Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯРЕЗЕКЦИЯ
333
Рис. 16.9. Техника интраоперационной холангиографии при раке головки поджелудочной железы
и обструкции дистального отдела общего желчного протока вследствие других причин.
Интраоперационная холангиография при хроническом панкреатите: частичная обструкция ретропанкреатического
отдела общего желчного протка, его сужение на всем протяжении и умеренное расширение желчного дерева.
334 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.10. Техника интраоперационной холан
гиографии при раке головки поджелудочной
железы и обструкции дистального отдела общего желчного протока вследствие других причин.
Интраоперационная холангиограмма пациента с хроническим алкогольным панкреатитом. Имеются сдав
ление ретропанкреатического сегмента общего желчного протока и его сужение на всем протяжении, которое позволяет рентгеноконтрастному веществу прохо-
дить в двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь и
общий проток расширены.
Рис. 16.11. Техника интраоперационной холангиографии при раке головки поджелудочной желе-
зы и обструкции дистального отдела общего желчного протока вследствие других причин.
Интраоперационная холангиография выполнена через 1 год после проведенной ранее операции — холецистэкто
мии по поводу желчнокаменной болезни с одновременным удалением двух конкрементов из общего желчного
протока. Тобразная трубка была удалена через 29 дней после холангиографии, при которой оставленных конкрементов обнаружено не было. Спустя два месяца у пациентки появились боль и рецидивирующая желтуха, по
поводу чего она была направлена к нам. Во время операции мы выставили диагноз хронического панкреатита с
преимущественной локализацией в головке поджелудочной железы. Это и было причиной сдавления ретропанк-
реатического сегмента общего желчного протока. При интраоперационной холангиографии выявлено расширение общего желчного протока на всем протяжении с постепенным сужением его ретропанкреатического отдела.
После холедоходуоденостомии, выполненной проксимальнее стенозированного участка, было отмечено облегчение всех симптомов.
ГЛАЗА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯРЕЗЕКЦИ
335
Рис. 16.12. Техника интраоперационной холангиографии при раке головки поджелудочной желе-
зы и обструкции дистального отдела общего желчного протока вследствие других причин.
Это полусхематическое изображение холангиографической картины, наиболее часто встречающейся при раке
фатерова сосочка (19, 20). Желчный пузырь и общий проток расширены. Обструкция на уровне фатерова сосочка
(внутренний край нисходящей части двенадцатиперстной кишки) резкая и полная. Полная обструкция бывает в
85% таких случаев. В 15% закупорка неполная и изображение неровное, лакунарное или как бы перфорированное, — это позволяет думать о наличии опухоли или конкрементов. В 20% случаев обструкция наблюдается прокси
мальнее фатерова сосочка, и это обычно указывает на развитие карциномы. Интраоперационная холангиогра
фия особенно полезна при диагностике рака фатерова сосочка небольших размеров и мягкой консистенции,
который трудно пальпировать. Если при интраоперационной холангиографии выявлена обструкция дистального
отдела общего желчного протока, необходимо выполнить дуоденотомию и биопсию. Диагноз ампулярной карциномы можно установить до операции рентгенологически, с помощью релаксационной дуоденографии, эндоскопии и биопсии.
336 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис 16.13. Техника интраоперационной холангмографии при раке головки поджелудочной железы и обструкции дистального отдела общего желчного протока вследствие других причин.
Это полусхематический рисунок, полученный с помощью интраоперационной холангиографии при раке фатеро
ва сосочка. Желчный пузырь и общий желчный проток растянуты. Имеется полная и резкая блокада на уровне
фатерова сосочка (внутренняя граница нисходящей части двенадцатиперстной кишки). Дистальный участок общего желчного протока не выглядит ампутированным, как в случае рака головки поджелудочной железы. Ось
гепатикохоледоха нормальная; она не принимает горизонтальное положение, как это можно часто видеть при
раке головки поджелудочной железы.
Рис. 16.14. Техника интраоперационной холангиографии при раке головки поджелудочной желе-
зы и обструкции дистального отдела общего желчного протока вследствие других причин.
Интраоперационная холангиограмма при раке фатерова сосочка с растяжением желчного дерева, полной и резкой блокадой на уровне фатерова сосочка.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 337
Рис. 16.15. Техника иктраоперационной холангиографии при раке головки поджелудочной железы и обструкции дистального отдела общего желчного протока вследствие других причин.
Интраоперационная холангиограмма при раке фатерова сосочка. Видны растянутый гепатикохоледох и полная
блокада на уровне фатерова сосочка с изображением лакуны, вызванные ростом опухоли.
338 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.16. Техника интраоперационной холангиографии при раке головки поджелудочной желе-
зы и обструкции дистального отдела общего желчного протока вследствие других причин.
Интраоперационная холангиограмма при раке фатерова сосочка с выраженным расширением желчного дерева и
полной, резкой блокадой на уровне фатерова сосочка. Эта раковая опухоль была очень маленькая, мягкая, не
пальпировалась и легко позволяла зондировать двенадцатиперстную кишку. Диагноз установлен с помощью биопсии, произведенной через дуоденотомическое отверстие.
Рис. 16.17. Техника интраоперационной холангиографии при раке головки поджелудочной желе-
зы и обструкции дистального отдела общего желчного протока вследствие других причин.
Интраоперационная холангиограмма женщины, имеющей выраженное расширение общего желчного протока с
его полной и резкой обструкцией на уровне фатерова сосочка. Два выполнявшихся в другой клинике оперативных
вмешательства были произведены без интраоперационной холангиографии. Хирург в протоколе операции отметил
что не обнаружил конкрементов и опухоли, так как зондирование было выполнено легко и беспрепятственно. Во
время третьего оперативного вмешательства мы получили представленную на рисунке холангиограмму Дуоденото
мия изображена на следующем рисунке.
Рис. 16.18. Техника интраоперационной холан
гиографии при раке головки поджелудочной
железы и обструкции дистального отдела общего желчного протока вследствие других причин.
(В цвете — см. с. 493)
На рисунке представлена фотография дуоденотомии у
пациентки, холангиограмма которой изображена на
Рис. 16.17. Видна небольшая опухоль фатерова сосочка. Она мягкая, не пальпируется через интактную двенадцатиперстную кишку и с большим трудом пальпируется через вскрытую двенадцатиперстную кишку. Уви-
деть эту опухоль легче, чем пропальпировать. При био-
псии установлен диагноз карциномы, поэтому выполнена панкреатодуоденальная резекция.
Рис. 16.19. Техника интраоперационной
холангиографии при раке головки поджелудочной железы и обструкции дистального отдела общего желчного протока
вследствие других причин.
46летней пациентке произведена операция на
желчных путях по поводу желчнокаменной болезни с удалением двух конкрементов общего
желчного протока. Интраоперационная холан
гиография не выполнялась. Хирург не обнаружил других камней, а расширители легко прошли в двенадцатиперстную кишку. Впоследствии
у пациентки развились интенсивные боли, которые уменьшились после вскрытия дренажной Т
образной трубки. Пациентка была переведена
к нам. Получена холангиограмма вместе с гаст
родуоденограммой. Одна из этих пленок показана здесь. Можно видеть полную и резкую блокаду общего желчного протока на уровне фатерова сосочка, что подтвердилось при одновре-
менно проведенной гастродуоденографии. Ду
оденотомия во время операции выявила неболь-
шую по размеру, мягкую раковую опухоль фатерова сосочка, которая не мешала свободному
прохождению расширителей. Была произведена панкреатодуоденальная резекция.
340 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.20. Мобилизация по VautrinKocher.
После тщательной ревизии брюшной полости с целью поиска метастатических поражений внимание направляют
на гепатобилиарную и дуоденальную зоны. Для этого производят мобилизацию по VautrinKocher. Ее выполняют
в два этапа. На первом этапе отводят вниз поперечную ободочную кишку и ее брыжейку, как показано на рисунке.
При этом нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и латеральная сторона нижней горизонтальньюй части
становятся доступными обзору. Низведение выполняют острым путем с помощью ножниц (Рис. 16.21).
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 341
Рис. 16.21. Мобилизация по VautrinKocher.
Поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой оборачивают салфеткой и оттесняют вниз. Затем выполняют второй этап мобилизации по VautrinKocher. Рассекают брюшину по всей длине латерального края нисходящей части
двенадцатиперстной кишки до латерального сегмента нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки,
включая его и передний листок печеночнодвенадцатиперстной связки.
342 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.22. Мобилизация по VautrinKocher.
Латеральный край нисходящей части двенадцатиперстной кишки отводят вверх и влево. Это может сделать пер-
вый ассистент рукой или атравматическим зажимом типа Foerster или Babcock. Такой прием дает возможность
хирургу легко мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы в практически бескров-
ной зоне фасции Treitz. Правильно проведенная мобилизация по VautrinKocher позволит увидеть нижний сегмент
общего желчного протока, верхнезаднюю часть головки поджелудочной железы, нижнюю полую вену, участок
правой почечной вены (R), внутреннюю часть почечной жировой капсулы вместе с почкой и правым мочеточником
(U), правую гонадную вену (G), аорту (А) и начало верхней брыжеечной артерии. Мобилизация по VautrinKocher
облегчит последующие хирургические манипуляции и позволит выявить прорастание опухоли в позадилежащие
ткани и нижнюю полую вену. При прорастании в нижнюю полую вену опухоль следует считать неоперабельной.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана