Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 4.47. Удаление вколоченных
конкрементов ретродуоденального
и панкреатического сегментов общего желчного протока.
Поджелудочная железа ушита, а Тобразная трубка размещена в супрадуоде
нальном холедохотомическом отверстии,
которое затем ушито.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
113
Рис. 4.48. Удаление конкрементов, расположенных в
дивертикулоподобном расширении дистального сегмен-
та общего желчного протока.
У некоторых пациентов конкременты могут располагаться в
дивертикулоподобном расширении дистального сегмента общего желчного протока. На рисунке в схематической форме
показаны конкременты желчного пузыря и общего желчного
протока, а также дивертикулоподобное расширение дистального сегмента общего желчного протока с четырьмя находящимися в нем конкрементами у 63летнего пациента с лихорадкой и желтухой.
114
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.49. Удаление конкрементов, расположенных в дивертикулоподобном расширении дистального сегмента общего желчного протока.
Другой пациент с конкрементами желчного пузыря и тремя конкрементами, расположенными в дивертикулярном
расширении дистального сегмента общего желчного протока. Исследующий инструмент свободно проходит в
двенадцатиперстную кишку. Наилучшим методом диагностики у таких пациентов является интраоперационная
холангиография.
Рис. 4.50. Удаление конкрементов, расположенных в дивертикулоподобном расширении дистального сегмента общего желчного
протока.
Попытки удаления этих конкрементов
путем супрадуоденальной холедохото
мии подвергают пациента опасности
повреждения и разрыва общего желчного протока или поджелудочной железы. Менее травматичный путь —удалить эти конкременты путем трансдуоденальной сфинктеротомии. В случаях,
подобных показанному на рисунке,
когда имеет место мешковидное расширение, содержащее конкременты,
выступающие в просвет двенадцатиперстной кишки, разрез и удаление
конкрементов можно выполнить над
этим расширением, а стенку полости
дивертикула подшить к стенке двенадцатиперстной кишки.
Рис. 4.51. Синдром печеночного протока Mirizzi.
В данном случае причиной синдрома печеночного протока Mirizzi является пузырный проток, идущий в форме спи-
рали впереди общего желчного протока и впадающий в
его левый край. Желчный пузырь и пузырный проток за-
полнены многочисленными конкрементами. Общий печеночный проток и его внутрипеченочные ветви значительно расширены, так как содержат большое количество кон-
крементов. Общий желчный проток, наоборот, обычного
диаметра и не содержит конкрементов, изза того что пузырный проток сдавливает общий печеночный проток и
не позволяет конкрементам проникать в общий желчный
проток.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 115
Рис. 4.52. Синдром печеночного протока Mirizzi.
Начато рассечение плотных спаек между воронкой желчного пузыря и пузырным протоком. Это позволяет хорошо
видеть анатомические структуры и предшествует резекции
желчного пузыря.
11 б ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.53. Синдром печеночного протока Mirizzi.
После пересечения в месте соединения воронки с шейкой желчный пузырь удаляют. Продолжают освобождение пузырного
протока, который плотно сращен с общим печеночным прото-
ком. Полное удаление пузырного протока позволяет освободить общий печеночный проток от сдавления извне. Вместо хо
ледохотомии выполняют гепатикотомию, потому что общий желчный проток нормального калибра, а общий печеночный проток
значительно расширен. Удаляют конкременты из общего печеночного протока и его ветвей. В общий печеночный проток помещают Тобразную трубку.
Рис. 4.54. Удаление конкрементов общего желчного
протока через пузырный проток.
У пациентов, имеющих нерасширенный или незначительно рас-
ширенный общий желчный проток, содержащий один или два
конкремента в его дистальном конце, можно предпринять удаление конкрементов через пузырный проток, чтобы не выпол-
нять холедохотомию. Если пузырный проток расширен, удале-
ние таких конкрементов обычно не вызывает затруднений. Если
пузырный проток нормального калибра, его можно расширить
тонким гемостатическим зажимом с тонкими браншами. Осторожно открывая и закрывая зажим, разрушают клапаны Гейсте
ра и расширяют пузырный проток. Этот прием позволяет ввести
ложечку наименьшего калибра, сделанную из мягкого металла.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 117
Рис. 4.55. Удаление конкрементов общего желчного протока через пузырный проток.
На рисунке показан пузырный проток, удерживаемый двумя швами. В общий желчный проток через пузырный
проток введена ложечка для удаления конкремента. Конкремент удерживают на месте и проталкивают в углубление ложечки — таким образом его можно удалить.
118
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.56. Удаление конкрементов общего протока через пузырный проток.
После удаления конкремента через пузырный проток выполняют контрольную холангиограмму, чтобы подтвердить,
что контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку и другие конкременты в протоке
отсутствуют. Если общий желчный проток нормальный, после рентгенографии пузырный проток перевязывают в
месте его соединения с общим желчным протоком и оставляют дренажную трубку в подпеченочном пространстве.
Mirizzi, однако, рекомендует введение дренажа в общий желчный проток через пузырный проток, для чего используют тонкий катетер с несколькими отверстиями, фиксируя его на пузырном протоке лигатурой и двумя фиксирующими швами между концом пузырного протока и трубкой. Фиксация катетера совершенно необходима, потому
что трубка имеет тенденцию спонтанно выходить наружу. Для фиксации трубки следует использовать нерассасы
вающийся синтетический шовный материал. Хромированный кетгут использовать не рекомендуется: он может
быстро рассосаться, и трубка будет изгнана наружу. Методика введения дренажной трубки через пузырный проток после удаления конкрементов была предложена Mirizzi. Она имеет целью предотвратить увеличение давления
внутри общего желчного протока в послеоперационном периоде и предупредить возможное соскальзывание
лигатуры пузырного протока. Некоторые авторы вместо удаления конкрементов чреспузырным доступом и для
того, чтобы не выполнять холедохотомию на общем желчном протоке нормального калибра, предпочитают удалять конкременты путем трансдуоденальной сфинктеротомии. В случае неудачного удаления конкрементов чрес-
пузырным доступом, автор предпочитает удалять конкременты путем поперечной холедохотомии, которая не
имеет тенденции приводить к стенозу общего желчного протока, как это можно наблюдать при продольной холедохотомии.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 119
СФИНКТЕРОТОМИЯ И
СФИНКТЕРОП ЛАСТИКА
Термин «сфинктеротомия сфинктера Oddi», или просто «сфинктеротомия», подразумевает пересечение
мышечных волокон вышеупомянутого сфинктера.
Сфинктеропластика, дополняющая сфинктеротомию,
состоит из подшивания слизистой оболочки общего
желчного протока к слизистой двенадцатиперстной
кишки. Подавляющее большинство хирургов советует
применять сфинктеропластику во всех случаях.
В настоящее время очень часто выполняют эндоскопическую сфинктеротомию, которая не сопровождается сфинктеропластикой. При этом, тем не
менее, получают хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
Основное показание к сфинктеротомии и сфинк
теропластике — органический стеноз сфинктера Oddi.
Это состояние, однако, наблюдается не слишком
часто (24, 26). Во многих хирургических центрах рассечение сфинктера Oddi выполняют пациентам с
желчнокаменной болезнью без убедительных дока-
зательств его необходимости (24, 72, 81). В настоящее время операционную сфинктеротомию в подав-
ляющем большинстве случаев производят для удале-
ния вколоченного конкремента большого дуоденального сосочка или для того, чтобы облегчить самопроизвольное отхождение в двенадцатиперстную кишку конкрементов, застрявших в желчных протоках в
послеоперационном периоде.
Обычно эндоскопическую сфинктеротомию про-
изводят для удаления вколоченного конкремента
большого дуоденального сосочка, для удаления кон-
крементов из желчного протока с помощью корзинки Dormia или для облегчения отхождения камней в
двенадцатиперстную кишку.
Далее предлагается техника сфинктеротомии и
сфинктеропластики, выполняемой трансдуоденальным доступом.
120 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.57. Сфинктеротомия и сфинктеро
пластика.
Сфинктеротомия и сфинктеропластика выполнены транс-
дуоденальным доступом. Желчный пузырь и его конкре-
менты удалены. Интраоперационная холангиограмма
выявила умеренное расширение желчного протока, ко-
торый содержал три конкремента, и стеноз сфинктера
Oddi. Для проведения визуального и пальпаторного исследования желчных путей, поджелудочной железы и
двенадцатиперстной кишки выполняют мобилизацию по
VautrinKocher. Выполнены поперечная супрадуоде
нальная холедохотомия и инструментальная ревизия об-
щего желчного протока. Удалены три застрявших в протоке конкремента, начато исследование фатерова сосочка, при котором с помощью холангиографии выявлен стеноз. При инструментальной ревизии фатерова
сосочка наличие его стеноза подтверждено, для чего
была выполнена продольная дуоденотомия длиной около 5 см. Средняя часть дуоденотомического отверстия
должна соответствовать большому дуоденальному сосочку. Если невозможно установить его локализацию
снаружи, рекомендуется выполнять дуоденотомию, начиная с середины нисходящей части. После нахожде-
ния фатерова сосочка на его передний край наклады-
вают два тонких шва на 11 и 12 ч, со стороны, противоположной устью панкреатического протока. Маленькими
зажимами осуществляют натяжение вверх и в стороны.
Рис. 4.58. Сфинктеротомия и сфинктеро-
пластика.
Фатеров сосочек рассекают скальпелем по его верх-
нему краю между предварительно наложенными шва-
ми. По правому краю сосочка наложен и завязан шов,
соединяющий слизистые общего желчного протока и
двенадцатиперстной кишки. По левому краю игла проходит так, чтобы наложить шов, подобный шву на противоположной стороне. Пунктирной линией показано,
где должны быть пересечены остатки сфинктера. Швы
накладывают сразу после пересечения сфинктера, что
облегчает операцию. Место впадения панкреатичес-
кого протока бывает видно в нижней части, дальше линии пересечения сфинктера.
Рис. 4.59. Сфинктеротомия и сфинктеро
пластика.
На рисунке показано, как натяжение предварительно наложенных швов облегчает пересечение
остатков сфинктера и прошивание слизистых
общего желчного протока и двенадцатиперстной
кишки. На вставке изображена завершенная
сфинктеропластика. Рекомендуется наложить
шов на верхний угол для предупреждения просачивания жидкости. Концы нитей углового шва
оставлены длинными, чтобы сделать шов хорошо
видимым.
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 121
Рис. 4.60. Сфинктеротомия и сфинктеропластика.
После завершения сфинктеротомии и сфинктеропластики
дуоденотомическое отверстие закрывают двумя рядами
узловых швов. Слизистый слой закрывают хромированным
кетгутом 30, а серозномышечный слой — хлопковыми,
шелковыми или нерассасывающимися синтетическими
швами. Затем в желчный проток помещают Тобразную
трубку, и холедохотомическое отверстие ушивают.
9
Зак.
1037
122 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 4.61. Сфинктеротомия и сфинктеро
пластика.
Общий желчный проток ушит узловыми швами хромированным кетгутом 30. Если в этой области была сохранена брюшина, ее ушивают такими же швами, что
делает шов более герметичным. Затем узловыми шва-
ми закрывают ложе желчного пузыря.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана