Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 383
Рис. 16.66. Формирование пан
креатогастрального анастомоза
методом имплантации по
Jonathan Rhoads.
Ряд нерассасывающихся швов накладывают между передней поверхностью поджелудочной железы и сероз-
номышечным слоем задней стенки
желудка. На задней стенке желудка,
на 56 см проксимальнее места пе-
ресечения желудка, выполнен раз-
рез, соответствующий диаметру культи поджелудочной железы. Через пе-
реднюю стенку желудка проводят иглу
Reverdin или Doyen, или тонкий изог-
нутый зажим, как изображено на рисунке. Затем конец зажима проводят
через разрез в задней стенке желуд-
ка. Предварительно наложенные на
поджелудочную железу наводящие
швы захватывают зажимами и натяги-
вают вверх и влево, чтобы ввести в
желудок около 2 см железы. Удержи-
вая швы натянутыми, выполняют ана
стомозирование задней поверхности поджелудочной железы с серозномышечным слоем стенки желудка, как это
можно видеть на следующем рисунке. Это маневр отличает данную операцию от ранее описанной.
Рис. 16.67. Формирование панкреатогастраль
ного анастомоза методом имплантации по
Jonathan Rhoads.
В то время как первый ассистент осуществляет натяже-
ние швов, хирург завершает наружный шов. После его
завершения нужно закончить внутренний шов, как бу-
дет показано на последующих рисунках. Здесь нет от-
личий от ранее описанной методики.
384
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.68. Формирование панкреатогастрального анастомоза методом имплантации по Jonathan
Rhoads.
Между культей поджелудочной железы и стенкой желудка накладывают внутренний ряд швов. Как видно на рисунке, иглу проводят через капсулу и большую часть паренхимы железы, чтобы сделать шов более прочным. Дополнительно игла захватывает всю толщину стенки желудка. На вставке виден завершенный внутренний шов. Теперь
осталось только поместить в проток поджелудочной железы силастиковую трубку, которую позже выводят наружу
через переднюю стенку желудка.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 385
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
С СИЛАСТИКОВОЙ ТРУБКОЙ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ(ПОСЛЕ
ФОРМИРОВАНИЯ
ПАНКРЕАТОГАСТРАЛЬНОГО
АНАСТОМОЗА МЕТОДОМ
ИМПЛАНТАЦИИ)
В раннем послеоперационном периоде, обычно в те-
чение 2 недель, производят наружное дренирование
панкреатического секрета. По истечении этого периода обычно не возникает необходимости в наружном
дренировании, за исключением особых ситуаций. Од-
нако силастиковую трубку удалять нецелесообразно.
Ее необходимо оставить, закрыть и удалить через 10—
12 недель: она необходима в качестве стента, до тех
пор пока слизистые желудка и панкреатического протока не соединятся.
С помощью серийных гастроскопических исследований, выполнявшихся в послеоперационном периоде, нам удалось показать, что имплантированная
в просвет желудка культя поджелудочной железы активно покрывается слизистой желудка, которая выступает вперед над культей, чтобы соединиться со слизистой вирсунгова протока. При этом растет и распространяется в направлении протока лишь слизистая желудка (а не вирсунгова протока). Оставляя здесь
силастиковую трубку, мы предупреждаем разрастание
слизистой желудка, сохраняя пропускную способность
панкреатического протока. Обычно сращение слизистых оболочек желудка и вирсунгова протока завершается к 6—8 неделе, именно поэтому мы оставляем закрытую трубку на 10—12 недель. Это позволя-
ет нам контролировать проходимость панкреатогас
трального и панкреатоеюнального анастомозов в отдаленном послеоперационном периоде.
386 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.69. Ведение пациентов с силастиковой
трубкой в послеоперационном периоде (после
формирования панкреатогастрального анастомоза методом имплантации).
(В цвете — см. с. 493)
Эта фотография выполнена во время гастроскопического исследования пациента, которому 10 лет назад,
после панкреатодуоденальной резекции по поводу эндокринной несекретирующей карциномы головки поджелудочной железы, был сформирован панкреатогаст
ральный анастомоз методом имплантации. На эндоскопической фотографии можно видеть зону анастомоза, а также выделение панкреатического секрета. У
некоторых пациентов визуализация панкреатогастрального соединения затруднена изза утолщения складок
желудка. В этих случаях полезно ввести внутривенно
секретин (1 ЕД на килограмм массы). Сразу после инъекции панкреатическая секреция увеличивается, что позволяет убедиться в проходимости соединения.
Рис. 16.70. Ведение пациентов с силастиковой
трубкой в послеоперационном периоде (после
формирования панкреатогастрального анастомоза методом имплантации).
(В цвете — см. с. 493)
Гастроскопическая фотография сделана у пациента,
которому 2 года назад была произведена панкреато
дуоденальная резекция с формированием панкреато-
гастрального анастомоза методом имплантации. Можно видеть, что анастомоз проходим.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 387
Рис. 16.71. Ведение пациентов с силастиковой трубкой в послеоперационном периоде (после
формирования панкреатогастрального анастомоза методом имплантации).
На данном полусхематическом рисунке отображен процесс «зарастания» культи поджелудочной железы
слизистой желудка и ее соединение со слизистой оболочкой вирсунгова протока, как это видно при серийных
гастроскопических исследованиях: 1 — слизистая желудка растет в форме пальцев, покрывает культю
поджелудочной железы и соединяется со слизистой вирсунгова протока. Силастиковая трубка выполняет роль
стента, предупреждая избыточный рост слизистой желудка и обструкцию панкреатического протока; 2 — вид
панкреатогастрального соединения в разрезе; 3 — вид панктреатогастрального анастомоза спереди; 4 —
соединение слизистых желудка и панкреатического протока почти завершено; силастиковую трубку
необходимо оставить на месте на 23 недели до полного соединения слизистых.
388
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
АНАСТОМОЗ ПРОТОКА
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СО
СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА (АНАСТОМОЗ
«СЛИЗИСТАЯ К СЛИЗИСТОЙ»)
При формировании этого анастомоза необходимо
пользоваться операционным микроскопом или увеличительной лупой.
Рис. 16.72. Анастомоз панкреатического протока со слизистой оболочкой желудка (анастомоз «слизистая к слизистой»).
Культя поджелудочной железы приближена к задней
стенке желудка. Виден значительно расширенный панкреатический проток с утолщенными стенками, что делает его пригодным для выполнения анастомоза «слизистая к слизистой».
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
389
Рис. 16.73. Анастомоз панкреатического про-
тока со слизистой оболочкой желудка (анасто-
моз «слизистая к слизистой»).
Между передним краем пересеченной поджелудочной
железы и серозномышечным слоем желудка наложен
ряд узловых нерассасывающихся швов. Для придания
прочности панкреатическому шву необходимо включать
в него капсулу и значительную часть паренхимы железы. На задней стенке желудка произведен небольшой
разрез, размер которого соответствует диаметру панкреатического протока. На края культи поджелудочной
железы наложены направляющие швы, осторожным
натяжением которых вводят проток в просвет желудка,
для того чтобы легче было наложить внутренний шов.
390
ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.74. Анастомоз панкреатического протока со слизистой оболочкой желудка (анастомоз «слизистая к слизистой»).
Эластичный зажим с края желудка удален, а края стенки желудка захвачены двумя парами больших атравматичес
ких зажимов Duval, которые осуществляют временный гемостаз и одновременно открывают полость желудка.
Направляющие швы, наложенные на края протока поджелудочной железы, проводят внутрь желудка, чтобы панк-
реатический проток можно было подшить к стенке желудка. Дополнительно в просвет протока поджелудочной
железы помещают катетер, облегчающий наложение шва.
ГЛАВА 16. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ 391
Рис. 16.75. Анастомоз панкреатического протока со слизистой оболочкой желудка (анастомоз «слизистая к слизистой»).
Наложение шва между протоком поджелудочной железы и всей толщей стенки желудка. На вставке изображен
этот этап операции, видимый через лупу.
392 ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 16.76. Анастомоз панкреатического протока со слизистой оболочкой желудка (анастомоз «слизистая к слизистой»).
Формирование анастомоза панкреатического протока со стенкой желудка завершено, и в проток поджелудочной
железы введена тонкая силастиковая трубка с несколькими отверстиями. Эта трубка фиксирована к панкреатическому протоку несколькими нерассасывающимися швами. Для дренирования секрета поджелудочной железы
трубка выведена наружу через переднюю стенку желудка. На вставке показан этот этап операции с использованием лупы.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана