Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 9. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
213
Рис. 9.18. Техника операции.
Извлечь конкременты из общего желчного протока можно через пузырный проток с помощью корзинки Dormia под рентгенологическим контролем с усилителем изображения. При использовании корзинки Dormia
возможно возникновение осложнений, иногда достаточно серьезных.
Применение изображенных на рисунке спиральных корзинок 45 F
уменьшает риск возникновения таких осложнений. Слева показана закрытая спиральная корзинка. Темные области в середине и в нижнем
конце являются рентгеноконтрастными и используются для определения
положения корзинки. На правом рисунке изображена раскрытая корзинка. Ее раскрывают, медленно натягивая и одновременно вращая катетер по часовой стрелке. Это дает возможность захватить конкремент
корзинкой и извлечь его. Нижняя часть катетера податлива, что позволяет ему пройти через сфинктер Одди, не повреждая его.
Рис. 9.19. Техника операции.
На этом и следующем рисунке 9.20 показано, как свободно лежащие
фасетчатые конкременты захватывают и удаляют с помощью спиральной корзинки. Катетер проводят через пузырный проток, и закрытую
корзинку продвигают между конкрементом и стенкой общего желчного протока. Рентгеноконтрастный участок, находящийся на уровне корзинки, располагается у фатерова сосочка, а рентгеноконтрас
тная область дистального конца катетера находится в двенадцатиперстной кишке. Катетер поворачивают и одновременно медленно натягивают так, чтобы раскрылась спиральная корзинка.
214
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 9.20. Техника операции.
Катетер медленно вытягивают за проксимальный конец, одновременно вращая его по часовой стрелке. Это по-
зволяет открыть корзинку и захватить конкременты. Когда конкремент находится на уровне пузырного протока,
корзинку закрывают, чтобы провести ее через пузырный проток. Удаление конкрементов из общего желчного
протока — достаточно сложная манипуляция, которая может выполняться лишь в отдельных случаях. У пациентов
со спазмом сфинктера Одди для его релаксации целесообразно ввести внутривенно 1 мг глюкагона.
ГЛАВА 9. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 215
Рис. 9.21. Техника операции.
Свободно лежащие конкременты можно удалить под непосредственным визуальным контролем с помощью тонкого гибкого холедохоскопа с изгибаемой концевой частью и корзинки типа Dormia. На рисунке изображена корзин-
ка с конкрементом внутри нее, которую удаляют под лапароскопическим контролем. Для того чтобы конкременты
можно было удалить через пузырный проток, они должны иметь небольшие размеры и свободно лежать в общем
желчном протоке. Обычно возможно удалить лишь один конкремент, иногда —два или три.
216 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 9.22. Техника операции.
В благоприятных случаях конкременты общего протока
можно удалить лапароскопически с помощью холедохото
мии. Для этого выполняют продольный разрез передней
стенки супрадуоденального сегмента общего желчного
протока длиной около 10 мм. Разрез можно выполнить скальпелем № 11, закрепленным на лапароскопическом иглодержателе, или микроножницами. Используют тонкий гибкий холедохоскоп с изгибаемой концевой частью и корзинку Dormia.
Рис. 9.23. Техника операции.
Корзинкой, находящейся в холедохоскопе, извлекают захваченный конкре-
мент. С помощью холедохотомии можно удалять конкременты из общего жел
чного и общего печеночного протоков. Однако необходимо заметить, что та
ким образом можно удалить только мелкие конкременты.
ГЛАВА 9. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
217
Рис. 9.24. Техника операции.
После извлечения конкрементов необходимо осуществить наружное дренирование общего желчного протока, поместив в его просвет предварительно выбранную и подготовленную Тобразную трубку. Введение Т
образной трубки обычно является достаточно сложной
манипуляцией, для облегчения которой можно использовать так называемый «проводник Тобразной трубки». На рисунке показано введение Тобразной трубки
в общий желчный проток. Когда она введена, общий
желчный проток закрывают, накладывая вокруг Тобразной трубки несколько рассасывающихся швов.
Рис. 9.25. Техника операции.
Операцию продолжают, пересекая пузырный проток и артерию, резецируя затем желчный пузырь от пузырного протока ко дну, как описано выше. Длинный участок Тобразной трубки выводят наружу через
канал диаметром 5 мм, расположенный по среднеключичной линии в
правом подреберье. Пациентам, которым выполнена холедохотомия,
в подпеченочном пространстве необходимо оставить дренажную трубку, соединенную с устройством для активной аспирации.
218 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Литература
1. Bagnato, V.J., McGee, G.E., Halten, L.E., Varner, J.E.,
Culpeper, J.P. Justification for routine cholangiography
during laparoscopic cholecystectomy. Surg. Laparosc.
Endosc. 1:89, 1991.
2. Bailey, R.W., Imbembo, A.L, Zucker, K.A.
Establishment of a laparoscopic cholecystectomy training
program. Am. Surg. 57: 231, 1991.
3. Bruhat, M.A., Dubois, F. La chirurgie abdomino
pelvienne par coelioscopie. p. 89. SpringerVerlag,
Paris, 1992.
4. Bmhn, E.W., Miller, F.J., Hunter, J.G. Routine
fluoroscopic cholangiography during laparoscopic
cholecystectomy: An argument. Surg. Endosc. 5:111, 1991.
5. Cameron, J.L. Atlas of biliary tract surgery, p. 17.
Churchill Livingstone, New York, 1993.
6. Cooperman, A.M. Laparoscopic cholecystectomy.
Difficult cases and creative solutions, p. 19. Quality Medical,
St. Louis, 1992.
7. Csendes, A., Burdiles, P. Periodo postoperatorio normal
у complicaciones de la colecistectomia laparoscopica. In
Sepulveda, A., Lizana, C. (Eds.) Cirugia laparoscopica.
Ediciones Video Cirugia, Santiago, Chile, 1993.
8. Cuschieri, A., Dubois, E, Mouil, J., Mouret, P., et al. The
European experience with laparoscopic cholecystectomy.
Am. J. Surg. 161:385, 1991.
9. Dubois, E, Berthelot, G., Levard, H. Cholecistectomie
per coelioscopie. Presse Mod. 18:980, 1989.
10. Dubois, E, Icard, P., Berthelot, G., Levard, H.
Coelioscopie cholecystectomy. Preliminary report of 36
cases. Ann. Surg. 211: 60, 1990.
11. Ferguson, СМ., Rattner, D.W., Warshaw, A.L. Bile
duct injury in laparoscopic cholecystectomy. Surg. Laparosc.
Endosc. 2:1, 1992.
12. Flowers, J.L., Zucker, K.A., Graham, S.M., Scovill,
W.A., Imbembo, A.L., Bailey, R.W. Laparoscopic
cholangiography. Results and indications. Ann. Surg.
215:209, 1992.
13. Fried, G.M., Barkun, J.S., Sigman, H.H., Joseph, L,
Clas, D., Garzon, J., Hinchey, E.J., Meakins, J.L. Factors
determining conversion to laparotomy in patients
undergoing laparoscopy. Am. J. Surg. 167:35, 1994.
14. Gouma, D.J., Go, P.M.N. Bile duct injury during
laparoscopic and conventional cholecystectomy. J. Am. Coil.
Surg. 178:229, 1994.
15. Hasson, H.M. Open laparoscopy vs. closed laparoscopy.
A comparison of complication rates. Adv. Planned
Parenthood 13: 41, 1978.
16. Hunter, J.G. Laparoscopic transcystic common bile
duct exploration. Am. J. Surg. 163:53, 1992.
17. Hunter, J.G., Soper, N. Laparoscopic management of
bile duct stones. Surg. Clin. North Am. 72:1077, 1992.
18. Itoh, Y., Idozuki, Y, Note, Т., Nayeem, S.A., Abe, H.
Experience with laparoscopic cholecystectomy. Reference
to indications and methods. Surg. Laparosc. Endosc.
1:122, 1991.
19. Kleiman, A.S. Una historia de la colecistectomia
laparoscopica. In Sepulveda, A., Lizana, S. (Eds) Cirugia
laparoscopica. p. 19. Ediciones Video Cirugia, Santiago,
Chile, 1993.
20. Ко, S.T., Airan, M.C. Therapeutic laparoscopic
suturing techniques. Surg. Endosc. 6:41, 1992.
21. Lizana, C, Sepulveda, A. Colangiografia
intraoperatoria en colecistectomia laparoscopica. In
Sepulveda, A., Lizana, С (Eds.) Cirugia laparoscopica. p.
175. Ediciones Video Cirugia, Santiago, Chile, 1993.
22. McSherry, C.K. Cholecystectomy: The gold standard.
Am. J. Surg. 158:174, 1989.
23. Mooney, M.J., Deyo, G.A., O'Reilly, M.J. Ttube
placement during laparoscopic cholecystectomy. Surg.
Endosc. 6:32, 1992.
24. Moossa, A.R., Easter, D.W., Van Sonnenberg, E.,
Casola, G., DAgostino, H. Laparoscopic injuries to the bile
duct. A cause for concern. Ann. Surg. 215:203, 1992.
25. Mouret, G. From the first laparoscopic
cholecystectomy to the frontiers of laparoscopic surgery.
The prospective surgery. Dig. Surg. 8:124, 1991.
26. Perissat, J., Collet, D., Belliard, R. Gallstones:
Laparoscopic treatment cholecystectomy, cholecystostomy,
and lithotripsy, our own technique. Surg. Endosc. 4:1, 1990.
27. Perissat, J., Collet, D., Belliard, R., et al. Laparoscopic
cholecystectomy: the state of the art. A report on 700
consecutive cases. World J, Surg. 16:1074, 1992.
28. Phillips, E.H., Berci, G., Carroll, В., Daykhovsky, L.,
Sackier, J., PazPathlow, M. The importance of
intraoperative cholangiography during laparoscopic
cholecystectomy. Am. Surg. 56:792, 1990.
29. Rossi, R.L, Schirmer, W.J., Braasch, J.W., Sander, L.B.,
Munson, J.L. Laparoscopic bile duct injuries: Risk factors,
recognition, and repair. Arch. Surg. 127:596, 1992.
30. Sackier, J.M. Laparoscopic cholecystectomy. In
Hunter, J.G., Sackier, J.M. (Eds.) Minimal invasive surgery,
p. 213. McGrawHill, New York, 1993.
31. Sepulveda, A., Lizana, O. Cirugia laparoscopica.
Ediciones Video Cirugia, Santiago, Chile, 1993.
32. Sherman, S., Ruffolo, ТА., Hawes, R.H., Lehman,
G.A. Complications of endoscopic sphincterotomy.
Gastroenterology 101:1068, 1991.
33. Soper, N.J., Odem, R.R., dayman, R.V, McDougall,
E.M. Essentials of laparoscopic surgery, p. 48. Quality
Medical, St. Louis, 1994.
34. Spaw, A.T., Reddick, E.J., Olsen, D.O. Laparoscopic
laser cholecystectomy: Analysis of 500 procedures. Surg.
Laparosc. Endosc. 1:2, 1991.
35. Swanstrom, L.L. Common bile duct exploration. In
Hunter, J.G., Sackier, J.M. (Eds.). Minimal invasive surgery,
p. 231. McGrawHill, New York, 1993.
36. Veress, J. Neues instrument zue ausfuhrung von
brust oder bauchpunktionen. Dtsch. Med. Wochenschr.
41:1480, 1938.
37. Welch, V.T, Fitzgibbons, R.J., Hinder, R.A, Beware of
the porcelain gallbladder during laparoscopic
cholecystectomy. Surg. Laparosc. Endosc. 1:202, 1991.
38. Wilson, R.G., Macintyre, I.M.C., Nixon, S.J., Saunders,
J.H., Varma, J.S., King, P.M. Laparoscopic cholecystectomy
as a safe and effective treatment for severe acute
cholecystitis. Br. Med. J. 305:394, 1992.
39. Woods, M.S., Traverse, W., Kosarek, R., Tsao, J.,
Rossi, R.L., Gaugh, D., Donahue, J.H. Characteristics of
biliary tract complications during laparoscopic
cholecystectomy: A multi institutional study. Am. J. Surg.
167:27 1994.
40. Zucker, K.A., Bailey, R.W., Gadarz, T.R., Imbembo,
A.L. Laparoscopic guided cholecystectomy: A plea for
cautious enthusiasm. Am. J. Surg. 161:36, 1991.
41. Zucker, K.A., Bailey, R.W, Laparoscopic management
of acute cholecystitis. In Zucker, K.A. (Ed.) Surgical
laparoscopy update, p. 109. Quality Medical, St. Louis, 1993.
42. Zucker, K.A., Bailey, R.W. Laparoscopic
cholangiography and management of choledocholithiasis. In
Zucker, K.A. (Ed.) Surgical laparoscopy update, p. 145.
Quality Medical, St. Louis, 1993.
Раздел В
Хирургия
портальной
гипертензии
ГЛАВА 10
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия возникает при наличии в
портальной венозной системе препятствия, которое
удерживает кровь, поступающую от желудочно
кишечного тракта, селезенки и поджелудочной железы, препятствуя ее свободному прохождению через
печень и возвращению в систему кровообращения.
Препятствие может локализоваться у входа в печень,
внутри печени или на выходе из печени. В норме портальная кровь в печени вступает в тесное взаимоотношение с клетками ее паренхимы, затем проходит
через синусы в центральные вены печеночных долек
и оттуда — в систему кровообращения, через печеночные вены в нижнюю полую вену.
Вены портальной системы не имеют клапанов. Это
позволяет венозному току крови изменять свое направление в зависимости от разности давлений. В
обычных условиях венозный ток крови направлен в
сторону печени (гепатопетальный). При наличии препятствия в портальной системе направление венозного тока крови может изменяться на противоположное, и портальная кровь может попадать в системный кровоток через развившиеся венозные коллате
рали, которые позволяют крови возвращаться в кровеносное русло, минуя печень (гепатофугальный поток). Наиболее опасные коллатерали развиваются
между венами желудка, особенно между венечной
(левой желудочной) и пищеводными венами.
Пищеводные вены впадают в непарную вену. Изменение направления тока крови в сторону венечной вены и коротких вен желудка вызывает расширение подслизистого венозного сплетения нижнего отдела пищевода и появление варикозных расширений
вен пищевода, разрыв которых приводит очень тяжелому кровотечению. Причиной разрыва варикоз
но расширенных вен пищевода обычно бывает повышение гидростатического давления, вызванное потугами, тошнотой или рвотой. Развитие коллатерального кровообращения дает возможность нейроток
синам проникать в систему кровообращения, способствуя развитию печеночной энцефалопатии, поскольку кровь не проходит через печень, где она обычно
освобождается от токсинов.
АНАТОМИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ВЕНОЗНОЙ
СИСТЕМЫ
Воротная вена формируется слиянием верхней
брыжеечной и селезеночной вен. Соединение этих
двух вен происходит на уровне задней поверхности
головки поджелудочной железы. Длина воротной
вены от начала до ее разделения в воротах печени
составляет 8 см. В 75% случаев портальная вена по-
лучает кровь от коронарной, или левой желудоч-
ной, вены. Кроме того, она получает кровь и из
219
220 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
других притоков, несущих кровь от двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Нижняя
брыжеечная вена впадает в селезеночную вену в нескольких сантиметрах от места ее соединения с
верхней брыжеечной веной. Реже нижняя брыжеечная вена впадает в место их слияния или в верхнюю
брыжеечную вену. Воротная вена обеспечивает 75%
кровоснабжения печени при 85%ном насыщении
кислородом.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРТАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ
Whipple (60—62) различал три типа портальной гипер
тензии: предпеченочная, печеночная и постпеченочная.
Sheila Sherlock (46, 47) дополнила эту классификацию,
связывая портальную гипертензию с печеночным синусами. Наиболее часто используется следующая
классификация:
/. Портальная предпеченочная пресинусоидальная гипер-
тензия, развивающаяся обычно в результате тромбоза портальной вены.
2. Портальная печеночная гипертензия (называемая
также внутрипеченочной гипертензией), обуслов-
ленная: А. Пресинусоидальным блоком, часто
вследствие шистосомоза в эндемичных районах. Б.
Постсинусоидальным блоком, обычно вызванным
алкогольным циррозом Лаэннека и реже постнекротическим или билиарным циррозом.
3. Постпеченочная портальная гипертензия, вызываемая постсинусоидальным блоком, который
спровоцирован синдромом Бадда—Киари, тромбо-
зом печеночной вены (следствие обструкции ниж-
ней полой вены выше места впадения печеночных вен), закупоркой вблизи диафрагмы, сдавливающим перикардитом, опухолью и т. д. (33, 34).
Сопротивление потоку портальной крови в сину-
сах у пациентов с циррозом возникает по различным
причинам, таким как:
1. Некроз печеночных клеток.
2. Фиброзная ретракция.
3. Формирование печеночных узелков как следствие
регенеративных процессов в паренхиме печени.
4. Воспалительная инфильтрация.
5. Жировые отложения.
6. Формирование артериовенозных и веновенозных
шунтов (60, 62).
Увеличение портального давления при циррозе
обусловлено сдавлением мелких портальных вен, синусов, центральных дольковых вен, развитием фиброзной ткани, окружающей портальное пространство
и проникающей в дольки. Все это вызывает значительные структурные изменения. Еще одна причина
сдавления мелких вен — развивающиеся при регенерации печени узлы (20, 42, 47).
Обследование пациентов
Пациенты, страдающие кровотечением из варикозно
расширенных вен пищевода, должны быть обследованы специализированной бригадой для решения вопроса о наиболее адекватном лечении в каждом отдельном случае. Таких пациентов необходимо клас-
сифицировать в соответствии с функциональным состоянием их печени по Child—Pugh. Дополнительно
нужно оценить их общее состояние, питание, состояние сердечнососудистой системы и почек. Если возможно, необходимо произвести биопсию печени для
определения состояния паренхимы печени и, таким
образом, выявить наличие некроза печеночных клеток, лейкоцитарной полинуклеарной инфильтрации
и телец Mallory (9, 42, 62).
Группа С по классификации Child—Pugh характеризуется наиболее серьезными изменениями в печени (9, 38). Независимо от применяемой терапии риск
в этой группе наиболее высокий.
Измерение портального давления
Давление заклинивания печеночных вен измеряется
путем катетеризации нижней полой вены. Давление в
пульпе селезенки можно измерить чрескожно. Пор-
тальное давление также можно измерить с помощью
чрескожной чреспеченочной катетеризации или через пупочную вену.
Дуплексная ультрасонография — неинвазивный
метод, обеспечивающий хорошую корреляцию. С его
помощью определяют количественные характерис-
тики и направление венозного кровотока в воротной
вене. В случаях, когда с помощью дуплексного ульт
расонографического исследования установлено, что
кровоток через портальную вену отсутствует, не имеет
смысла накладывать сплснорснальный шунт по
Warren. В таких случаях при наличии показаний к операции необходимо накладывать портокавальный ана-
стомоз (17, 29, 42, 47, 57, 62).
Селективная ангиография
Оценка клинического статуса пациентов с портальной гипертензией должна завершаться ангиографи
ческим исследованием чревного ствола и верхней брыжеечной артерии с наблюдением венозной фазы, для
того чтобы определить проходимость, калибр, локализацию, а также возможное наличие анатомических
вариантов портальной, селезеночной и верхней бры-
жеечной вен. Катетеризацией полой вены через бедренную вену можно контрастировать левую почеч-
ную вену для определения ее длины и калибра. Это
необходимо для решения вопроса о возможности
наложения дистального спленоренального шунта (6,
20, 42, 47, 57).
Лечение портальной гипертензии
С 1980 г. достаточно популярным методом лечения
варикозного расширения вен пищевода стала эн-
доскопическая склеротерапия. Склеротерапию
можно использовать во время кровотечения или
после него. В настоящее время эндоскопическая
склеротерапия является методом выбора при лечении варикоза вен пищевода. Наложение анастомозов между воротной веной и системным кровотоком применяют все реже и реже, и обычно лишь в
случаях неудачной эндоскопической склеротерапии
(46, 20, 26, 39, 40, 45, 57).
ГЛАВА 10. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 221
При лечениии портальной гипертензии необходи-
мо различать две разные ситуации:
1. Неотложная помощь при остром кровотечении из
варикозно расширенных вен пищевода.
2. Избирательное лечение пациентов без кровотечения в настоящее время, но имевших кровотечение из варикозных вен. У таких пациентов есть вероятность рецидива опасного для жизни кровоте-
чения.
Неотложная помощь пациентам с портальной
гипертензией и кровотечением из варикозно
расширенных вен пищевода
Варикозным расширением вен пищевода вызвано пре-
обладающее число острых кровотечений у пациентов
с алкогольным циррозом Лаэннека. Тяжесть кровотечения у них накладывается на органические изменения, которые еще больше усугубляют положение
пациента. Обычно эти пациенты пониженного питания, имеют выраженные нарушения функции печени, пониженную свертываемость крови, инфекционные процессы, сердечнолегочную и почечную недостаточность и т. д. Необходимо помнить, что у пациентов даже с бесспорным циррозом печени причиной
кровотечения не всегда могут быть варикозно расширенные вены пищевода. Примерно у 50% пациентов с
циррозом печени причиной кровотечения могут быть
эрозивный гастрит и язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Поэтому больных циррозом печени с
кровотечением из верхних отделов желудочнокишечного тракта необходимо обследовать для установле-
ния источника кровотечения. Наиболее эффективной процедурой при этом является эзофагогастрос-
копия. Во время эндоскопического исследования наблюдают варикозно расширенные вены в подслизис
том слое дистального отдела пищевода, образующие
три, иногда четыре продольных столба, расширенных
и извитых, с синеватым оттенком, вызванным истончением слизистой над варикозными узлами. Если у па-
циента имеется кровотечение из варикозных вен и количество крови умеренное, то обычно возможно идентифицировать кровоточащий сосуд и немедленно на-
чать введение склерозирующего раствора. В 70—90%
случаев с помощью склеротерапии удается остано-
вить кровотечение. Склерозирующую терапию повто-
ряют через 48—72 ч или, если необходимо, раньше.
Затем инъекции следует выполнять один или два раза
в неделю до достижения надежного гемостаза.
В 20—30% случаев во время пребывания пациента в
стационаре кровотечение повторяется. У пациентов с
профузным кровотечением, когда невозможно четко
видеть место кровотечения, можно ввести вазопрес
син с одновременным назначением нитроглицерина.
Вазопрессин вызывает сокращение артериол во внутренних органах, уменьшая портальное давление и способствуя гемостазу. Однако это может вызвать сердечную аритмию, предсердечные боли, инфаркт миокарда, а в некоторых случаях — некроз кишечника. Этот
эффект можно предупредить назначением нитроглицерина или изопротеренола. Вазопрессин вводят внутривенно в дозе 0.4 ЕД/мин. Нитроглицерин можно дать
сублингвально в дозе 0.4 мг каждые 30 мин или внутривенной инфузией 0.4 ЕД/мин.
В настоящее время часто используется терлип
рсссин. Это синтетический аналог вазопрессина, ко-
торый в организме медленно превращается в вазопрессин, вызывая меньший кардиотоксический эффект. Терлипрессин вводится болюсом по 2 мг каждые 6 ч.
Некоторые эндоскописты, если не могут четко
видеть кровоточащую вену, применяют введение
склерозирующего препарата вслепую. Такая практика
крайне опасна и чаще может привести к изъязвлению или перфорации пищевода, чем в случаях, когда кровоточащая вена хорошо видна. В такой ситуации предпочтительнее использовать ранее упоминавшиеся фармацевтические препараты. Если это неэффективно или вызывает сильные побочные эффекты, то, хотя бы для временной остановки кровотечения, можно прибегнуть к использованию зонда
Sengstaken—Blakemore. Это позволит провести скле
ротерапию с наибольшей точностью (4, 5, 14, 39, 40,
45,48,57).
От прямого хирургического доступа к варикозным
узлам пищевода — торакального или абдоминального — практически отказались по причине многочис-
ленных осложнений и частых рецидивов. Такие же
неприятности наблюдаются и при азигопортальном
разъединении, которое начал выполнять Norman
Tanner в 1950 г. в Лондоне. Эта операция неоднократно подвергалась модификациям без заметного
улучшения результатов (1, 3, 7, 28, 35, 37, 38, 49, 54).
Пор токавальный анастомоз
У пациентов, у которых склерозирующая терапия с
помощью фармацевтических препаратов и зонда
Sengstaken—Blakemore не имела успеха, можно прибегнуть к наложению портокавального анастомоза.
Портокавальный анастомоз «конец в бок» очень эффективен для остановки кровотечения из варикозных
вен пищевода, поскольку вызывает хорошую декомпрессию системы воротной вены и, частично, синусов (2932, 42, 52, 57).
Пациент, которому показано неотложное наложение портокавального анастомоза, должен находиться в удовлетворительном состоянии, чтобы перенести это вмешательство, так как оно сопровождается
высокой летальностью. Однако, как было показано
при склеротерапии, летальность среди пациентов группы С (по классификации Child—Pugh) приблизительно равна летальности при наложении портокавального анастомоза.
Портокавальное шунтирование «бок в бок» показано при непрекращающемся кровотечении из вари-
козно расширенных вен пищевода, сочетающемся с
выраженным асцитом и синдромом Бадда—Киари (31
34, 52, 57).
Наложение портокавального анастомоза очень
эффективно для остановки острого кровотечения при
безуспешности применения других методов. Тем не
менее, эта операция имеет два недостатка:
1. Увеличение летальности, если она выполняется
по неотложным показаниям.
2. Ухудшение функционального состояния печени,
приводящее к усилению энцефалопатии или ее
провоцированию, если она еще не проявила себя.
Это осложнение происходит вследствие сброса
всей портальной крови в системный кровоток (11—
13). Для уменьшения частоты развития печеноч
222 ХИРУРГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ной энцефалопатии предложено несколько частичных шунтов:
• Нмезокавальный шунт, при котором между воротной и нижней полой венами вводят протез Gore—
Тех диаметром 10—12 мм и длиной 4 см (6, 43, 44).
• При тромбозе воротной вены показано шунтирование с помощью протезов между верхней брыжеечной веной и полой веной (6, 10). Это шунтирование, несомненно, менее эффективно, чем прямое портокавальное шунтирование, кроме того,
приблизительно в 30% случаев развивается тромбоз. Во время кровотечения из варикозно расширенных вен дистальное спленоренальное шунтирование выполнять нельзя.
Избирательное лечение портальной
гипертензии
У пациентов с циррозом печени, однажды имевших
кровотечение, в 70% случаев существует вероятность развития рецидива, что приводит к значительному увеличению летальности (до 50—70%). Для ле-
чения пациентов с портальной гипертензией, имев-
ших одно или несколько кровотечений, наиболее
приемлема эндоскопическая склеротерапия варикозных узлов пищевода. Эта методика дает хорошие
результаты при меньшем числе осложнений и оста-
точных явлений, чем шунтирование (39, 48, 50, 57,
58). При неэффективности склерозирующей тера-
пии накладывают дистальныи спленоренальныи
анастомоз по Dean Warren (6, 36, 55—57). Дистальныи спленоренальныи анастомоз изменяет крово-
обращение пищевода, желудка и селезенки в на-
правлении левой почечной вены, сохраняя порталь-
ный кровоток интактным. Эта операция реже приводит к развитию печеночной энцефалопатии.
Было, однако, показано, что с течением времени
изза развития коллатералей результаты становятся
сходными с таковыми при наложении портокаваль
ного анастомоза. По этой причине в настоящее
время считают необходимым выделять всю селезеночную вену до ворот селезенки, чтобы перевязать
большую часть приносящих вен. Это, несомненно,
увеличивает продолжительность операции, но замедляет появление коллатералей (6, 20, 56).
Не следует выполнять операцию Warren пациентам с асцитом, поскольку она имеет тенденцию увеличивать имеющийся асцит или даже вызывать его (17,
18, 19,20).
Трансплантация печени
Возможность трансплантации печени нужно рассматривать только у молодых пациентов с выраженным
циррозом, осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Поэтому таким пациентам нецелесообразно выполнять портокавальное
шунтирование или другие хирургические вмешательства на воротах печени: это может помешать проведению трансплантации, а иногда даже сделать ее невозможной. Оценивать состояние такого пациента
должна специализированная хирургическая бригада с
большим опытом, чтобы рекомендовать трансплантацию печени и изучить возможность ее выполнения.
Имеются сообщения о более чем пятилетней выживаемости 70% пациентов группы С по классификации
ChildPugh (20, 24).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана