Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 393
Рис. 16.77. Анастомоз панкреатического протока со слизистой оболочкой желудка (анастомоз «слизистая к слизистой»).
Наложен наружный шов между поджелудочной железой и серозномышечным слоем желудка. Когда восстановление непрерывности пищеварительного тракта после панкреатодуоденальнои резекции завершено, силастико
вую трубку, выходящую из желудка, выводят наружу. Стенку желудка вокруг силастиковой трубки подшивают к
париетальной брюшине передней брюшной стенки для местного отграничения трубки от брюшины.
26 Зак.1037
394
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ
РЕЗЕКЦИЯ С СОХРАНЕНИЕМ
ПРИВРАТНИКА (МЕТОДИКА
TRAVERSOLONGMIRE)
Панкреатодуоденальная резекция с сохранением
привратника была описана Traverso—Longmire в
1978 г. (91). Эта операция отличается от классичес-
кой панкреатодуоденальной резекции, или операции
Whipple, тем, что не выполняется резекция желудка
и сохраняются привратник и 2—3 см двенадцатиперстной кишки. При этом нет необходимости производить ваготомию. Автор предлагает эту методику при
доброкачественных заболеваниях поджелудочной
железы (хронический панкреатит головки железы) и
при злокачественных поражениях двенадцатиперстной кишки, ограниченных и расположеных далеко
от нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Однако показания к этой операции в последнее вре-
мя расширены, и ее выполняют также в случаях кар-
циномы головки поджелудочной железы и фатерова
сосочка (2, 45, 65, 86, 95). Операцию считают противопоказанной при карциноме проксимального сегмента нисходящей части двенадцатиперстной кишки и карциномах дистальной трети общего желчного протока (2). Несмотря на энтузиазм, с которым
некоторые хирурги выполняют эту операцию, дру-
гие хирурги, имеющие большой опыт в хирургии поджелудочной железы, полагают, что оперировать с сохранением привратника можно только при доброкачественных заболеваниях панкреатодуоденальной
зоны (28, 63).
Интересно отметить, что такие пионеры в хирур-
гии двенадцатиперстной кишки, как Codevilla, Krausch,
Herschel, Tenani, Denck и Whipple (2, 25, 30, 45, 85,
91), оперировали с сохранением привратника и части
двенадцатиперстной кишки, но восстанавливали пассаж пищи путем гастроеюностомии. По Traverso и
Longmire пассаж восстанавливают анастомозирова
нием короткой культи двенадцатиперстной кишки и
тощей кишки «конец в бок». По данным медицинс-
кой литературы, прецедент создал английский хирург
Watson (99), который в 1943 г. выполнил панкреато
дуоденальную резекцию с сохранением привратника
и 2.5 см проксимальной двенадцатиперстной кишки у
пациента с карциномой фатерова сосочка с хороши-
ми отдаленными результатами. Техника Watson от-
личалась от техники Traverso и Longmire, однако операция выполнялась в два этапа: анастомозирование
желчного пузыря с тощей кишкой и культи двенад-
цатиперстной кишки с тощей кишкой «конец в бок».
Дополнительно Watson перевязывал проток поджелудочной железы, выключая панкреатическую сек-
рецию. В 1975 г. Adson из клиники Мауо выполнил
две панкреатодуоденальные резекции с сохранением
привратника (2).
Преимущества этой методики перед классической
следующие:
1. Так как резекция желудка не производилась, он
продолжает участвовать в накоплении пищи, ее
смешивании и растирании, способствуя пищеварению.
2. После такой операции не развиваются постгаст
рорезекционные и постваготомические синдромы.
3. Сохранения по крайней мере 2 см проксимального отдела двенадцатиперстной кишки достаточно,
чтобы у пациента продолжилось образование секретина, который подавляет секрецию соляной кислоты и пепсина, уменьшая частоту образования
язв и кровотечений.
4. Дополнительно оставленный небольшой сегмент
двенадцатиперстной кишки продолжает выполнять
роль пейсмекера моторики пилороантрального
отдела желудка.
В послеоперационном периоде операция Traverso—
Longmire может быть причиной задержки опорожнения желудка в течение 2, 3 и более недель до восстановления нормальной функции (97). Поэтому удобно
вместо назогастральной интубации производить декомпрессию желудка путем гастростомии. Гастросто
мическую трубку необходимо оставить до нормализации функции желудка. Задержка опорожнения желудка может быть вызвана следующими причинами:
1. Отеком дуоденоеюностомы.
2. Повреждением препилорических ветвей блуждающего нерва.
3. Включением привратника в шов дуоденоеюностомы, что мешает работе сфинктера.
4. Следствием ишемии двенадцатиперстной кишки
без развития некроза (13).
Этапы панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника такие же, как и при классической
операции, за исключением сохранения желудка, привратника и 2 см проксимальной части двенадцатиперстной кишки. Далее мы опишем этапы, отличные от
таковых при классической операции.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
395
Рис. 16.78. Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника по TraversoLongmire.
Большой сальник отделен от ободочной кишки и вместе с желудком поднят вверх. Заштрихованная область должна
быть резецирована. Правую желудочносальниковую артерию необходимо перевязывать как можно ближе к привратнику — 1. Место перевязки пилорической артерии должно находиться как можно ближе к малой кривизне
желудка — 2. Желудочнодвенадцатиперстную артерию перевязывают в месте ее возникновения из печеночной
артерии — 3. Эту последнюю лигатуру нужно накладывать очень осторожно, чтобы не допустить ее соскальзывания.
396 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.79. Паикреатодуодеиальная резекция с сохранением привратника по TraversoLongmire.
На рисунке изображены перевязанные правые желудочносальниковые (1), правые желудочные (2) и желудочно
двенадцатиперстные (3) сосуды, двенадцатиперстная кишка пересечена на расстоянии 2 см от привратника.
Дистальный сегмент двенадцатиперстной кишки захвачен зажимом Duval. На конец проксимального сегмента
двенадцатиперстной кишки осторожно накладывают два наводящих шва, так чтобы не нарушить его кровоснабжения, которое необходимо сохранить для дальнейшего успешного завершения анастомоза. Кровоснабжение
этого маленького сегмента двенадцатиперстной кишки зависит почти исключительно от интрамуральной циркуля-
ции через венечную или левую желудочную и левую желудочносальниковую артерии. Необходимо помнить, что
первые 3 см двенадцатиперстной кишки относятся к ее луковице, которая окружена брюшиной, свободна и под-
вижна, в то время как дистальный, или «постбульбарный», сегмент прикреплен париетальной брюшиной к задней
стенке желудка.
Рис. 16.80. Панкреатодуоденальная резекция с
сохранением привратника по TraversoLongmire.
Перевязывая кровеносные сосуды при панкреатодуо
денальной резекции с сохранением привратника, хи-
рург должен всегда помнить о многочисленных вариантах кровоснабжения двенадцатиперстной кишки, для
того чтобы сохранить адекватное кровоснабжение ее
культи и, таким образом, успешно сформировать анастомоз. На этом и четырех следующих рисунках отражены различные варианты артериального кровоснабже-
ния верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. На данном рисунке показано кровоснабже-
ние верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки из пилорической, или правой желудочной,
артерии, возникающей из общей печеночной артерии
— 1, из супрадуоденальной артерии, отходящей от об-
щей печеночной артерии — 2, и из ретродуоденальной
артерии, возникающей из правой желудочносальни
ковой артерии — 3.
Рис. 16.81. Панкреатодуоденальная резекция с
сохранением привратника noTraversoLongmire.
В данном случае кровоснабжение верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки осуществляется
из пилорической, или правой желудочной, артерии,
возникающей из печеночной артерии — 1, из супраду
оденальной артерии, происходящей из желудочнодве
надцатиперстной артерии — 2, и из нескольких мелких
ветвей правой желудочносальниковой артерии — 3.
Рис. 16.82. Панкреатодуоденальная резекция с
сохранением привратника noTraversoLongmire.
Кровоснабжение верхней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки (вид сзади). Пилорическая
артерия, как можно видеть на рисунке, возникает из
печеночной артерии — 1, супрадуоденальная артерия
происходит из желудочнодвенадцатиперстной артерии
— 2, мелкие ретродуоденальные артерии из желудочно
двенадцатиперстной артерии — 3; желудочносальни
ковая — 4 и верхнезадняя поджелудочнодвенадцати
перстная артерии — 5.
Рис. 16.83. Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника по TraversoLongmire.
В этом случае пилорическая (правая желудочная) артерия
происходит из общей печеночной артерии — 1, супрадуоденальная артерия отсутствует, ее заменяют мелкие артерии, возникающие из пилорической артерии —2; желудоч
нодвенадцатиперстная — 3 и правая желудочносальнико
вая — 4 артерии.
398
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.84. Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника по TraversoLongmire.
В данном случае пилорическая артерия отсутствует, ее заменяет супрадуоденальная артерия — 1, которая анас
томозирует с ветвями венечной (левой желудочной) артерии — 2. Супрадуоденальная артерия кровоснабжает
часть малой кривизны желудка и двенадцатиперстную кишку. Несколько мелких ретродуоденальных ветвей, отходящих от правой желудочносальниковой артерии — 3.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
399
Рис. 16.85. Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника по TraversoLongmire.
Панкреатодуоденальная резекция завершена. В данном случае отток секрета поджелудочной железы восстанов-
лен формированием поджелудочнотощекишечного анастомоза методом инвагинации по методике, описанной
для классической панкреатодуоденальной резекции. Панкреатический секрет отводится наружу с помощью сила
стиковой трубки. На 1520 см дистальнее печеночнотощекишечного анастомоза маленькая культя двенадцатиперстной кишки анастомозирована с тощей кишкой двухрядным швом. Для создания безопасного анастомоза
необходимо убедиться в достаточном кровоснабжении стенки культи двенадцатиперстной кишки. Важно также
избегать попадания в шов привратника, что может вызвать проблемы с опорожнением желудка в послеоперационном периоде. Игла и шовный материал должны быть тонкими, чтобы свести к минимуму послеоперационный отек.
Для декомпрессии желудка удобно выполнить гастростомию, используя катетер Foley вместо зонда Levine, поскольку декомпрессия желудка может потребоваться на срок до 2 или более недель.
400
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.86. Завершенная панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника.
В данном случае проток поджелудочной железы был анастомозирован со слизистой оболочкой тощей кишки («сли-
зистая к слизистой»), использовалась та же методика, что и при классической операции. Этот анастомоз можно
выполнить только при значительно расширенном панкреатическом протоке с утолщенными стенками. Другие
анастомозы похожи на анастомоз, изображенный на предыдущем рисунке.
ГЛАВА 16. П АНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 401
Рис. 16.87. Завершенная панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника.
В данном случае анастомозирование культи поджелудочнной железы выполнено путем ее имплантации в заднюю
стенку желудка. Как и при классической операции, поджелудочную железу можно анастомозировать с тощей
кишкой или желудком методом имплантации или наложением анастомоза между слизистой оболочкой панкреатического протока и слизистой оболочкой задней стенки желудка. Анастомозирование культи протока поджелудочной железы и стенки желудка можно выполнить однорядным швом вне желудка или двухрядным швом, накладывая
один ряд швов снаружи желудка, а другой— изнутри. Выбор оптимальной техники операции зависит от обстоятельств. Если второй ряд швов накладывают внутри желудка, то его можно наложить только через разрез передней
стенки желудка, поскольку при операции по TraversoLongmire резекция желудка не выполняется.
402 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.88. Завершенный панкреатотастральный анастомоз, выполненный снаружи желудка.
Пересеченную поверхность поджелудочной железы подшивают к серозномышечному слою желудка нерассасывающимися швами. Затем в стенке желудка выполняют небольшой разрез, соответствующий диаметру панкреатического протока, который должен быть значительно расширенным, для того чтобы можно было сформировать анастомоз. Когда поджелудочная железа подшита к желудку, панкреатический проток анастомозируют со
стенкой желудка узловыми нерассасывающимися швами — 1, после чего в проток железы вводят силастиковыи
катетер, который фиксируют двумя нерассасывающимися швами. Затем анастомозирование протока заверша-
ют — 2. При формировании этого анастомоза необходимо пользоваться увеличительной лупой. Анастомоз завершают подшиванием поверхности культи поджелудочной железы к серозномышечному слою желудка с противоположной стороны — 3.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана