Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 163
Рис. 6.38. Гепатикоеюностомия по Smith Marlow.
У некоторых пациентов общий желчный проток настолько инфильтрирован фиброзной и грануляционной тканью,
что это не позволяет наложить анастомоз с тощей кишкой «слизистая к слизистой». В таких случаях неповрежденную слизистую печеночного протока находят уровнем выше. Операцию начинают с резекции фиброзной ткани
общего желчного протока, как изображено на рисунке. На этом этапе операции необходимо убедиться, что пересекаемый проток получает желчь от всех сегментов печени.
164
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.39. Гепатикоеюностомия по Smith Marlow.
Края общего печеночного протока рассекают и резецируют выше границы распространения фиброзной ткани.
Затем через брюшную стенку проводят силастиковую или латексную трубку № 16 F. Эту трубку, имеющую несколько перфорационных отверстий, вводят с помощью длинного изогнутого зажима с тупыми концами непосредственно в общий печеночный и левый печёночный протоки. Затем ее продвигают дальше, до тех пор пока не перфорирует паренхиму печени и капсулу Glisson. Затем конец трубки захватывают зажимом и проводят через брюшную
стенку, образуя транспеченочный канал. Вместо описанного зажима, как показано на рисунке, для проведения
трубки через печень можно использовать зажим Randall, а также зонд или расширитель Bakes.
ГЛАВА 6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
165
Рис. 6.40. Гепатикоеюностомия по Smith Marlow.
Транспеченочная трубка проведена, как изображено на рисунке. Петля тощей кишки мобилизована по Rouxen
Y и закрыта двумя рядами швов. На расстоянии около 3 см от конца петли тощей кишки, которая захвачена
атравматическим зажимом Duval, удаляют участок серозного слоя в форме эллипса, длиной 15 мм и шириной
10 мм, оставляя слизистую интактной.
166
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.41. Гепатикоеюностомия по Smith Marlow.
В месте удаления серозномышечного лоскута выполняют небольшой разрез слизистой, достаточный для прове-
дения транспеченочной трубки в петлю тощей кишки, где ее фиксируют двумя швами хромированным кетгутом
20, как изображено на рисунке. Затем слизистую тощей кишки фиксируют как можно выше к трубке двумя
кисетными швами хромированным кетгутом. Это бывает необходимо для раздувания слизистой тощей кишки
при сдавливании кишечной петли руками. После фиксации транспеченочной трубки к стенке петли тощей кишки
и фиксации слизистой кишки кисетными швами трубку натягивают, как показано на рисунке, в направлении,
указанном стрелкой, до ощущения эластичного сопротивления. Затем трубку фиксируют к брюшной стенке,
через которую она была введена. На вставке можно наблюдать слизистую тощей кишки, входящую в просвет
общего печеночного протока и соприкасающуюся с нормальной слизистой на уровне, где нет фиброзной и
грануляционной ткани. Эти две сближенные слизистые позже соединятся вместе, но соединяют их не сшивани-
ем, а сопоставлением слизистых.
ГЛАВА 6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 167
Рис. 6.42. Гепатикоеюностомия по Smith Marlow.
На рисунке показана полностью завершенная операция Smith Marlow. Чтобы предупредить натяжение анасто
мозированной петли тощей кишки вниз, ее несколькими швами фиксировали к глиссоновой капсуле. Можно
также видеть силастиковую трубку, фиксированную двумя швами к стенке тощей кишки. Для предотвращения
рефлюкса на 50 см ниже гепатикоеюнального анастомоза сформирован еюноеюнальный анастомоз. Восходящая ветвь тощей кишки пропущена через брыжейку поперечной ободочной кишки, справа от среднебрыжееч
ной артерии, где она фиксирована несколькими швами для предупреждения внутреннего ущемления. Транспеченочную трубку обычно удаляют через 36 месяцев после операции. У некоторых пациентов ее необходимо
оставлять на более длительный период времени, иногда на год или даже на несколько лет. В случаях, когда
предполагается оставить транспеченочую трубку на длительный период времени, удобно пользоваться Uоб
разной трубкой. Перед закрытием брюшной полости в подпеченочном пространстве оставляют аспирационную
дренажную трубку. Спустя 23 недели необходимо выполнить контрольную холангиограмму, которую можно
повторить позже для оценки состояния анастомоза.
168 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.43. Повреждения в месте слияния пече-
ночных протоков.
В случаях, когда хирургическое повреждение локализуется в месте соединения правого и левого печеночных протоков, и оба протока оказываются разделенными изза отсутствия общего печеночного протока,
восстановление целостности желчных путей — очень
сложная задача, полная неожиданностей. Для того чтобы попытаться найти выход из создавшегося положения, хирург может попробовать применить метод
Cattell. Этот прием состоит из параллельного сшивания обоих протоков двумя рядами шелковых или хлопковых швов: один ряд по верхней поверхности протоков, второй— по нижней. Затем перегородку между
протоками рассекают ножницами, чтобы сформировать
единый анастомоз с тощей кишкой. На рисунке можно
видеть правый печеночный проток, сшитый с левым
печеночным протоком, перегородку между которыми
рассекают прямыми ножницами. Крайне трудно провести перед операцией транспеченочные катетеры,
которые облегчают идентификацию печеночных про-
токов (правого и левого) и во время операции могут
быть заменены длинными силастиковыми или латексными трубками. После операции эти трубки будут использоваться для дренирования и в качестве стентов. При этом вмешательстве использование операционного микроскопа или лупы обязательно.
Рис. 6.44. Повреждения в месте слияния печеночных протоков.
На рисунке видно, что перегородка, соединяющая оба
протока, рассечена. Это увеличивает диаметр анастомоза и облегчает подшивание к тощей кишке. Углы нового печеночного протока натягивают с помощью направляющих швов. Выключенный по RouxenY участок
петли тощей кишки с закрытым концом приближен к
соединенным печеночным протокам. Петлю тощей кишки удерживают на месте атравматическим зажимом
Duval. Разрез, используемый для создания анастомоза, изображен пунктирной линией, проведенной по
противобрыжеечному краю петли.
ГЛАВА 6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
Рис. 6.45. Повреждения в месте слияния печеночных протоков.
Линия заднего шва завершена, и начато наложение
переднего шва синтетическими рассасывающимися нитями 30. Некоторые хирурги предпочитают шелк или
лен.
169
Рис. 6.46. Повреждения в месте слияния печеночных протоков.
Завершают передний ряд швов. Завершив формирование анастомоза, необходимо наложить несколько швов
между серозномышечным слоем тощей кишки и глис
соновой капсулой. Они будут поддерживать кишечную
петлю и уменьшат натяжение линии шва.
170 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.47. Повреждения в месте слияния печеночных протоков.
В случаях, когда невозможно соединить левый и правый печеночный протоки для формирования единого анастомоза, как было показано прежде, нужно соединить каждый проток отдельным анастомозом с тощей кишкой. Для
наложения этого анастомоза необходимо выделить печеночные протоки из паренхимы печени, а это непростая
задача. Анастомозирование каждого протока с тощей кишкой выполняют по методике, описанной на предыдущих
рисунках. В таких случаях крайне важно перед операцией провести транспеченочные катетеры. Эти катетеры
нужно заменить латексными или силастиковыми трубками, которые в послеоперационном периоде будут выполнять функцию стентов, как изображено на рисунке.
ГЛАВА 6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
171
Литература
1. Almasque Dedeu, R. Lesiones quirurgicas de las vias
biliares. Pren. Med. Argent. 54:1490, 1967.
2. Aust, J.В., Root, H.A., Urdaneta, L., Varco, R. Biliary
stricture. Surgery 62:601, 1967.
3. Braasch, J.W. Reconstruction of the biliary tract. In
Nora, RF. (Ed.) Operative surgery. Ed. 2, p. 571. Lea &
Pebiger, Philadelphia, 1980.
4. Belzer, F.O., Watts, J., Ross, H.B., Dunphy, J.E.
Autoreconstruction of the common bile duct after venous
patch graft. Ann. Surg. 162:346, 1965.
5. Bismuth, H, Lazorthes, F. Les traumatismes
operatoires de la vote biliaire principle. Vol. 1. Masson et
Cie., Paris, 1981.
6. Bismuth, H. Postoperative strictures of the bile duct. In
Blumgart, L.H. (Ed.). The biliary tract. Clinical surgery
international. Vol. 5, p. 209. Churchill Livingstone,
Edinburgh, 1982.
7. Blumgart, L.H. Bile duct strictures. In Fromm, D. (Ed.)
Gastrointestinal surgery. Vol. 2, p. 755. Churchill
Livingstone, New York, 1985.
8. Cameron, J.L., Skinner, D.B., Zuidema, G.D. Long
term transhepatic intubation for bilar hepatic duct
strictures. Ann. Surg. 183:488, 1976.
9. Cameron, J.L. Atlas of surgery. Vol. I, p. 38. B.C.
Decker, 1990.
10. Cattell, R.B., Braasch, J.W. Primary repair of
benign strictures of the bile duct. Surg. Gynecol. Obstet.
109:531, 1959.
11. Cattell, R.B., Braasch, J.W. General considerations in
the management of benign strictures of the bile duct. N.
Engl. J. Med. 261: 929, 1959.
12. Cinelli, A.P. Contribucion de la colangiografia
operatoria en la profilaxis de las heridas accidentales
operatorias у en la cirugia reparadora de las vias biliares.
Pren. Med. Argent. 54:1081, 1967.
13. Couinaud, C. Les envelopes vasculobiliaires du fois en
capsule de Glisson. Lyon Chir. 49:589, 1954.
14. Couinaud, О Lobes et segments hepatiques, notes sur
la architecture anatomique et chirugicale du fois. Presse
Med. 62:709, 1954.
15. Couinaud, C. Recherches sur la chirurgie du contluent
biliair superieur et des canaux hepatiques. Presse Med.
1955;63:669.
16. Doutre, L., Perissat, J., Goutfiant, J., Bobois, J. A
propos de reinterventions biliaires. J. Chir. 107:131, 1974.
17. Ellis, H., Hoile, R.W. Vein patch repair of the common
bile duct. J. R. Soc, Med. 73:635, 1980.
18. Fernandez Puente M. Reparation de la via biliar
principal. Pren. Med Argent. 62:269, 1975.
19. Fretheim, В., Flatmark, A. Treatment of Benign and
Malignant Proximal Biliary Tract Stenosis. In Nyhus, L.M.,
Baker, R.J. eds. Mastery of surgery. Vol. 1, p. 715. Little,
Brown & Co., Boston, 1984
20. Freund, H.R., Beriatzky, Y. Choledochqjejunostomy. In
Nyhus, L.M., Baker, R.J. eds. Mastery of surgery. Vol. 1, p.
728. Little, Brown & Co., Boston, 1984.
21. Glenn, F. Postoperative strictures of the extrahepatic
bile duct. Surg. Gynecol. Obstet. 120:560, 1965.
22. Goetze O. Die transhepatizche danedrainage der
hollen gausstenose. Arch. Klin. Chir. 270:97, 1951.
23. Gouma, D.J., Wesdorp, R.I.C., Oostenbroek, R.J., et al.
Percutaneous transhepatic drainage and insertion of an
endoprosthesis for obstructive jaundice. Am. J. Surg.
145:763, 1983.
24. Grindlay, J.H., Eberle, J., Walters, W. Technique for
external drainage of the biliary tract which leaves duct
intact. Arch. Surg. 67:289, 1953.
25. Hepp, J., Couinaud, C. L'abord et l'utilisation du canal
hepatique gauche dans les reparations de la vote biliare
principale. Presse Med. 64:94, 1953.
26. Kune, G.A., Sail, A. The practice of biliary surgery. Ed.
2, p. 192. Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1981.
27. Kune, G.A. Acute and chronic repair of common
hepatic duct injury. In Nyhus, L.M., Baker, R.J. (Eds)
Mastery of surgery. Vol. 1, p. 710. Little, Brown & Co.,
Boston, 1984.
28. Lary, B.C., Scheibe, J. The effect of rubber tubing on
the healing of common duct anastomosis. Surgery
32:789, 1952.
29. Lasaia, A., Moimenti, L. Reoperaciones en vias biliares
por lesiones quirurgicas. Lopez Libreros Editores, Buenos
Aires, 1966.
30. Lindenauer, M. Surgical treatment of the bile duct
strictures. Surgery 73:875, 1976.
31. Madden, J.L., McCann, W.J. Reconstruction of the
common bile duct by endtoend anastomosis without the
use of an internal splint or stent support. Surg. Gynecol.
Obstet. 112:305, 1961.
32. Madsen, СМ., Sorensen, H.R., Truelsen, F. The
frequency of operative bile duct injuries illustrated by a
Danish county survey. Acta Chir. Scand. 119:110, 1960.
33. Mainetti, J.M., Soria, N. Coledocoplastia con vena
safena. Pren.Med. Argent. 56:810, 1969.
34. Michie, W., Gunn, A. Bile duct injuries. A new
suggestion for their repair. Br. J. Surg. 51:96, 1964.
35. Moosa, R., Block, G., Skinner, D., Hall, H.
Reconstruction of high bilary tract strictures employing
transheptic intubation. Surg. Clin. North Am. 56:73, 1976.
36. Praderi, R. Coledocotomia transhepatica. Bol. Soc.
Ciru, Uruguay 32:237, 1961.
37. Praderi, R. Lesiones por el acto operatorio en la
colecistectomia. Pren. Med. Argent. 52:1989, 1965.
38. Praderi, R. Twelve years' experience with transhepatic
intubation. Ann. Surg. 179:937, 1974,
39. Rosenquist, H., Myrin, S.O. Operative injuries to the
bile ducts. Acta Chir. Scand. 119:92, 1960.
40. Smith, R. Hepaticojejunostomy with transhepatic
intubation: A technique for very high stricture of the
hepatic ducts, Br. J. Surg. 51:186, 1964.
41. Smith, R. Personal communication, 1971.
42. Smith, R. Lord of Marlow obstructions of the bile duct.
Br. J. Surg. 66:69, 1979.
43. Tompkins, R.K., Pitt, H.A. Surgical management of
benign lesions of the bile ducts. Curr. Probl. Surg.
1982;19:321.
44. Viikari, S.J. Operative injuries to the bile ducts. Acta
Chir. Scand. 119:83, 1960.
45. Way, L., Dunphy, E.J. Biliary strictures. Am. J. Surg.
124:28, 1972.
46. Warren, K.W., Poulantzas, J.K., Kune, G.A. Use of Y
tube splint in the repair of biliary strictures. Surg. Gynecol.
Obstet. 122:785, 1966.
47. Warren, K.W., McDonald, W.M. New concept in the
management of an old problem. In Irvine, W.T. (Ed.)
Modern trends in surgery. Ed. 2. Butterworth,
London, 1966.
48. Warren, K.W., Christophi, O, Armendaria, R. The
evolution and current perspectives of the treatment of
benign bile duct strictures. A review. Surg. Gastroenterol.
1:141, 1982.
49. Warren, K.W., Jenkins, R.L, Steele, G.D. Jr. Atlas of
surgery of the liver, pancreas and biliary tract, p. 42.
AppletonLange, East Norwalk, CT, 1991.
50. Wilks, A.E., Bern, R.A. Lesiones quirurgicas de las
vias biliares. Rev. Argent. Cir. No. Extraordinario XLIX.
Congr. Argent. Cir., p. 89, 1978.
Раздел А
Хирургия
желчевыводящих
путей
ГЛАВА 7
Кистозное расширение
общего желчного
протока
Кистозное расширение общего желчного протока
упоминается в медицинской литературе под различными названиями. Вот некоторые из них: кисты об-
щего желчного протока, врожденный кистоз обще-
го желчного протока, желчный кистоз, идиопатичес
кое аневризмоподобное или мешковидное расширение и т. д. Эта аномалия внешне проявляется кистами, но с точки зрения строения это не кисты,
потому что они никогда не имеют собственной стенки и не покрыты изнутри слизистой оболочкой. Определение «кисты» или «кистозное расширение общего желчного протока» также является неточным,
так как киста не всегда ограничена общим желчным протоком, а может распространяться в общий
печеночный проток, частично или полностью его замещая. Более точным определением было бы «сегментарные кистообразные расширения общего желчного протока». Однако мы продолжим пользоваться классической терминологией.
При описании кист общего желчного протока авторы часто упоминают лишь один их вариант, описанный в начале данной главы. Этот вариант, несомненно, встречается чаще других, но существуют и
другие варианты кист, мало похожие друг на друга и
требующие различных подходов к их хирургическому
лечению. Поэтому необходимо дать классификацию
этих кист, прежде чем описывать методы их хирургического лечения, поскольку имеются глубокие топографические, морфологические и структурные различия между различными вариантами.
Клиникопатологическая классификация, предложенная в 1959 г. Alonso—Lej (1), используется наиболее часто благодаря ее простоте. Alonso—Lej раз-
делил кисты общего желчного протока на три сле-
дующих типа:
Тип I. Это наиболее часто встречающийся вариант
(включает 93% всех кист общего желчного прото-
ка). Он характеризуется мешковидным расшире-
нием сегмента общего желчного протока по всей
его окружности, которое начинается и заканчи-
вается внезапно. Над расширенным сегментом и
ниже его проток не изменен. Величина кистозно
го расширения очень разнообразна: в пределах от
300 до 1000 мл. У некоторых пациентов расширен-
ный проток может вмещать несколько литров (23).
Киста содержит концентрированную желчь тем-
ного цвета (1, 15). При посеве содержимого кисты
обычно выявляют рост бактерий кишечной груп-
пы (15). Внутри киста лишена слизистой оболоч-
ки, за исключением изолированных областей с ос-
тровками слизистой. Толщина стенки может быть
172
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана