Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_516_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГЛАВА 2. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 33
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ С ПОМОЩЬЮ
МИНИЛАПАРОТОМИИ
В последнее время все чаще предлагают выполнять
холецистэктомию с помощью минилапаротомии.
Опытные хирурги хорошо знают, что в некоторых
случаях произвести холецистэктомию легко, тогда как
другие случаи могут потребовать определенной изобретательности и явиться серьезным испытанием даже
для самых опытных хирургов. Мы предпочитаем адек-
ватный разрез, чтобы получить достаточное операционное поле, хорошее освещение и хорошую анестезиологическую релаксацию. Все эти предосторожности сводят к минимуму серьезные проблемы и
ошибки, которые могут быть фатальными. Миниразрез превращается в узкую воронку, и в результате
возникает больше ошибок. Адекватный доступ — это
один из наиболее важных факторов, способствующих
успеху любой хирургической операции.
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ОТ ДНА
К ПУЗЫРНОМУ ПРОТОКУ
Когда брюшная полость открыта и выполнена ее полная ревизия для исключения сопутствующих заболеваний, следует сосредоточиться на исследовании жел-
чного пузыря, гепатикохоледоха, двенадцатиперстной
кишки, большого дуоденального сосочка и поджелу-
дочной железы. К этому времени наличие конкрементов уже подтверждено. Если имеются спайки или сра-
щения желчного пузыря с соседними органами — двенадцатиперстной кишкой, толстой кишкой или большим сальником, — их следует осторожно разделить
вблизи желчного пузыря, так как на этом уровне отмечается минимальная кровоточивость. Кроме того,
вскрытие желчного пузыря менее опасно, чем перфо-
рация двенадцатиперстной или толстой кишки. Желч-
ный пузырь изолируют и натягивают наложенным на
его дно зажимом Duval, который хирург удерживает
правой рукой. Левую руку вводят между печенью и диафрагмой, и поворачивают печень вперед и вправо. Это
улучшает доступ к желчным структурам, что может
потребоваться при аспирации напряженного желчного пузыря. В некоторых случаях желчный пузырь напряжен не изза наличия жидкости, а потому что он
заполнен конкрементами. Можно наложить на желчный пузырь несколько серозномышечных швов, чтобы
вместе с зажимами осуществить его натяжение. Прежде чем продолжить холецистэктомию, хирургу необходимо подтвердить наличие конкрементов. Обычно это
легко удается сделать с помощью пальпации. В неко-
торых случаях желчный пузырь напряжен, что не по-
зволяет прощупать мелкие конкременты, даже когда
они многочисленны. В таких случаях необходимо про
пальпировать воронку, шейку желчного пузыря и пу-
зырный проток, потому что в этих областях ощутить
конкременты легче. Если конкремент все же не паль-
пируется, можно пунктировать желчный пузырь и ас
пирировать его содержимое, т.к. обычно удаление части жидкого содержимого позволяет пропальпировать
камень. Желчный пузырь нужно пальпировать осторожно, особенно при наличии мелких конкрементов,
так как слишком сильное сжатие при пальпации может протолкнуть конкременты в желчные протоки, где
найти их трудно, особенно если они мигрировали в
печеночный проток или его ветви. В некоторых случаях желчный пузырь имеет такой же внешний вид, как
и при холелитиазе, но не содержит камней, потому что
они переместились в протоки или дальше. В таких случаях желчный пузырь необходимо удалить и произвести
ревизию желчных протоков, чтобы установить, содержатся ли конкременты в желчных протоках или имело
место их самопроизвольное отхождение.
Подготовка операционного поля
Подготовка операционного поля способствует надлежащему и методически верному выполнению
операции.
34
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 2.10. Холецистэктомия от дна к пузырному протоку.
Выполнен разрез по Mirizzi, и расширитель с кремальерой помещен в рану, обеспечивая отличный доступ. Желчный пузырь освобожден от спаек и захвачен атравматическим треугольным зажимом Duval для тракции вверх и
вперед. Печень поворачивают, а марлевую салфетку помещают таким образом, чтобы сместить поперечную ободочную кишку и ее брыжейку книзу, удерживая ее на месте широким ретрактором Deaver. На желудок и двенадцатиперстную кишку накладывают марлевую салфетку и отводят их влево другим ретрактором Deaver. Желчные
структуры видны очень хорошо. Штриховой линией показано, где должна быть рассечена брюшина над желчным
пузырем — на расстоянии 2 см от печени.
ГЛАВА 2. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 35
Рис. 2.11. Холецистэктомия от дна к пузырному протоку.
Серозная оболочка над дном желчного пузыря рассечена скальпелем, и разрезанные края удерживают гемоста
тическими зажимами. После этого мы переходим к важному шагу — поиску рыхлой ткани, разделяющей желчный
пузырь и печень. Это позволит нам произвести холецистэктомию с хорошим гемостазом, без предварительной
перевязки пузырной артерии. Для этого левой рукой зажим, наложенный на брюшину, отводят вверх и назад. А в
это время хирург правой рукой с помощью треугольного зажима смещает пузырь в противоположном направле-
нии. Этот простой прием позволяет войти между фиброзномышечным слоем желчного пузыря и рыхлым слоем,
отделяющим желчный пузырь от его ложа. Остатки отсеченных тканей удалять не нужно. Пунктирной линией
показаны остатки брюшины, рассеченной над желчным пузырем.
36 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 2.12. Холецистэктомия от дна к
пузырному протоку.
На рисунке показано правильное выделение тела желчного пузыря. Второй ассистент натягивает брюшину,
удерживая ее гемостатическими зажимами, первый
ассистент в это время тянет за желчный пузырь. Хирург
продолжает отслаивать желчный пузырь с помощью
ножниц.
Рис. 2.13. Холецистэктомия от дна
к пузырному протоку.
Достигнув воронки, зажим отводят назад
и ретрактором Doyen смещают ложе желчного пузыря назад, что облегчает выделение желчного пузыря. Иногда удается отслоить его пальцем.
ГЛАВА 2. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 37
Рис. 2.14. Холецистэктомия от дна к пузырному протоку.
Продолжают выделение по направлению к шейке желчного пузыря. Находят пузырную артерию у шейки, где она
обычно идет над желчным пузырем и несколько позади него. Пузырная артерия, от ее начала до входа в желчный
пузырь, где она делится на две ветви — переднюю и заднюю, — идет следующим путем. Обычно она возникает из
правой печеночной артерии в пределах треугольника Calot, образованного шейкой желчного пузыря и пузырным
протоком снаружи и общим печеночным протоком изнутри. Пузырную артерию нельзя пересекать и перевязывать, до тех пор пока достоверно не установлены ее начало и окончание. Иногда можно принять за пузырную
артерию правую печеночную или даже общую печеночную артерию, что приводит к многочисленным осложнениям при операциях на желчных путях. Правая печеночная артерия может значительно изгибаться и примыкать к
преддверию желчного пузыря. Это часто сочетается с очень короткой пузырной артерией, что позволяет легко
спутать ее с правой печеночной артерией. Когда пузырная артерия выделена, на нее накладывают две лигатуры,
удаленные друг от друга: одну в месте соединения с желчным пузырем, другую — ближе к ее началу. После этого
пузырную артерию пересекают между двумя лигатурами (см. вставку). Во время всех этих манипуляций необходимо помнить о наиболее часто встречающихся анатомических вариантах пузырной артерии.
38 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 2.15. Холецистэктомия от дна к пузырному протоку.
Лигирование пузырной артерии облегчает обработку пузырного протока. Проток должен быть освобожден до
места его соединения с печеночным протоком. Камни, находящиеся пузырном протоке и воронке следует протолкнуть в направлении желчного пузыря. Зажим, наложенный на шейку, препятствует вытеканию желчи после пересечения пузырного протока. Когда это сделано, на дистальныи конец пузырного протока накладывают два направляющих шва, чтобы избежать втягивания отсеченного протока. На вставке показано удаление желчного пузыря. Хирург должен вскрыть и тщательно исследовать желчный пузырь, прежде чем отослать его патологоанатому.
ГЛАВА 2. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 39
Рис. 2.16. Холецистэктомия от дна к пузырному протоку.
Удаляют два направляющих шва, наложенных на пузырный проток, для того чтобы предупредить его втягивание.
На край пузырного протока накладывают четыре шва для расширения его просвета. Клапаны Гейстера создают
неудобство при введении полиэтиленового катетера для холангиографии. Их разглаживают, вводя тонкий кровоостанавливающий зажим в проток и затем аккуратно открывая и закрывая его в протоке. Таким образом растягивают проток и облегчают введение холангиографической трубки. Это облегчает проведение холангиографичес
кой трубки в общий желчный проток. Трубку, наполненную рентгеноконтрастным раствором, разбавленным до
2530% и освобожденным от воздушных пузырьков, осторожно вводят в общий проток. Вводить раствор следует
осторожно, чтобы избежать перемещения камня вверх. Вводят 5 мл рентгеноконтрастного раствора и производят
рентгенографию, чтобы изучить дистальный отдел общего желчного протока и добиться его четкого изображения,
без наложения контраста, выходящего в двенадцатиперстную кишку. Затем вводят еще 10 мл для исследования
гепатикохоледоха. Если проток расширен, вводят 10 мл раствора или больше, в зависимости от степени расширения общего протока. Электроннооптический усилитель и телевизионная рентгеноскопия позволяют изучать желчное дерево в динамике.
40 ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 2.17. Холецистэктомия от дна к пузырному протоку.
Если холангистрамма нормальная, пузырный проток лигируют вблизи холедоха, а затем резецируют выше лигатуры. Ложе желчного пузыря можно ушивать как в проксимальном, так и в дистальном направлении узловыми швами.
ГЛАВА 2. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 41
Рис. 2.18. Холецистэктомия от дна к пузырному протоку.
Перитонизация завершена, включая ложе желчного пузыря, общий желчный проток, пузырный проток и культю
пузырной артерии. На рисунке показана дренажная трубка, выходящая из отверстия Winslow. Эту трубку обычно
оставляют на месте на 48 ч.
4
Зак.
1037
42
ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 2.19. Холецистэктомия от дна к пузырному протоку.
Дно желчного пузыря захватывают атравматическим треугольным зажимом Duval и отводят осторожно вверх и
назад. Для того, чтобы найти пузырную артерию и пузырный проток, брюшину печеночнодвенадцатиперстной
связки рассекают (мы используем для этого ножницы). Передний край разреза захватывают пинцетом, и затем
разрез продолжают параллельно общему желчному протоку.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана