Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 373
Рис. 16.52. Формирование поджелудочнотощекишечного анастомоза методом инвагинации.
На рисунке изображена завершенная панкреатодуоденальная резекция с полным восстановлением пищеварительного тракта. Можно видеть желудочнотощекишечный впередиободочный анастомоз, наложенный по Polya
Hofmeister. Печеночнотощекишечный анастомоз расположен на 12 см дистальнее поджелудочнотощекишечного анастомоза. Редко бывает возможным наложить печеночнотощекишечный анастомоз дальше от панкреатоею
ностомы: это может привести к скручиванию участка тощей кишки. Желудочнотощекишечный анастомоз расположен на 45 см дистальнее печеночнотощекишечного анастомоза. Для предупреждения язвообразования и кровотечения в послеоперационном периоде произведена гемигастрэктомия с двусторонней стволовой ваготомией.
Некоторые хирурги, имеющие большой опыт операций на поджелудочной железе, не выполняют ваготомию (39).
Участок тощей кишки через бессосудистую зону брыжейки ободочной кишки проведен в надбрыжеечную область,
несколькими швами фиксирован к брыжейке ободочной кишки для предупреждения внутреннего ущемления. На
вставке показаны детали анастомоза тощей кишки и печеночного протока, фиксированного несколькими швами
к печеночножелудочной связке.
374 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
/У
Рис. 16.53. Панкреатодуоденальная резекция с формированием поджелудочнотощекишечного
анастомоза «конец в бок» швом «слизистая к слизистой».
Конец участка тощей кишки закрыт двумя рядами швов. На 3 см выше, между задней частью пересеченной поджелудочной железы и серозномышечным слоем тощей кишки начато анастомозирование наложением ряда узловых
нерассасывающихся швов. Панкреатический шов должен включать капсулу и часть паренхимы железы, следует
избегать сдавления просвета протока поджелудочной железы.
Рис. 16.54. Панкреатодуоденальная резекция с формированием поджелудочнотощекишечного
анастомоза «конец в бок» швом «слизистая к слизистой».
После завершения заднего ряда производят небольшой разрез стенки тощей кишки на уровне панкреатического
протока диаметром, равным его просвету. Конец протока поджелудочной железы и края вскрытой тощей кишки
захватывают двумя швами, как показано на рисунке. Осторожно натягивая эти швы, увеличивают оба отверстия,
что облегчает наложение анастомоза.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯРЕЗЕКЦИЯ
375
Рис. 16.55. Панкреатодуоденальная резекция с формированием поджелудочнотощекишечного
анастомоза «конец в бок» швом «слизистая к слизистой».
Завершено наложение ряда узловых нерассасывающихся швов на заднюю губу панкреатоеюноанастомоза. В
дистальный сегмент панкреатического протока введен тонкий силастиковый катетер с несколькими отверстиями. Силастиковая трубка фиксирована к заднему концу протока двумя нерассасывающимися швами. Введенная
в просвет тощей кишки силастиковая трубка выведена наружу для отведения панкреатического секрета. На
рисунке можно видеть наложение первого переднего ряда швов между панкреатическим протоком и стенкой
тощей кишки.
Рис. 16.56. Панкреатодуоденальная резекция с формированием поджелудочнотощекишечного
анастомоз «конец в бок» швом «слизистая к слизистой».
Формирование анастомоза между протоком поджелудочной железы и стенкой тощей кишки полностью завершено.
376 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.57. Панкреатодуоденальная резекция с формированием поджелудочнотощекишечного
анастомоза «конец в бок» швом «слизистая к слизистой».
Передняя поверхность пересеченной поджелудочной железы сшита с серозномышечным слоем тощей кишки.
Рис. 16.58. Панкреатодуоденальная резекция с формированием поджелудочнотощекишечного
анастомоза «конец в бок» швом «слизистая к слизистой».
Анастомозирование панкреатического протока и стенки тощей кишки завершено. На 12 см дистальнее этого
анастомоза формируют печеночнотощекишечный анастомоз в один слой, используя медленно рассасывающийся шовный материал, и проверяют его на герметичность. Для отведения желчи наружу в просвет этого анастомоза
помещают другую силастиковую трубку. Обе трубки, пройдя небольшое расстояние в просвете тощей кишки,
выходят из нее и идут в серозномышечном тоннеле. Затем их выводят из брюшной полости через два маленьких
троакарных отверстия в брюшной стенке. Стенку тощей кишки, вокруг мест выхода трубок, фиксируют к париетальной брюшине для частичного их отграничения от брюшной полости.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 377
ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ
РЕЗЕКЦИЯ С
ПАНКРЕАТОГАСТРАЛЬНЫМ
АНАСТОМОЗОМ
На предыдущих страницах была описана панкреатодуоденальная резекция с восстановлением
пассажа панкреатического секрета путем анасто
мозирования культи поджелудочной железы или ее
протока с тощей кишкой. Той же цели можно достичь анастомозированием культи поджелудочной
железы или ее протока с желудком. Панкреатога
стральный анастомоз формируют, имплантируя
культю поджелудочной железы в стенку желудка.
Этот метод похож на формирование поджелудоч
нотощекишечного анастомоза путем инвагинации,
который был описан выше. Кроме того, панктре
атогастральный анастомоз можно выполнить, вшивая панкреатический проток в стенку желудка (шов
«слизистая к слизистой»), подобно анастомозу панкреатического протока со стенкой тощей кишки,
который также был описан ранее.
Выбор метода операции зависит также от степени
расширения и толщины протока поджелудочной железы, консистенции паренхимы поджелудочной железы и ее капсулы. Операция формирования панкре
атогастрального анастомоза была предложена давно
и выполняется в течение многих лет, однако в то время она не получила широкого распространения, несмотря на ее многочисленные достоинства (17, 43,
62, 68, 75, 77, 83, 100, 101). Мы начали выполнять пан
креатогастральный анастомоз в 1966 г. (25) как альтернативу поджелудочнотощекишечному анастомозу
под воздействием публикации шведского хирурга Erik
Millbourn (62), который в 1959 г. сформировал панк
реатогастральный анастомоз семи пациентам с хорошими результатами. Последние публикации свидетельствуют о том, что в настоящее время хирурги с большим энтузиазмом используют эту операцию (25, 28,
42, 54, 78, 89). Формирование панкреатогастрального
анастомоза — простая, сравнительно безопасная операция, легко поддающаяся контролю в послеоперационном периоде.
Вот некоторые преимущества панкреатогастраль-
ного анастомоза (25, 28, 68, 89).
Технические преимущества
Патофизиологические преимущества
1. рН желудочного содержимого не способствует активизации трипсиногена и других панкреатических
ферментов, которые для своей активизации требуют щелочного рН.
2. Щелочной рН панкреатического секрета защищает
желудок от образования язвы в послеоперационном периоде. Если наступит обструкция поджелу
дочнотощекишечного анастомоза, неизбежно образование слепой петли со всеми вытекающими
последствиями. Доказано, что этого никогда не наблюдается при панкреатогастральном анастомозе
(28, 29).
3. При наличии поджелудочнотощекишечного анастомоза может наблюдаться аккумулирование панкреатического секрета и желчи. Иногда они весят
до 1 кг и в сочетании с послеоперационной ки-
шечной непроходимостью могут привести к несостоятельности анастомоза, особенно когда панкреатический секрет и желчь не отводятся наружу
(25, 28, 29, 68, 89). При панкреатогастральном анастомозе это невозможно.
Оценка панкреатогастрального анастомоза
Проходимость панкреатогастрального анастомоза
оценивалась клинически и экспериментально многими авторами (25, 28, 29, 43, 54, 62, 77, 78, 89, 100).
Проходимость можно установить клинически и методом изучения фекального материала, как и при
поджелудочнотощекишечном анастомозе. Однако
при панкреатогастральном анастомозе результат
можно оценить также по количеству панкреатического секрета в желудочном содержимом, а главное, — при гастроскопическом исследовании, которое позволяет оценить анастомоз визуально и сфотографировать его. Даже в случаях, когда изза утолщения складок желудка соединение плохо видно,
можно прибегнуть к внутривенному введению секретина (1 ЕД на килограмм массы), который быстро увеличит панкреатическую секрецию, выявляя
панкреатогастральное соединение.
Далее будет описано формирование панкреатога-
стрального анастомоза методом имплантации и панкреатогастрального анастомоза между панкреатическим протоком и стенкой желудка.
1. Близкое расположение поджелудочной железы и
задней стенки желудка.
2. Стенка желудка лучше приспособлена для наложения швов благодаря ее толщине, эластичности
и отличному кровоснабжению.
3. Широкий просвет желудка не создает трудностей
при имплантации поджелудочной железы, как это
иногда наблюдается при инвагинации поджелудочной железы в тощую кишку.
4. Широкий просвет желудка позволяет выполнить
внешние и внутренние швы вне просвета желуд-
ка, что укрепляет анастомоз, делая его более безопасным.
25 Зак. 1037
ФОРМИРОВАНИЕ
ПАНКРЕАТОГАСТРАЛЬНОГО
АНАСТОМОЗА МЕТОДОМ
ИМПЛАНТАЦИИ
Формирование панкреатогастрального анастомоза
методом имплантации показано пациентам с мягкой поджелудочной железой и панкреатическим протоком нормального диаметра. Его также можно использовать как альтернативу, когда инвагинация
культи поджелудочной железы в тощую кишку затруднена изза большого диаметра культи.
378 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.59. Формирование панкреатогастраль
ного анастомоза методом имплантации.
Культя поджелудочной железы приближена к задней
стенке желудка, для того чтобы начать наложение пан
креатогастрального анастомоза методом имплантации.
На верхние и нижние края пересеченной поверхности
поджелудочной железы наложены большие наводящие
швы для натяжения культи железы во время ее введения в полость желудка. Культя желудка пережата эластичным зажимом.
Рис. 16.60. Формирование панкреатогастраль
ного анастомоза методом имплантации.
Наружный ряд нерассасывающихся швов наложен сзади, между серозномышечным слоем желудка и пере-
дней поверхностью поджелудочной железы, отступив 2
см от краев разреза. На расстоянии 56 см от края пересеченного желудка скальпелем производят разрез
задней стенки желудка, длина которого приблизительно равна диаметру культи поджелудочной железы.
Рис. 16.61. Формирование панкреатогас
трального анастомоза методом имплантации.
Эластичный зажим с культи желудка временно
удален, а края желудка захвачены двумя парами
атравматических зажимов Duval. Это позволяет
открыть желудок и, таким образом, наложить внутренний шов между культей поджелудочной железы и стенкой желудка, одновременно обеспечивая временный гемостаз стенки желудка. Когда
желудок открыт, натягивают ранее наложенные
на культю железы швы, и культю поджелудочной
железы вводят на 2 см в просвет желудка, как это
видно на рисунке.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
379
Рис. 16.62. Формирование панкреатогас
трального анастомоза методом импланта-
ции.
На рисунке изображено наложение внутреннего
нерассасывающегося шва между культей подже-
лудочной железы и стенкой желудка. Игла прохо-
дит через всю толщину стенки желудка, с одной
стороны, и капсулу с частью паренхимы железы,
с другой стороны. Для придания шву прочности в
шов следует захватывать достаточное количество
паренхимы поджелудочной железы, избегая, в то
же время, сужения панкреатического протока.
После завершения внутреннего шва между поджелудочной железой и стенкой желудка следующим этапом будет наложен наружный шов между
поджелудочной железой и серозномышечным
слоем стенки желудка.
380 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.63. Формирование панкреатогастраль
ного анастомоза методом имплантации.
Завершают наложение наружного шва между задней
стенкой поджелудочной железы и серозномышечным
слоем желудка. Двойной шов, наружный и внутрен-
ний, между культей поджелудочной железы и желудочной стенкой обеспечивает высокую степень надежности анастомоза, — это одно из преимуществ панкреа
тогастрального анастомоза.
Рис. 16.64. Формирование панкреатогастраль
ного анастомоза методом имплантации.
Завершив формирование панкреатогастрального анастомоза, в проток поджелудочной железы вводят тонкую силастиковую трубку с несколькими отверстиями.
Трубка фиксирована к концу панкреатического протока двумя нерассасывающимися швами. Силастиковую
трубку выводят через переднюю стенку желудка. Небольшое отверстие в передней стенке желудка, через
которое выходит силастиковая трубка, закрывают не
рассасыЕающимся кисетным швом. Концы этого шва на
силастиковои трубке не затягивают, чтобы впоследствии
было легче ее удалить. Когда панкреатодуоденальная
резекция завершена, силастиковую трубку выводят через небольшое отверстие в передней брюшной стенке,
как изображено на вставке. Передняя стенка желудка
фиксирована к париетальной брюшине несколькими
швами, наложенными вокруг силастиковои трубки.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 381
Рис. 16.65. Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации.
На рисунке изображена завершенная операция. Можно видеть панкреатогастральный анастомоз, расположенный на 56 см проксимальнее гастроеюноанастомоза. Силастиковая трубка для отведения панкреатического
секрета выведена наружу через переднюю стенку желудка. Можно видеть также печеночнотощекишечный тер
минолатеральный анастомоз, отводящий желчь наружу через перфорированную силастиковую трубку. На рисунке
видно, что произведена гемигастрэктомия с двусторонней стволовой ваготомией, и на расстоянии 45 см от гепа
тоеюнального анастомоза наложен впередиободочный желудочнотощекишечный анастомоз по PolyaHofmeister.
382
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ФОРМИРОВАНИЕ
ПАНКРЕАТОГАСТРАЛЬНОГО
АНАСТОМОЗА МЕТОДОМ
ИМПЛАНТАЦИИ ПО JONATHAN
RHOADS
Метод Rhoads (54, 68) является вариантом ранее описанной техники и предназначен для того, чтобы облегчить наложение панкреатогастрального анастомоза методом имплантации. Суть его состоит в выполнении сначала внешнего, а затем внутреннего ряда
панкреатогастральных швов.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана