Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.08.2026
Размер:
2 Мб
Скачать
☆
Глава 8. Средства лечения нейропатической боли
https://t.me/medicina_free
усилением ритмогенеза и эктопических разрядов [14]. Эти процессы запускают и поддерживают центральную сенси­тизацию.
Местные анестетики обладают мембраностабилизиру­ющим действием за счет торможения функции натриевых каналов, сопровождающегося снижением мембранного резонанса в поврежденных афферентах, и эктопической гипервозбудимости. Например, лидокаин при систем­ном введении способен снижать интенсивность НПБ, что было установлено в двойных слепых плацебоконтролиру­емых исследованиях [11, 28]. В ряде рандомизированных двойных слепых перекрестных исследований установле­на эффективность внутривенного введения лидокаина в диапазоне доз 1,5–5 мг/кг в сравнении с плацебо при разных видах НПБ [39]. Системный лидокаин был более эффективен при НПБ, ассоциированной с повреждением периферических нервов, по сравнению с центральными нервными структурами.
В практической медицине системное применение ли­докаина при НПБ лимитировано его кратковременным эффектом, необходимостью внутривенной инфузии и су­щественными побочными эффектами [28].
Как было показано выше, мембраностабилизирующим действием обладают также антиконвульсанты, которые могут быть использованы для неинвазивной системной терапии. Положительный эффект при НПБ оказывает также системная терапия ГКС, обладающими мембрано­стабилизирующими свойствами наряду с противовоспа­лительными [14].
Местные анестетики нашли локальное применение при периферической НПБ благодаря специально создан­ной лекарственной форме — трансдермальный пластырь с лидокаином, блокирующим натриевые каналы непо­средственно в зоне НПБ на уровне эпидермиса и дермы. Двойные слепые контролируемые исследования показали эффективность пластырей с 5% лидокаином при перифе­рической НПБ (в отсутствие аллодинии), что послужило
211
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
основанием считать этот вид терапии средством первой линии при периферической НПБ [12, 17]. В отличие от многих других антинейропатических средств, трансдер­мальная аппликация лидокаина не требует титрования, не сопровождается существенными системными побочными эффектами и лекарственным взаимодействием в рекомен­дуемых дозах [32].
Следует подчеркнуть, что накожный пластырь с ли­докаином можно использовать только при отсутствии по­вреждений кожи, которые могут быть причиной ускорен­ного всасывания анестетика и проявления его системных побочных эффектов — замедления ритма и проводимости сердца, при передозировке — судорог.
Препараты лидокаина:
• раствор для инъекций 20 мг/мл, ампулы 2 мл (40 мг);
• раствор для внутривенного введения (100 мг/1 мл, ампулы 2 мл [200 мг]);
• ТТС Версатис — оригинальная местноанестезиру­ющая технология в виде накожного пластыря, со­держащего лидокаин (700 мг).
При наклеивании на кожу в зоне боли ТТС обеспечи­вает длительное (12 ч) обезболивание и облегчение нейро­патических симптомов за счет постепенного всасывания лидокаина в кожу. ТТС лидокаина облегчает корешковые, постторакотомические, постмастэктомические боли. Аб­сорбция лидокаина через кожу происходит в количестве 3% от дозы, содержащейся в ТТС. Для аппликации мо­жет быть одновременно использовано до трех ТТС. По­сле 12-часовой экспозиции пластырь удаляют и делают перерыв 12 ч. ТТС не используют при наличии повреж­дения кожи и раневых поверхностей. При явлениях раз­дражения кожи в месте аппликации пластырь удаляют. Местное применение ТТС лидокаина улучшает качество терапии периферической НПБ; в зависимости от интен­сивности НПБ его можно сочетать с системным введе­нием неопиоидных и/или опиоидных анальгетиков. Для
212
Глава 8. Средства лечения нейропатической боли
https://t.me/medicina_free
лечения послеоперационной нейропатической боли ТТС лидокаина может быть использована после заживления ран. Следует соблюдать осторожность при назначении ТТС лидокаина пациентам с брадиаритмиями и блокада­ми сердца, а также при проводимой системной терапии антиаритмиками.
Рассмотренные основные группы антинейропатиче­ских средств не исчерпывают перечень агентов, способных тормозить запуск и поддержание механизмов НПБ. Это представляется особенно важным для НПБ, развиваю­щейся в связи с хирургическими и другими инвазивными вмешательствами. В этих случаях есть возможность целе­направленного превентивного защитного воздействия на разные звенья механизма НПБ в целях предотвращения или смягчения последующих ее проявлений.
В предыдущих главах была обоснована значимость разных средств и способов торможения возбудимости пе­риферических и центральных ноцицептивных нервных структур за счет инактивации соответствующих нейро­трансмиттеров, принимающих также участие и в меха­низмах НПБ. Таковы НПВП, подавляющие продукцию ПГ — сенсибилизаторов периферических болевых нервных окончаний; кетамин — антагонист глутамата — активато­ра NMDA-рецепторов и основного фактора центральной сенситизации и гипералгезии; агонист адренергических
α
-рецепторов клонидин, тормозящий освобождение глу-
2
тамата на спинальном уровне, а также через нисходящие адренергические пути тормозящий ноцицепцию и связан­ные с ней сосудистые реакции.
Опиоиды также нередко являются компонентами лече­ния НПБ высокой интенсивности, но даже в значительных дозах полностью ее не устраняют, поскольку, ингибируя пре- и постсинаптическую трансмиссию боли на спиналь­ном уровне, не влияют на специфические механизмы НПБ. Однако в связи с тем, что НПБ часто сочетается с НБ, опи­оидная терапия обычно дает положительный (хотя и не­полный) результат.
213
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
Например, при постампутационном ФБС морфина сульфат продленного действия, вводимый перорально ме­тодом титрования, давал лучший результат, чем плацебо [24].
В связи с тем что развивающийся НПБ требует дли­тельной терапии, использование для этой цели больших доз наркотических анальгетиков нежелательно и сопря­жено с серьезными побочными эффектами, ухудшением когнитивных функций. Развитие опиоидной толерант­ности, сопровождающейся увеличением доз опиоида, со временем может приводить к опиоидной зависимости ятрогенного генеза [17].
Среди опиоидов особый интерес представляет их нети­пичный представитель — трамадол, анальгетическое дей­ствие которого обусловлено не только опиоидным компо­нентом, но и опосредуется через норэпинефринергические и серотонинергические механизмы (см. главу 5, п. 5.3.5 «Трамадол»), как это свойственно и ТЦА. В отдельных пу­бликациях суммированы результаты рандомизированных плацебоконтролируемых и сравнительных исследований эффективности трамадола с классическим сильным опио­идом морфином, а также с габапентином при разных видах периферической нейропатии — диабетической, постгер­петической [16, 17]. В этих исследованиях установлена достоверно боxльшая эффективность трамадола в средних терапевтических дозах по сравнению с плацебо и лучшие показатели NNT при терапии трамадолом, чем габапенти­ном. При этом улучшались показатели качества жизни — сон, физическая активность, психологическое состояние пациентов. В базе данных Cochrane приводится анализ трех исследований по сравнению эффективности трама­дола и плацебо при НПБ. В отличие от плацебо, трамадол достоверно снижал интенсивность НПБ [16].
Учитывая минимальный наркогенный потенциал и установленную эффективность трамадола при НПБ, он имеет очевидное предпочтение перед наркотическими анальгетиками при лечении этого особого типа боли.
214
Глава 8. Средства лечения нейропатической боли
https://t.me/medicina_free
С учетом изложенного, наиболее патогномоничными средствами выбора следует считать главным образом ан­тиконвульсанты, антидепрессанты, по эффективности не уступающие или превосходящие мощные опиоиды и име­ющие менее значимые побочные эффекты, как правило, поддающиеся коррекции в процессе терапии. Антикон­вульсанты и антидепрессанты на современном этапе раз­вития науки о боли можно считать основными средствами терапии НПБ, причем наиболее значимы антиконвуль­санты нового поколения. Продолжается поиск оптималь­ных дополнительных компонентов для сочетания с ними и достижения лучшей эффективности и переносимости терапии.
Все перечисленные средства системного действия, а также регионарные блокады имеют большое значение в подавлении периферической и центральной сенситиза­ции и гипералгезии, на фоне которых формируются ней­ропатические проявления.
Проблема оптимизации терапевтических подходов при НПБ сложна для клиники. По мере увеличения опы­та практического использования разнообразных средств и методов лечения НПБ все более широко обсуждаются их преимущества и недостатки при разных видах НПБ; однозначно общепризнанные подходы отсутствуют. Вместе с тем можно говорить об определенной ясности в установлении диагностических критериев НПБ, слу­жащих основой для выбора целенаправленной терапии разных ее видов и создания соответствующих лечебных алгоритмов.
К числу ведущих диагностических критериев НПБ, влияющих на выбор терапии, относят [31]:
• временноxй профиль НПБ: постоянная, пароксиз­мальная, та и другая (показания к назначению спе­цифических блокаторов ионных каналов, например антиконвульсанта);
• характеристики боли: спонтанная, вызванная дви­жением, разными стимулами (необходима защита
215
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
от соответствующих стимулов, оптимизация на­грузки на тело);
• источники боли могут быть смешанными (рассмо­треть вопрос о мультитерапии);
• время от начала появления: НПБ редко бывает острой, хотя это возможно;
• анамнез опиоидной зависимости (предпочесть ин­вазивную терапию системному назначению опиои­дов).
Исследования, направленные на оптимизацию тера­пии НПБ, продолжаются. Ведутся активные дискуссии. Важное значение имеет анализ результатов у пациентов, прошедших ранее через исследование эффективности раз­ных медикаментов и получающих комплексную терапию НПБ [37]. Клинические рекомендации по лечению НПБ пока не разработаны, хотя известен перечень средств, ко­торые могут быть эффективны при разных ее видах.
Литература
1. Абузарова Г.Р., Осипова Н.А. Нейропатическая боль в онкологии: ме- ханизмы возникновения и современные подходы к лечению // Ане­стезиол. и реаниматол. — 2005. — № 5. — С. 33–39.
2. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. — М.: БОРГЕС,
2007. — С. 69–77.
3. Егиазарян М.И. Современные подходы к лечению нейропатической боли // Боль. — 2009. — № 3. — С. 87.
4. Игонькина С.И. Патогенетические механизмы и коррекция централь­ной нейропатической боли (экспериментальное исследование): Дис. … д-ра мед. наук. — М., 2009.
5. Игонькина С.И., Крыжановский Г.Н., Кукушкин М.Л. и др. Влияние ан- тител к дофамину на развитие нейропатического болевого синдрома у крыс // Журн. высш. нервн. деят. — 2000. — Т. 50. — № 6. — С. 999–1006.
6. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. — М.: Медицина,
2004. — 140 с.
7. Машковский М.Д., Андреева Н.И., Полежаева А.И. Фармакология анти- депрессантов. — М.: Медицина, 1983. — С. 133–139.
8. Невропатическая боль: Клинические наблюдения / Под ред. Н.Н. Ях­но, В.В. Алексеева, Е.В. Подчуфаровой, М.Л. Кукушкина. — М.: Изд-во РАМН, 2009. — С. 263.
9. Овечкин А.М. Хроническая боль как результат хирургического вмеша­тельства: состояние проблемы, способы ее решения (аналитический обзор) // Анестезиол. и реаниматол. — 2002. — № 4. — С. 34–39.
216
Глава 8. Средства лечения нейропатической боли
https://t.me/medicina_free
10. Пятко В.Э., Щебаносова Т.А. Монотерапия тебантином постампута- ционного фантомного болевого синдрома // Боль. — 2007. — № 4. — С. 28–30.
11. Attal N., Rouaud J., Brasseur L. et al. Systemic lidocaine in pain due to peripheral nerve injury and predictors of response // Neurology. — 2004. — Vol. 62. — P. 218–225.
12. Barbano R.L., Herrmann D.N., Hart-Gouleau S. et al. Effectiveness, tole- rability and impact on quality of life of 5% lidocaine patch in diabetic po­lineuropathy // Arch. Neurol. — 2004. — Vol. 61. — P. 914–918.
13. Bone M., Critchley P., Budy D.J. Gabapentin in postamputation phantom limb pain: a randomized, double-blind, placebo controlled, cross-over study // Reg. Anesth. Pain Med. — 2002. — Vol. 27. — № 5. — P. 481–486.
14. Devor M. Sodium channels and mechanisms of neuropathic pain // J. оf Pain. — 2006. — Vol. 7. — № 1. — Suppl. 1. — S. 3–12. (www. Sciencedirect. com).
15. Dierking G., Duedahl T.H., Rasmusen M.L. Effects of gabapentin on post- operative morphine consumption and pain after abdominal hysterectomy: a randomized double-blind trial //Acta Аnaesthesiol. Scand. — 2004. — Vol. 48. — P. 322–327.
16. Dűhmke R.M., Cornblath D.D., Hollingshead J. R. Tramadol for neuropathic pain // Cochrane Database Syst. Rev. — 2004. — Vol. 2. — CD 003726.
17. Dworkin R.H., Backonja M., Rowbotham M.C. et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms and treatment recommendation // Arch. Neu­ral. — 2003. — Vol. 60. — P. 1524–1534.
18. Eckhardt K., Ammon S., Hoffman U. Gabapentin enchances the analge- tic effect of morphine in healthy volunteers // Anesth. Analg. — 2000. — Vol. 91. — P. 185–191.
19. Foley K.M. Opioids and chronic neuropathic pain // N. Engl. J. Med. —
2003. — Vol. 348. — P. 1279.
20. Freye E., Levy J.V., Partecke L. Use of gabapentin for attenuation of symp- toms following rapid opioid detoxification (ROD) // Neurophysiol. Clin. —
2004. — Vol. 34. — P. 81–89.
21. Gerner P., Mujtaba M., Sinnot C.J., Wang K. Amitriptyline versus bupivacaine in rats ciaticnerveblokade // Anesthesiology. — 2001. — Vol. 94. — P. 661–
667.
22. Gupta D., Agaruval A., Gautam S., Singh P.K. Comparative evaluation of preoperative single dose postoperative pain // Pain Practice. — 2009. — Vol. 9. — Suppl. 1. — P. 143.
23. Hansson P.T., Fields H.L., Hill R.G., Marchettini R. Neuropathic pain: patho- physiology and treatment. — Seattle: IASP Press, 2001. — 277 р.
24. Huse E., Labrig W., Flor H., Birbaumer N. The effect of opioids on phantom limb pain and corticаl reorganization // Pain. — 2001. — Vol. 90. — P. 47–55.
25. Imani F., Entezary S.R., Alebougen M.R., Hassani V. The effects of preemp- tive gabapentin on postoperative pain after thoracotomy // Pain Prac­tice. — 2009. — Vol. 9. — Suppl. 1. — P. 145.
26. Jensen T.S. Мanagement of neuropathic pain // In: Pain 2008 — an Up- dated Review. Refresher Course Syllabus / Eds. J. Castro-Lopes, S. Raja, M. Schmelz. — Seattle: IASP Press, 2008. — P. 287–295.
of pregabalin versus gabapentin for attenuating
217
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
27. Kalso E. Pharmacological management of рain: anticonvulsants, antide- pressants and adjuvant analgesics // In: Pain 2005 — an Updated Review. Refresher Course Syllabus / Ed. D.M. Justins. — Seattle: IASP Press,
2005. — P. 19–29.
28. Kalso E., Tramer M., McQuay H., Moore R. Systemic localanaesthetic — type drugs in chronic pain: systematic review // Eur. J. Pain. — 1998. — Vol. 2. — P. 3–14.
29. Kehlet H. Persistent postsurgical pain: surgical risk factors and strategies for prevention // In: Pain 2008 — an Updated Review Refresher Course Syllabus / Eds. J. Castro-Lopes, S. Raja, M. Schmelz. — Seattle: IASP Press,
2008. — P. 153–158.
30. Kong V.K.F., Irwin M.G. Adjuvant analgesics in neuropathic pain // Eur. J. Anaesth. — 2009. — Vol. 26. — № 2. — 96–100.
31. Marchettini P. Neuropathic pain: modern algorithm for management // Pain Practice. — 2009. — Vol. 9. — Suppl. 1. — P. 10.
32. Markman J.D., Dvorkin R.H. Ion channel targets and treatment efficacy in neuropathic pain // J. of Pain. — 2006. — Vol. 7. — № 1. — Suppl. 1. — S. 39–47.
33. Menigaux C., Adam F., Guignard B. et al. Preoperative gabapentin decreases anxiety and improves early functional recovery from knee surgery // Anest. Analg. — 2005. — Vol. 100. — P. 1394–1399.
34. Perl E., Graham S. Cаusalgia: sympatheticalli-aggravated chronic pain from damaged nerves // Pain Clinical Updated. — IASP. — 1993. — Vol. 1. — № 4. — P. 1–4.
35. Reuben S. Persistent postoperative pain: pharmacological treatment strate­gies in the perioperative setting // In: Pain 2008 — an Updated Review. Refresher Course Syllabus / Eds. J. Castro-Lopes, S. Raja, M. Schmelz. — Seattle: IASP Press, 2008. — P. 159–169.
36. Rowbotham D.J. From acute to chronic postoperative pain: pharmaceutiсal rationale and therapeutic perspectives // Euroanaesthesia 2007. Münich, Germany. Refresher Course Lectures / Eds. J. Bannister, I. Meller. — ESA,
2007. — P. 99–104.
37. Rowbothan M.С. Neuropatic pain: modern algorithm for management // Pain Practice. — 2009. — Vol. 9. — Suppl. 1. — P. 10.
38. Rowbotham M.C., Goli V., Kunz N.R., Lei D. Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a double-blind, placebo­controlled study // Pain. — 2004. — Vol. 110. — P. 697–706.
39. Rowbotham M.C., Reisner-Keller L.A., Fields H.L. Both intravenous lido- caine and morphine reduced the pain of postherpetic neuralgia // Neuro­logy. — 1991. — Vol. 41. — P. 1024–1029.
40. Sindrup S.H. Clinical pharmacology of antiepileptics and antidepres- sants in the management of neuropathic pain // In: Pain 2008 — an Up­dated Review. Refresher Course Syllabus / Eds. J. Castro-Lopes, S. Raja, M. Schmelz. — Seattle: IASP Press, 2008. — P. 217–223.
41. Sindrup S.H., Bach F.W., Madsen C. et al. Venlafaxine versus imipramine in painful polyneuropathy: a randomized controlled trial // Neurology. —
2003. — Vol. 60. — P. 1284–1289.
42. Simpson D.A. Gabapentin and venlafaxine for the treatment of painful dia- betic neuropathy // J. Clin. Neuromusc. Dis. — 2001. — Vol. 3. — P. 53–62.
218
Глава 8. Средства лечения нейропатической боли
https://t.me/medicina_free
43. Turan A., Karamanligioglu B., Memis D. The analgesic effects of gabapentin after total abdominal hysterectomy // Anesth. Analg. — 2004. — Vol. 98. — P. 1370–1373.
44. Watkins L.R., Maier S.F. Neuropatic pain: the immune connection // Pain: Clinical Updates. — 2004. — Vol. 12. — № 1. — P. 1–4.
219
ГЛАВА 9
https://t.me/medicina_free
ОЦЕНКА ОСТРОЙ БОЛИ
И РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА
НА ХИРУРГИЧЕСКУЮ ТРАВМУ
ногообразие известных современной медицине болевых синдромов определяет особенности их
М
острой и хронической боли. Принципы и методы диагно­стики разных видов хронической боли изложены в спе­циальных руководствах и других публикациях, охватыва­ющих не только оценку характеристик и интенсивности боли, но и психологические, социальные, культуральные, семейные и другие аспекты, влияющие на формирование и поддержание болевых ощущений [2, 3]. При хрониче­ской боли широко применяются разнообразные опросни­ки и шкалы, характеризующие тип, интенсивность боли, аффективные, поведенческие нарушения, психологиче­ское состояние, степень дезадаптации и инвалидизации пациента (опросник Мак-Гилла, шкала самооценки Спил­берга—Ханина, шкала депрессии Гамильтона и др.).
имеют удобные для быстрого практического использова­ния простые способы количественной оценки интенсив­ности боли в динамике, позволяющие оперативно реаги­ровать принятием мер по ее устранению. Более серьезного подхода требуют такие аспекты хирургической боли, как
диагностики, подходы к которой различны при
При острой боли в хирургии первостепенное значение
220
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности