Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 9. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 203
Рис. 9.2. Техника операции.
Перед лапароскопией в брюшную полость необходимо инсуффлировать углекислый газ, используя иглу Veress с
тупым обтуратором, снабженным предохранительной пружиной. Назначение тупого обтуратора — прикрыть срез
иглы во время проведения ее через брюшину (3 и 4). Пациента укладывают в положение Trendelenburg с наклоном
на 1520', как показано на рисунке. Положение Trendelenburg при введении иглы Veress и наложении пневмопе
ритонеума не имеет большого значения. Но недостаточно опытным хирургам все же рекомендуется использовать
именно эту позицию, чтобы свести к минимуму возможные осложнения. Пункцию иглой выполняют на уровне
пупка, либо в его верхней или правой боковой складке.
Перед введением иглы в верхней пупочной складке производят разрез длиной 10 мм (1). Кожу и подкожную
клетчатку рассекают до апоневроза. Подкожную клетчатку разъединяют пальцем или тупым инструментом. Двумя
зажимами Backhaus захватывают кожу, подкожную клетчатку и передний листок влагалища прямой мышцы живота
по обе стороны от пупочной складки. Натяжение за эти зажимы вверх позволяет отделить переднюю брюшную
стенку от внутренних органов брюшной полости. После этого через маленький разрез по верхнему краю пупка
вводят иглу Veress, конец которой направлен вниз в сторону таза, как видно на рисунке (2). В момент проникновения
иглы в брюшную полость отчетливо слышен щелчок защитного механизма иглы (3 и 4). Перед началом введения
углекислого газа с помощью ранее описанных приемов необходимо убедиться, что конец иглы свободно
располагается в брюшной полости.
204
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 9.3. Техника операции.
Для лапароскопической холецистэктомии в брюшную полость обычно вводят четыре троакара: два диаметром 1011
мм и два— диаметром 5 мм. Первый троакар диаметром 1011 мм вводят через маленький разрез в верхней
пупочной складке. Через этот канал (1) вводят лапароскоп, предварительно удалив троакар. Затем в правый фланк
по передней подмышечной линии вводят троакар диаметром 5 мм (2). Через него будет введен атравматический
зажим для захватывания дна желчного пузыря и смещения печени кверху, что позволит хорошо видеть нижнюю
поверхность печени и желчный пузырь. После этого по среднеключичной линии на расстоянии около 5 см от правой
реберной дуги, вводят третий троакар диаметром 5 мм (3). Через этот канал вводят другой зажим, с помощью
которого натягивают воронку, открывая треугольник Calot. И, наконец, в эпигастральной области на 45 см ниже
мечевидного отростка и несколько вправо от срединной линии вводят четвертый троакар диаметром 1011 мм (4).
Через него будут вводить зажимы, крючки, шпатели, клипсы, ножницы, аспираторыирригаторы и т. д.
ГЛАВА 9. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 205
Рис. 9.4. Техника операции.
Введение первого троакара всегда опасно, потому что оно производится вслепую. С целью уменьшения
вероятности ранения внутренних органов брюшной полости и кровеносных сосудов рекомендуется поместить
пациента в положение Trendelenburg с наклоном стола на 1520°. Кроме того, как и при введении иглы Veress,
зажимы Backhaus подтягивают вверх (1), чтобы увеличить расстояние между передней брюшной стенкой и
внутренними органами. Затем через разрез в верхней пупочной складке длиной 10 мм вводят первый
троакар (2).
206 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 9.5. Техника операции.
После введения первого троакара диаметром 1011 мм удаляют обтуратор, присоединяют источник углекислого
газа (В) и вводят лапароскоп (А), к которому подключены источник света (С) и камера (D). Затем изменяют позицию пациента из положения Trendelenburg с наклоном стола на 1520° на обратное положение Trendelenburg с
наклоном на 1520° для смещения книзу поперечной ободочной кишки и большого сальника. Кроме того, операционный стол наклоняют влево, чтобы сместить внутренние органы в сторону от операционного поля. Далее под
видеолапароскопическим контролем обследуют брюшную полость и вводят три оставшихся троакара. Через переднюю подмышечную канюлю вводят атравматический зажим и захватывают им дно желчного пузыря. Для захвата воронки желчного пузыря через среднеключичный троакар диаметром 5 мм вводят еще один зажим (3). Диссектор проводят через эпигастральную канюлю диаметром 10 мм (4).
Рис. 9.6. Техника операции.
Атравматическим зажимом, введенным через переднюю подмышечную канюлю диаметром 5 мм, подтягивают желчный пузырь, смещая кверху печень, при этом
нижний край печени и желчный пузырь становятся дос-
тупными обзору. Другим зажимом через среднеключич
ную канюлю диаметром 5 мм подтягивают вниз воронку
желчного пузыря вниз, обнажая треугольник Calot.
ГЛАВА 9. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 207
Рис. 9.7. Техника операции.
Воронка желчного пузыря и пузырный проток вы-
делены с помощью инструментов, проведенных
через эпигастральный канал диаметром 1011 мм.
Пузырный проток выделен по периметру.
208 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 9.8. Техника операции.
Пузырный проток перекрыт клипсой вблизи места
его соединения с воронкой. Дистальнее клипсы
микроножницами выполнен небольшой поперечный разрез передней стенки пузырного протока.
Через этот разрез будет введен катетер для выполнения холангиографии.
Рис. 9.9. Техника операции.
В пузырный проток веден мочеточниковый кате-
тер 4 F. Он зафиксирован клипсой таким обра-
зом, чтобы предупредить рефлюкс рентгенокон
трастного вещества, но не пережать его просвет.
Катетер нужно вводить на глубину не более 3 см.
Для того, чтобы облегчить выполнение интраопе
рационной холангиографии, разработано большое количество катетеров и клипс.
Рис. 9.10. Техника операции.
Все подготовлено для выполнения интраопера
ционной холангиографии с помощью катетера,
направляемого специально разработанным для
этих целей зажимом Olsen.
ГЛАВА 9. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 209
Рис. 9.11. Техника операции.
Катетер введен через пузырный проток с помощью
зажима Olsen. Зажим Olsen отрегулирован по пузырному протоку для введения рентгеноконтрастного
вещества. Перед инъекцией пациента нужно вывести из положения Trendelenburg. Дополнительно наклоняют операционный стол на 15° вправо, чтобы хо
лангиографическоге изображение не накладывалось
на позвоночный столб. Удаляют лапароскоп, для того
чтобы избежать наложения других рентгеноконтраст
ных теней. Необходимо также изменить положение
многоразовых металлических троакаров или использовать рентгенопрозрачные троакары. Когда приняты все эти меры предосторожности, под рентгенологическим контролем с усилителем изображения вводят 5 мл разведенного до 35% рентгеноконтрастного вещества. При этом контрастируется общий желч-
ный проток и можно наблюдать функцию сфинктера
Одди. Затем вводят еще 5 мл рентгеноконтрастного
вещества для контрастирования оставшейся части
общего желчного протока. Если проток расширен,
необходимо ввести большее количество рентгеноконтрастного раствора.
210
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 9.12. Техника операции.
Если при холангиографии обнаруживается нормаль-
ный проток без теней конкрементов и другой патологии, а раствор рентгеноконтрастного вещества
свободно поступает в двенадцатиперстную кишку,
пузырный проток пересекают, предварительно наложив две клипсы на ближайшую к общему желчно-
му протоку сторону. Пузырный проток необходимо
пересечь вдоль пунктирной линии.
Рис. 9.13. Техника операции.
После пересечения пузырного протока необходимо избегать сильного натяжения желчного пузыря,
чтобы не допустить разрыва пузырной артерии и
кровотечения. Затем пузырную артерию пересекают в пределах треугольника Calot. Накладывают две
клипсы проксимально и две — дистально, артерию
пересекают вдоль пунктирной линии. Лигируют и
пересекают артерию как можно ближе к желчному
пузырю, если только она не видна так четко, как
показано на рисунке, где ее пересекают дальше от
желчного пузыря.
Рис. 9.14. Техника операции.
После пересечения пузырного протока и пузырной
артерии начинают выделение желчного пузыря из
его ложа с помощью инстументов для препарирования (крючков, шпателей и т.д.), подключенных к элек
трокаутеру. Выделение начинают от воронки и продолжают к телу и дну.
ГЛАВА 9. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
211
Рис. 9.15. Техника операции.
На рисунке изображено выделение тела желчного пузы-
ря из его ложа. Очень осторожно производят гемостаз с
помощью электрокаутера. Необходимо остановить ис-
течение желчи из разорванных аберрантных желчных
протоков.
212 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 9.16. Техника операции.
Желчный пузырь почти полностью выделен, но
его продолжают удерживать зажимом, что позволяет видеть ложе желчного пузыря. Для поиска кровоточащих участков и мест подтекания
желчи ложе желчного пузыря орошают изотоническим раствором, который затем аспирируют.
После этого указанные участки можно подвергнуть электрокоагуляции. Необходимо ограничи-
вать орошение и аспирацию ложа желчного пузыря. Не рекомендуется производить ирригацию
и аспирацию вблизи мест наложения клипс на
пузырный проток и пузырную артерию изза
опасности их соскальзывания. Чтобы предупре-
дить скопление жидкости в послеоперационном
периоде, производят аспирацию в поддиафраг
мальном и подпеченочном пространствах.
Рис. 9.17. Техника операции.
Остановив кровотечение из ложа желчного пузыря, лапароскоп
переносят из умбиликального канала в эпигастральный (оба эти
канала диаметром 1011 мм). Лапароскоп переносят для того,
чтобы удалить желчный пузырь через умбиликальный канал.
Желчный пузырь полностью освобожден, но его продолжают
удерживать зажимом. Зубчатым зажимом или зажимом типа «крокодил», введенным через пупочный канал, захватывают воронку желчного пузыря. Удаляют зажим, которым до сих пор удерживали желчный пузырь, и выводят желчный пузырь из брюшной
полости с помощью зубчатого зажима. Все маневры по удалению желчного пузыря необходимо контролировать лапароско
пически, чтобы убедиться в том, что желчный пузырь вошел в
пупочный канал. Если углекислый газ инсуффлируют через этот
канал, необходимо изменить его на другой, так как желчный
пузырь во время экстракции будет обтурировать умбиликальный
канал. Пупочную канюлю также удаляют. Если стенки желчного
пузыря тонкие и он содержит небольшие конкременты, его не
нужно вскрывать. Когда желчный пузырь невозможно удалить
через умбиликальный канал, его частично выводят наружу, удаляют конкременты, а его содержимое аспирируют, что облегчает извлечение пузыря. Если конкременты имеют размер больше
10 мм в диаметре, их нужно раздробить и затем удалить. У некоторых пациентов с утолщенными стенками желчного пузыря бывает необходимо расширить пупочный канал. На рисунке изображен желчный пузырь, выведенный наружу с помощью зубчатого зажима.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана