancreas. In Fromm D. (Ed.),
Gastrointestinal surgery. Vol. 2, p. 871, Churchill
Livingstone, New York, 1985.
5. Corbelle, J.L, Sugasti, J.A. Patologia del pancreas
exocrine у endocrino. In Michans, J.R. Patologia quirurgica.
Ed. 4, p. 680. El Ateneo, Buenos Aires, 1987.
6. Frey, C.F. Pancreatic pseudocyst, operative strategy.
Ann. Surg. 188:652, 1978.
7. Grace, R.R., Jordan, P.H., Jr. Unresolved problems of
pancreatic pseudocyst. Ann. Surg. 184:16,1976.
8. Gussenbauer, C. On the operative treatment of
pancreatic cysts. Langenbeck's Archiv. 29:355, 1883.
9. Jurasz, A. Zur Frage der operativen behandlung der
pankreascysten. Arch. Klin. Chir. 164:272,1931.
10. Karlson, K.B., Martin, E.G., Fankuchen, E.L, et al.
Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts and
abscesses. Radiology 142:619, 1982.
11. Kerschner, F. Transduodenale anastomosierung einer
pankreascyste mit dem duodenum. Beitr. Klin. Chir.
147:28, 1929.
12. Kohler, H. et al. Surgical treatment of pancreatic
pseudocyst. Br. J. Surg. 74:813,1987.
13. Madden, J.L. Atlas of technics in surgery. Ed. 2, Vol. 1,
p. 522, AppletonCenturyCrofts, New York, 1964
14. Martin, E.W.Jr., Catalano, P., Cooperman, M., et al.
Surgical decision making in the treatment of pancreatic
pseudocysts. Am. J. Surg. 138:821, 1979.
15. O'Connor, M., et al. Preoperative endoscopic
retrograde cholangiopancreatography in the surgical
management of pancreatic pseudocysts. Am. J. Surg.
151:18,1986.
16. ScottConnor, C.E.H., Coil, J.A. The fiberoptic
choledochoscope in the operative management of pancreatic
pseudocysts. Surg. Gynecol. Obstet. 165:445,1987.
17. Shatney, C.H., Lillehei, R.C. Surgical treatment of
pancreatic pseudocysts. Analysis of 119 cases. Ann. Surg.
189:386,1979.
18. Stroud, W.H., Cullom, J.W., Anderson, M.C.
Hemorrhagic complication of severe pancreatitis. Surgery
90:657,1981.
19. Torres, W.E., et al. Percutaneous aspiration and
drainage of pancreatic pseudocysts. Am. J. Roentgenol.
147:1007,1986.
20. Warshaw, A.L, Lee, K.H. Aging changes of pancreatic
isoamylases and the appearance of «old amylase» in the
serum of patients with pancreatic pseudocysts.
Gastroenterology 79:1246, 1980.
Раздел С
Хирургия
поджелудочной
железы
Глава
15
Хирургия хронического
панкреатита
ПРОДОЛЬНАЯ
ПАНКРЕАТОЕЮНОСТОМИЯ
(МОДИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИИ ПО
PUESTOWGILLESBY)
Для лечения тяжелого хронического панкреатита,
сопровождающегося постоянными сильными боля-
ми, было предложено несколько хирургических операций, но на практике чаще всего выполняют лишь
две операции, которые дают отличные результаты. При
этом необходимо признать, что ни одна из них не
яляется универсальной. Это следующие операции:
1. Продольный анастомоз панкреатического протока с петлей тощей кишки, мобилизованной по
RouxenY (модификация операции по Puestow—
Gillesby).
2. Частичная, субтотальная или тотальная резекция
поджелудочной железы.
Показания к той или иной операции зависят от
калибра протока поджелудочной железы и состоя-
ния ее паренхимы. Панкреатоеюнальный анастомоз можно использовать только в тех случаях, когда панкреатический проток имеет диаметр не менее 8 мм. Если панкреатический проток не расширен, т.к. патологический процесс в основном локализуется в паренхиме железы и маленьких панкреатических протоках, панкреатоеюностомия не
показана и необходимо выполнять резекцию.
Доказано, что показания к операции могут воз-
никнуть при хроническом панкреатите алкогольного
происхождения. В то же время, при хроническом пан-
креатите, причиной которого является патология жел
чевыводящих путей, улучшение обычно наступает после удаления желчного пузыря и имеющихся в желч-
ных протоках конкрементов, или после формирова-
ния билиодигестивного анастомоза, если сдавление
общего желчного протока вызвано утолщением поджелудочной железы или перипанкреатическим фиб-
розом. В последних случаях обычно имеется расши-
рение желчных протоков.
Следует отметить, что целью хирургического
вмешательства при хроническом панкреатите алкогольного генеза является лишь уменьшение интенсивности болей в животе или поясничной области. Анатомические и функциональные изменения
поджелудочной железы, экзокринная и эндокринная функции при этом не улучшаются. Ухудшение
состояния поджелудочной железы будет продолжаться изза прогрессирующего поражения ткани
железы фиброзом (13, 14, 16, 18, 23). Это увеличит
309
310
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
степень функциональной недостаточности поджелудочной железы, которая будет неуклонно нарастать с течением времени. Панкреатоеюностомия —
несложная операция с минимальными осложнениями и минимальной послеоперационной летальностью (13, 14, 17, 18, 22, 24, 25, 29). С другой стороны, резекция поджелудочной железы связана с более высоким риском осложнений и послеоперационной летальности и ухудшает функцию поджелудочной железы.
Чаще всего выполняют панкреатодуоденальную
резекцию (операция Whipple) (1315, 17, 18, 22, 23).
Дистальная резекция 80—95% поджелудочной железы
(9, 10) или тотальная панкреатэктомия (1, 11, 15)
имеют очень ограниченные показания.
При резекции более 70% нормальной железы развивается недостаточность как внешне, так и внутрисекреторной ее функции. При резекции анатомически измененной в результате хронического алкогольного панкреатита железы, когда уже имеются
признаки ее функциональной недостаточности, послеоперационная недостаточность функции железы
будет заметно выше. Планируя резекцию поджелудочной железы по поводу болей, связанных с алкогольным хроническим панкреатитом, хирург должен
думать о резекции 80—95% ткани железы или о панк
реатодуоденэктомии. Такие операции приводят к развитию диабета, который очень трудно лечить, особенно у алкоголиков и наркоманов. Резекции хвоста
и части тела поджелудочной железы для уменьшения
болей у пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом недостаточно (15, 16, 22).
Панкреатодуоденальная резекция, выполняемая по
поводу хронического алкогольного панкреатита, безопаснее, чем при опухолях, поскольку легче формировать анастомоз с фиброзно измененной поджелудочной железой. С другой стороны, тяжесть операции и послеоперационная летальность с этом случае
значительно ниже. Единственное затруднение, с которым может столкнуться хирург — это сложность
освобождения перешейка поджелудочной железы в
зоне воротнобрыжеечной венозной оси и крючко
видного отростка изза перипанкреатического склероза. Панкреатодуоденальную резекцию можно выполнять как классическую операцию Whipple с резекцией дистальной половины желудка; предпочтительнее, однако, использовать технику Traverso и
Longmire с сохранением привратника. Эту же технику операции можно применить и для тотальной пан
креатэктомии (11, 28, 30).
Панкреатоеюностомия «бок в бок» с резекцией
поджелудочной железы не всегда приводят к уменьшению болей. Облегчение после этих операций отмечают около 60—70% пациентов. У остальных, несмотря на проведенные хирургические вмешательства,
боли сохраняются. До сих пор никому не удалось удовлетворительно объяснить, почему так происходит.
Панкреатоеюностомия может оказаться неудачной
даже при достаточно расширенном протоке поджелудочной железы и хорошей проходимости созданного анастомоза. Если после неудачной панкреато
еюностомии выполняют резекцию поджелудочной
железы, результаты также могут оказаться неудовлетворительными (13, 14, 16—18, 23).
ДООПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ПАЦИЕНТОВ
Прежде чем рекомендовать оперативное вмешательство по поводу хронического панкреатита, необходимо провести полное обследование пациента, для того
чтобы установить точный диагноз и определить объем
предстоящей операции. Крайне важно определить диаметр панкреатического протока, преобладающую
локализацию воспалительного процесса, стадию его
развития и функциональное состояние паренхимы
поджелудочной железы. Перед операцией следует ус-
тановить наличие диабета или экзокринной недоста-
точности, кальцификатов в поджелудочной железе и
конкрементов в главном панкреатическом или вторичных протоках. Необходимо также оценить состояние желчного пузыря и желчных протоков, установить возможное наличие конкрементов и/или расширения общего желчного протока, вызванного его
сдавлением утолщенной или фиброзно измененной
головкой поджелудочной железы, а также наличие
сдавления двенадцатиперстной кишки или желудка (2,
3, 7, 8, 14, 20, 26). Совершенно необходимо выявить
псевдокисту поджелудочной железы, если она имеется. Нужно оценить состояние питания пациента, а
также наличие сопутствующей патологии (например,
цирроза печени), которая является противопоказанием к данной операции.
Для этого после сбора анамнеза и получения данных лабораторных исследований необходимо выполнить рентгенологическое исследование брюшной полости (кальцификаты и конкременты поджелудочной
железы); рентгенологическое исследование желудка
и двенадцатиперстной кишки с целью выявления их
обструкции или сдавления; ультрасонографию или
компьютерную томографию для исключения опухо-
ли поджелудочной железы, псевдокисты и, в некото-
рых случаях, для определения диаметра панкреатического протока, выявления желчнокаменной болезни или расширения желчных протоков. Важнейшим
исследованием для определения диаметра панкреатического протока является ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография. Если она не была
выполнена до операции, ее следует произвести во время вмешательства посредством пункции панкреатического протока (под контролем УЗИ). Если панкреатический проток расширен, часто выявляют несколько участков стеноза, расположенных между его
расширенными сегментами. Это создает впечатление
«цепочки озер» (21, 25, 26). В таких случаях показано
формирование бокового анастомоза панкреатического протока с тощей кишкой, исходя из убеждения,
что боль вызвана повышением давления в протоке
поджелудочной железы (Wirsung), хотя это не вполне доказано (28). Далее мы опишем эту операцию.
Техника резекции поджелудочной железы сходна с таковой при ее опухолях или при периампулярных опухолях, поэтому здесь мы ее описывать не будем.
ГЛАВА 15. ХИРУРГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
311
Рис. 15.1. Модификация операции по PuestowGillesby.
На полусхематическом рисунке изображена вирсунгограмма расширенного протока поджелудочной железы с
многочисленными зонами дилатации в виде «цепочки озер». Можно видеть несколько конкрементов в самом
вирсунговом протоке и несколько— во вторичных ветвях.
312 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана