Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 11. Тотальная внутривенная анестезия с СД пациента
https://t.me/medicina_free
тривенной седации, анестезии и аналгезии, а также в ряде
случаев местные анестетики. Исходя из этого перечня,
можно использовать разные варианты анестезиологического пособия.
В случаях когда безболезненное выполнение вмешательства возможно при использовании одной местной
анестезии, но есть опасность осложнений, связанных с сопутствующими заболеваниями или пациент испытывает
страх, настаивает на «наркозе» (например, при удалении
зубов), целесообразным вариантом может быть премедикация бензодиазепиновым транквилизатором в сочетании
с атропином и антигистаминным препаратом с последующим медленным внутривенным введением субнаркотических доз пропофола (болюсы 10–20 мг) до достижения
состояния глубокой седации и психологической релаксации в сочетании с местной анестезией при сохранении
контакта с больным, как это описано стоматологами [3]
и практикуется также в нашей работе. При этом достигаются нормальные условия для проведения вмешательства
при отсутствии эмоциональных и других реакций пациента; отмечают также амнезию периода манипуляций, вероятно, за счет действия транквилизатора.
При кратковременных, в том числе амбулаторных операциях, выполняемых без местной анестезии, в качестве
оптимального метода по простоте применения, быстроте
наступления и прекращения анестезии рассматривают
ТВА с СД «пропофол–фентанил» [5, 21, 26]. Метод используют после обязательной премедикации атропином
для профилактики известных парасимпатомиметических
гемодинамических эффектов пропофола и фентанила. При
продолжительности операций до 30–40 мин начальные
дозы пропофола составляют в среднем 2,5 мг/кг, фентанила
0,0012 мг/кг с поддержанием анестезии без депрессии дыхания введением микродоз пропофола (20–30 мг) и фентанила (0,025–0,05 мг) каждые 10–15 мин. При прекращении
введения фентанила за 10–15 мин и пропофола за 2–3 мин
до окончания операции восстановление сознания насту-
281
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
пает в течение 2–2,5 мин, словестного контакта в течение
3 мин и координации движений в течение 4 мин. Метод
удобен и прост, не оставляет последействия и не сопровождается побочными симптомами у обычного контингента
пациентов I–II категории ASA, но его применение требует
осторожности у лиц с исходной брадикардией, гипотензией, а у получающих текущую антиаритмическую и/или
гипотензивную терапию требуется определение конкретной тактики: сохранение сердечно-сосудистой терапии
и использование другого метода анестезии или проведение
описанной ТВА с СД после временной отмены либо коррекции доз сердечно-сосудистых препаратов во избежание
критической брадикардии и гипотензии во время ТВА.
Разные варианты внутривенной седации и аналгезии
с сохранением сознания и спонтанного дыхания пациента используются при проведении рентгеноэндоваскулярных и эндоскопических манипуляций — как плановых,
так и неотложных. Описано применение для этих целей
комбинаций пропофол–фентанил, мидазолам–фентанил
(в том числе с использованием флумазенила для нейтрализации остаточного эффекта мидазолама по окончании
процедуры), а также кетамин–пропофол в соотношении
1:4 [11, 29]. По данным исследователей, все эти методы
создают необходимые условия для выполнения инвазивных манипуляций, но их течение имеет свои особенности. Комбинация пропофол–фентанил приводит к более
выраженному снижению ЧСС и АД, чем другие методы;
наибольшая стабильность показателей кровообращения
отмечается при использовании сочетания пропофол–кетамин, вероятно, за счет их взаимно нивелирующих гемодинамических эффектов. Степень седации во всех группах
оценивается как достаточная (3 балла по шкале Ramsay),
постпроцедурное восстановление психомоторных функций происходит быстро (несколько позже после седоаналгезии по методу мидазолам–фентанил без флумазенила).
Еще одна сфера применения внутривенной седации
и аналгезии с СД пациента — операции, выполняемые на
282
Глава 11. Тотальная внутривенная анестезия с СД пациента
https://t.me/medicina_free
фоне регионарных или нейроаксиальных блокад. Системная седоаналгезия показана даже при высокоэффективной
регионарной блокаде для предотвращения психоэмоционального и позиционного дискомфорта оперируемого
пациента [6, 22].
В собственной практике внутривенная седация (мидазолам) или аналгоседация сбалансированными индивидуально подобранными малыми дозами мидазолама
и фентанила (или кетамина), пропофола и фентанила
(или кетамина) с сохранением самостоятельного дыхания
часто применяются на фоне спинальной анестезии при
выполнении трансуретральной резекции мочевого пузыря
и брахитерапии при раке предстательной железы. Такое
сочетанное анестезиологическое пособие создает оптимальные условия как для пациента, так и для работы хирурга. Пациент не испытывает неприятных ощущений, не
реагирует на манипуляции и не сохраняет в памяти этап
операции. Отсутствие двигательных реакций пациента
позволяет хирургу выполнить прецизионную работу по
удалению опухолевых очагов или внедрению в стенку мочевого пузыря радиоактивных зерен, не прибегая к тотальной миорелаксации и ИВЛ. При такой тактике пациенты
по окончании операции стабильны, коммуникабельны, не
нуждаются в госпитализации в ОРИТ и поступают в свою
палату.
Указанные варианты аналгоседации нередко используются также при разнообразных эндоскопических исследованиях в сочетании с местной анестезией, но такая
сочетанная тактика недостаточна для использования
в эндоскопической хирургии опухолевых поражений дыхательных путей. Типичная анестезиологическая тактика в этих случаях предусматривает проведение ТВА на
основе мидазолама (или диазепама), пропофола (или барбитуратов) в сочетании с фентанилом на фоне тотальной
миорелаксации с индивидуальным выбором способа ИВЛ
(объемная через жесткий тубус бронхоскопа, высокочастотная чрескатетерная или инжекционная, с соблюде-
283
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
нием многих технических деталей в зависимости от локализации патологического процесса). Этому посвящена
специальная литература [2, 10, 30].
11.3. Тотальная внутривенная анестезия
с самостоятельным дыханием
в видеоэндоскопической хирургии
гортани
В данном разделе приводятся результаты собственных
исследований по разработке и внедрению в практику эндоскопической лазерной хирургии гортани метода ТВА
с СД, осуществляемого анестезиологом-реаниматологом,
в сочетании с местной анестезией гортани, выполняемой
эндохирургом. Актуальность этого исследования определялась серьезными недостатками и ограничениями традиционной тактики ОА с ИВЛ при операциях на гортани,
в процессе которых либо используют специальный опорный ларингоскоп (типа Шторца или Клейнзассера), через
который осуществляется инжекционная или высокочастотная вентиляция легких, либо производится интубация
трахеи узкой трубкой через пораженную опухолью гортань
и проводится объемная ИВЛ. В обоих случаях в той или
иной степени ограничивается поле зрения для эндохирурга; образующийся при лазерной коагуляции опухоли дым
при любом способе ИВЛ забрасывается в нижележащие
отделы дыхательных путей, заполняя их и ухудшая видимость. Задымление приводит к раздражению слизистой
дыхательных путей, повышению секреции, отеку, может
также оказывать общее действие на газовый состав крови
за счет диффузии дыма через альвеолярные мембраны.
Эвакуация дыма из дыхательных путей при отсутствии
активного выдоха на фоне ИВЛ (особенно высокочастотной) затруднена, имеет место тенденция к нарастающей
гиперкапнии. Устранение всех перечисленных проблем
возможно только при выполнении операции на фоне СД
284
Глава 11. Тотальная внутривенная анестезия с СД пациента
https://t.me/medicina_free
пациента. Однако это весьма проблематично ввиду обильной иннервации гортани чувствительными и двигательными ветвями блуждающего и симпатического нервов,
что определяет высокую рефлексогенность даже минимальных воздействий (например, прикосновения) на слизистую гортани. Ответные реакции проявляются резким
кашлем, вагальными или симпатическими рефлекторными
сердечно-сосудистыми реакциями. Практика показывает,
что хорошо выполненная поверхностная местная анестезия слизистой оболочки гортани позволяет провести без
выраженных реакций пациента только осмотр элементов
и просвета гортани, но инвазивные манипуляции при этом
невозможны. При глубоких манипуляциях, связанных
с удалением или лазерной деструкцией опухолей гортани
в столь рефлексогенных зонах, блокада периферических
афферентов местным анестетиком недостаточна, необходима надежная системная анестезия и арефлексия, исключающие кашлевую и двигательную реакции пациента, что
обычно требует применения миорелаксантов, а следовательно и ИВЛ.
Приступая к разработке метода анестезии с сохранением СД для операций на гортани, исходили прежде всего
из принципа мультимодальности и выбора компонентов с
разным механизмом антиноцицептивного действия, чтобы получить оптимальный суммарный эффект при сниженных дозах, безопасных в плане исключения депрессии
дыхания. Как было рассмотрено выше, этот принцип был
использован и при ТВА с СД для неполостных операций,
но операции на гортани отличаются особой рефлексогенностью и предъявляют более высокие требования к анестезии. Исследование выполнено при участии В.В. Соколова,
Л.Г. Торчинского, М.С. Ветшевой, Л.В. Телегиной.
Для обеспечения полноценной и хорошо управляемой
анестезии и арефлексии осуществлен целенаправленный
выбор средств анестезии и аналгезии периферического
и центрального действия, потенциально способных соз-
285
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
дать необходимые условия для операций на гортани без
выключения СД пациента, а затем разработана, апробирована и внедрена методика их оптимального использования.
Компоненты сочетанной ТВА с СД включают:
• средства превентивной защиты периферического
действия, подавляющие возбудимость рецепторов
дыхательных путей непосредственно в зоне вмешательства (НПВП или ГКС и местный анестетик);
• анальгетики центрального действия — опиоиды трамадол и фентанил, используемые на разных этапах;
• модулятор опиоидной аналгезии кетамин в специальных дозах;
• гипнотики — мидазолам и пропофол.
Технически методика реализуется следующим образом.
Премедикация является первым этапом АЗ, проводится за 30 мин до начала вмешательства и включает мидазолам в среднем 0,07 мг/кг внутримышечно для седации,
НПВП — лорноксикам (Ксефокам) 8 мг или кетопрофен
(Кетонал) 1,5 мг/кг (при противопоказаниях к НПВП —
дексаметазон 8 мг) внутримышечно, холинолитик атропин
0,01 мг/кг подкожно и опиоид трамадол 1,5 мг/кг внутримышечно для центральной аналгезии и снижения кашлевого рефлекса к началу местной анестезии гортани.
На фоне данной комплексной премедикации эндохирург выполняет местную поверхностную анестезию слизистой гортани и трахеи 5% раствором лидокаина (8–10 мл),
после чего переходят к индукции ТВА. При выборе гипнотика учитывается прежде всего продолжительность предстоящего вмешательства. Для кратковременных операций
(до 20–30 мин) гипнотиком выбора является пропофол,
введение которого начинается с болюсной дозы 30–40 мг,
с последующим поддержанием внутривенной инфузии со
средней скоростью 3 мг/мин (предпочтительно с помощью шприцевого дозатора). При отсутствии последнего
вводят внутривенно капельно заранее приготовленный
286
Глава 11. Тотальная внутривенная анестезия с СД пациента
https://t.me/medicina_free
раствор пропофола из расчета 100 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида (т.е. 1 мг в 1 мл) со скоростью 60 капель в минуту. Возможны индивидуальные варианты большей или меньшей потребности в пропофоле для
поддержания сна при сочетании с другими компонентами
ТВА. На фоне предварительной периферической антиноцицептивной блокады дыхательных путей требуются
минимальные дозы анальгетиков центрального действия:
болюсные дозы фентанила составляют 0,025–0,05 мг
с последующим введением 12,5–25 мг кетамина. Эти центральные анальгетики вводятся каждые 10–15 мин на
фоне продолжающейся внутривенной инфузии пропофола, с внимательным наблюдением за пациентом, состоянием его дыхания и сердечно-сосудистой деятельности по
данным обязательного непрерывного мониторинга систолического и диастолического АД, ЧСС, ЭКГ, SpО
.
2
При продолжительности эндоларингеальных операций свыше 30 мин индукцию анестезии целесообразно
начинать с внутривенного введения небольшой дозы
мидазолама (2,5–5 мг), потенцирующего эффект других
компонентов ТВА, после чего переходить на инфузию
пропофола и болюсное введение фентанила и кетамина,
тщательно балансируя дозы всех компонентов, чтобы поддерживать адекватную АЗ без вегетативных и двигательных реакций пациента на манипуляции эндохирурга и без
депрессии дыхания. Необходимые для этого средние дозы
компонентов ТВА на 1 ч эндоларингеальной операции
отражены в табл. 11.4. Эти дозы рассчитаны по данным
собственного опыта первых 77 анестезий, получивших
дальнейшее применение во время лазерной деструкции
опухолей гортани [15, 24, 25].
Разработанный метод ТВА с СД в сочетании с местной анестезией дыхательных путей в большинстве случаев
обеспечивает хорошее качество анестезии и арефлексии,
позволяя сохранить адекватную спонтанную вентиляцию
легких при условии отсутствия резко выраженного сте-
287
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
ноза гортани, создающего риск асфиксии. Некоторые пациенты, особенно с распространенным рецидивирующим
папилломатозом гортани, поступают для очередной операции, уже имея в анамнезе наложенную по экстренным показаниям трахеостому. В случае имеющегося опухолевого
стеноза гортани III степени со стридорозным дыханием
используют ТВА с ИВЛ или проводят предварительную
экстренную трахеостомию.
Таблица 11.4
Схема ТВА с СД при эндоларингеальных операциях
0,07
1,5
1,5
0,01
Средние дозы
0,07
2,0
0,002
0,75
8–10 мл
Препарат
Мидазолам
Кетопрофен
Трамадол
Атропин
Пропофол
Фентанил
Кетамин
Лидокаин 5% местно
Примечание. Представленные средние округленные дозы компонентов
ТВА могут несколько варьировать у разных пациентов; оптимальный баланс
проводится индивидуально.
премедикация, мг/кг анестезия, мг/кг/ч
Из 77 больных опухолями гортани со стенозом I–II степени у 75 (97,4%) лазерная деструкция опухолей была
выполнена без существенных кашлевых и двигательных
реакций, при стабильных нормальных показателях АД,
ЧСС, ЭКГ, SpО
, с быстрым восстановлением сознания
2
и речевого контакта в течение 1–3 мин по окончании манипуляций эндохирурга. Нарушений дыхания в постнаркозном периоде не отмечено. Для аналгезии, уменьшения
отека и воспаления в зоне вмешательства госпитализированным пациентам в 1–2-е сут назначали внутримышечные инъекции трамадола 50–100 мг трижды в сутки в сочетании с НПВП (кетопрофен (Кетонал) 100 мг дважды
в сутки) или с дексаметазоном (8 мг/сут). Амбулаторным
пациентам после удаления небольших опухолей гортани
288
Глава 11. Тотальная внутривенная анестезия с СД пациента
https://t.me/medicina_free
достаточна послеоперационная оральная терапия НПВП
в течение 2–3 дней.
У 2 пациентов (2,6%) начало работы эндохирурга сопровождалось выраженной кашлевой реакцией, а увеличение дозы пропофола и/или фентанила приводило к депрессии дыхания. Поэтому операцию продолжили после
интубации трахеи трубкой № 6 в условиях ТВА с объемной ИВЛ. Эти наблюдения указывают на наличие индивидуумов, отличающихся от большинства особенно высокой
реактивностью и требующих использования специальной
анестезиологической тактики, что наблюдается и в других
областях хирургии.
Следует иметь в виду, что у больных пожилого возраста необходимо особенно тщательное титрование микродоз
компонентов ТВА. Эти пациенты особенно чувствительны
к транквилизатору и опиоиду, которые в сочетании даже
в микродозах могут вызывать нарушение дыхания за счет
релаксации мышц языка и глотки (мидазолам) и центральной депрессии дыхания (фентанил). Эти эффекты легче
проявляются вне действия внешних раздражителей, поэтому вводить пациента в состояние ТВА следует непосредственно перед началом манипуляций эндохирурга, как это
было подчеркнуто выше для ТВА с СД при неполостных
хирургических операциях.
Эндохирурги высоко оценивают возможность выполнения эндоларингеальных операций на «свободной»
гортани при естественном дыхании пациента благодаря
полному обзору операционного поля и свободе манипуляций и предпочитают этот вариант анестезиологического
обеспечения.
Таким образом, сочетанная мультимодальная ТВА с СД
и местная поверхностная анестезия слизистой гортани
в подавляющем большинстве случаев позволяют успешно
выполнить эндоларингеальное вмешательство при сохранении адекватной вентиляции легких, без тотальной миорелаксации и ИВЛ.
289
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
Мультимодальная внутривенная общая анестезия
в сочетании с местной анестезией дыхательных путей,
а также особенности объемной и высокочастотной ИВЛ
при эндоскопическом удалении опухолей бронхов рассматриваются в серии публикаций [15, 24, 25].
Литература
1. Бунятян А.А. Актуальные вопросы тотальной внутривенной анесте-
зии // Вестник интенсивной терапии. Актуальные вопросы общей
анестезии и седации. — 1998. — С. 1–6.
2. Бунятян А.А., Мизиков В.М., Кардашян Р.А., Кочнева З.В. Диприван
(пропофол) в анестезиологическом обеспечении эндоскопических
операций на трахеобронхиальном дереве // Анестезиол. и реаниматол. — 1994. — № 6. — С. 4–7.
3. Грицук С.Ф., Шафранский А.П. Применение дипривана на амбулатор-
ном стоматологическом приеме у лиц с высоким уровнем психоэмоционального напряжения // Вестник интенсивной терапии. — 1999. —
№ 1. — С. 46–48.
4. Калви Т.Н., Уильямс Н.Е. Фармакология для анестезиологов. — М.: Би-
ном, 2007. — С. 81–87.
5. Китиашвили И.З. Компоненты и методы общей анестезии при малых
хирургических операциях и травматичных манипуляциях: Дис. … канд.
мед. наук. — М., 1997.
6. Козлов С.П. Современная регионарная анестезия в пластической и реконструктивной хирургии: Дис. … д-ра мед. наук. — М., 2002.
7. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Журавель С.В., Казанникова А.Н. Неко-
торые этические и клинико-финансовые аспекты современной анестезиологии // Вестник интенсивной терапии. — 1999. — № 1. — С. 12–16.
8. Лысенко Г.В. Выбор компонентов и оценка адекватности анестезии
с сохраненным самостоятельным дыханием больных в онкохирургии:
Дис. … канд. мед. наук. — М., 1991.
9. Мизиков В.М. Диприван (пропофол): фармакокинетика, фармакоди-
намика, применение // Вестник интенсивной терапии. Диприван. —
1995. — С. 1–8.
10. Мизиков В.М. Современное анестезиологическое обеспечение в эндо-
скопической хирургии: Дис. … д-ра мед. наук. — М., 2002.
11. Мизиков В.М., Мустафаева М.Н., Кочнева З.В. Управляемая медикамен-
тозная седация: современные и новые тенденции // Проблема безопасности в анестезиологии: Материалы междунар. конф., Москва, 3–4 окт.
2007. — С. 70–71.
12. Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. — Л.: Медицина,
1988.
13. Осипова Н.А. Пропофол (диприван) в современной поликомпонентной
общей анестезии // Вестник интенсивной терапии. — 1999. — № 1. —
С. 17–21.
290
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025