Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 7. Средства, подавляющие центральную сенситизацию
https://t.me/medicina_free
Пациентам контрольной группы проводили поликомпонентную эндотрахеальную анестезию на основе диазепама, фентанила, дроперидола и малых доз кетамина
с ингаляцией закиси азота и кислорода 2:1, у пациентов
основной группы вместо традиционного дроперидола использовали клонидин, сохраняя все остальные компоненты
[2, 10]. Клонидин вводили подкожно за 15 мин до начала
вводного наркоза в дозе 1 мл 0,01% раствора (0,1 мг или
0,0014 мг/кг). Для индукции анестезии использовали диазепам 0,15 мг/кг, кетамин 0,7 мг/кг, фентанил 0,0014 мг/кг.
После интубации трахеи повторно вводили клонидин
в первоначальной дозе; анестезию поддерживали теми же
средствами в сочетании с ингаляцией закиси азота. Повторные дозы клонидина (1/2 первоначальной) вводились
с интервалом 2 ч; его средняя доза составила 0,0083 мг/кг.
Проведение анестезии по описанной методике характеризовалось исключительной гемодинамической стабильностью и отсутствием (в отличие от контрольной группы)
повышения уровня кортизола вдвое по сравнению с исходным. При этом в основной группе достоверно и значительно снижалась потребность в антиноцицептивных
компонентах анестезии — кетамине (0,63 ± 0,27 мг/кг/ч
против 1,1 ± 0,12, p < 0,05) и фентаниле (0,00138 против
0,00306, p < 0,05), что подтверждает экспериментальные
данные о повышении анальгетического эффекта опиоидного анальгетика и кетамина под влиянием клонидина. Средняя доза диазепама также была вдвое ниже, чем
в контрольной группе (0,043 ± 0,007 и 0,093 ± 0,01 соответственно), однако по этому показателю различия были
статистически недостоверными. Пробуждение больных
и восстановление СД происходило в течение нескольких
минут после окончания операции при стабильных гемодинамических показателях, без психомоторного возбуждения и боли. Перед транспортировкой в ОРИТ пациентам
вводили клонидин 0,1 мг подкожно и баралгин 5 мл внутримышечно. При такой тактике сохранялась длительная
постнаркозная аналгезия — 5–6 ч, после чего при появле-
191
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
нии болевых ощущений дополнительно вводили клонидин
0,05–0,1 мг и баралгин 3–5 мл. В случае недостаточного
обезболивания выполняли инъекцию тримеперидина
20 мг подкожно. Средний расход анальгетиков в 1-е сут
после операции составил: клонидин 0,207 ± 0,001 мг, ба-
ралгин 13,75 ± 0,63 мл, тримеперидин 4,3 ± 0,03 мг с ана-
логичным соотношением доз в последующие двое суток.
В контрольной группе при моноаналгезии тримеперидином средняя потребность в последнем в 1-е сут равнялась
83,1 ± 3,8 мг, на 2-е сут — 96,0 ± 4,28 мг, т.е. была в 20 раз
выше, чем в основной группе. В то время как в контрольной группе всем пациентам требовалось от 4 до 6 инъекций по 20 мг тримеперидина в сутки, в основной группе
потребность в нем не превышала 1–2 инъекции в сутки,
а большинству больных опиоид не требовался вовсе. Клонидин в сочетании с баралгином обеспечивал аналгезию,
достаточную для выполнения глубокого дыхания, откашливания в положении сидя.
Осложнений и существенных побочных эффектов,
связанных с использованием клонидина, на этапах общей
анестезии и послеоперационного периода не наблюдали.
Случаев значимой гипотензии и брадикардии, требовавших
коррекции, не было. На разработанный «Способ общего
обезболивания» было получено авторское свидетельство
№ 1498496 от 08.04.1989 г., приоритет от 15.10.1987 г. (авторы: Н.А. Осипова, А.А. Зайцев, М.С. Ветшева, Т.В. Долгополова).
Полученные результаты указывают на выраженный
самостоятельный анальгетический эффект клонидина
при системном введении в использованных дозах, позволяющий резко сократить или даже исключить применение опиоидного анальгетика после полостных операций
и ограничиться сочетанием клонидина с метамизолом
(баралгином). Применение α
-адреноагониста в составе
2
общей анестезии стабилизирует ее течение, предотвращает гипердинамические реакции кровообращения при
достоверном снижении доз фентанила и кетамина, оптимизирует выход пациентов из состояния анестезии, ко-
192
Глава 7. Средства, подавляющие центральную сенситизацию
https://t.me/medicina_free
торый не сопровождается симптомами острой опиоидной толерантности, связанной с прекращением введения
фентанила.
На современном этапе, когда получил свое теоретическое обоснование неблагоприятный постнаркозный «синдром отмены» фентанила (см. главу 5, п. 5.3.1 «Фентанил»)
и ясна роль адренопозитивных средств типа клонидина
в регуляции боли и связанных с ней гемодинамических
реакций, следует признать, что полученные нами 20 лет
назад клинические результаты полностью подтверждают
экспериментальные данные и результаты исследований
у людей, зависимых от опиатов, об ослаблении клонидином объективных и субъективных симптомов отмены
наркотика [16]. Считают, что повышение активности центральных адренергических структур, контролируемых
опиоидной системой, является одним из основных механизмов абстинентного синдрома. Клонидин, активизируя
α
-адренорецепторы, ингибирует освобождение нейроме-
2
диаторов и снижает активность адренергических структур. Кроме того, он сохраняет аналгезию у толерантных
к опиатам животных [7], что согласуется с сохранением
длительной аналгезии после анестезии с использованием
фентанила и клонидина в наших наблюдениях.
Изложенные теоретические и клинические данные
указывают на специальный интерес, который α
-адрено-
2
агонисты представляют для анестезиологии, хотя они пока
остаются мало востребованными как компонент общей
анестезии и послеоперационной аналгезии. Это в значительной степени связано с постоянно возникающими новыми терапевтическими тенденциями и появлением новых средств анестезии и аналгезии, отвлекающими на себя
внимание специалистов, чтобы не отстать от инноваций.
В нашей практике эти факторы тоже имеют место. Например, если раньше больных с сопутствующими артериальной гипертонией (АГ) и ИБС готовили к операции
клонидином с хорошим результатом и гладким течением
анестезии, то сейчас используем в соответствии с международными рекомендациями современные препараты раз-
193
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
ных фармакологических групп (ингибиторы АПФ, блокаторы адренергических β-рецепторов, антагонисты кальция
и др.). Это хорошие терапевтические препараты, но они
лишены особых свойств клонидина как специального
компонента общей анестезии и послеоперационного обезболивания, значительно улучшающего качество АЗ пациента и предотвращающего чрезмерные ноцицептивные
реакции системы кровообращения. Более того, широко
применяемые современные антигипертензивные и антиангинальные средства (ингибиторы АПФ, β-блокаторы
и др.) при взаимодействии со средствами анестезии вызывают стойкую гипотензию и/или брадикардию, что у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, получающих
постоянную терапию этими препаратами, требует либо
их отмены (с высокой вероятностью интраоперационной
гипертензии), либо, при сохранении терапии, — применения специальных интенсивных мероприятий вплоть до
временной электрокардиостимуляции — чреспищеводной
или внутрисердечной для коррекции брадикардии и гипотензии [13, 14].
Описанная выше методика использования клонидина
в качестве компонента системной общей анестезии и послеоперационного обезболивания позволяет избежать
как гипердинамических сердечно-сосудистых реакций,
связанных с хирургической травмой, так и депрессии
кровообращения от взаимодействия средств анестезии
и аналгезии с клонидином. С учетом изложенных выше
сведений о дозозависимом действии клонидина на сосудистый тонус, можно сделать вывод об оптимальном режиме
использованных нами периоперационных доз клонидина,
способствовавших не только хорошей антиноцицептивной
защите, но и стабильности показателей кровообращения.
С полученными собственными результатами согласуются и данные других исследователей, использовавших
системное введение клонидина в составе общей анестезии.
Аналогичные положительные результаты сочетанного использования клонидина и фентанила в составе общей анестезии при абдоминальных операциях у пожилых пациен-
194
Глава 7. Средства, подавляющие центральную сенситизацию
https://t.me/medicina_free
тов получены в исследовании В.А. Гурьянова и соавт. [4].
Клонидин в дозе 0,02 мг/кг позволил улучшить течение
общей анестезии, стабилизировать гемодинамические показатели, особенно у гипертоников, при сокращении дозы
фентанила в 2 раза по сравнению с традиционной НЛА.
Отмечено также улучшение качества послеоперационной
аналгезии. В ургентной хирургии применение клонидина
во время или перед вводной анестезией в дозах от 1,5 до
3 мкг/кг при продолжительности операции свыше 2–3 ч
несколько снижает АД, стабилизирует течение анестезии,
предотвращает постинтубационную гипертензию, тахикардию и реакции кровообращения в ответ на хирургическую травму на фоне атаралгезии дипидолором и диазепамом при сокращении доз опиоида и транквилизатора
на 57 и 37% соответственно по сравнению с контрольной
группой без клонидина [1, 6], а также стабилизирует АД
у ургентных пациентов с исходной гипертензией и оптимизирует течение у них кетаминовой анестезии, устраняя
его побочные эффекты [6].
Установлено также благоприятное влияние клонидина 2,6 мкг/кг на течение вводного наркоза пропофолом
2–2,5 мг/кг в сочетании с фентанилом 3,5 мкг/кг у больных с внутричерепной патологией, а также его стабилизирующее действие на АД и ЧСС на этапе до декомпрессии
мозга и хорошее состояние мозга после рассечения твердой мозговой оболочки [3].
Зарубежные исследователи указывают на возможность
использования разных способов введения клонидина: системного, периферического, регионарного, нейроаксиального и центрального. Он может быть применен в составе
премедикации, а также в качестве анальгетического средства самостоятельного или в сочетании с другими препаратами для послеоперационного обезболивания или для
лечения хронической боли [15].
Периферическое действие клонидина установлено
в эксперименте на модели НПБ. Повреждение периферических нервов приводит к увеличению синтеза α
-ре-
2
цепторов в дорсальных ганглиях периферических нервов,
195
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
их транслокации к поверхности нервных клеток и клеток
воспаления (макрфагов). Периневральная аппликация
клонидина в зоне повреждения нерва вызывает снижение
продукции клетками провоспалительного цитокина TNF-α,
что сочетается с параллельно развивающимся антиноцицептивным эффектом [21].
Основным местом приложения действия α
-адрено-
2
агонистов считают задние рога синного мозга, где конвергируются адренергические антиноцицептивные пути.
В синаптосомальных и электрофизиологических экспериментах установлено их ингибирующее действие на высвобождение нейротрансмиттера глутамата, ответственного
за развитие центральной сенситизации и гипералгезии.
Это прямое действие на приходящие ноцицептивные стимулы сочетается с непрямым механизмом действия через
нисходящие норадренергические пути [22].
Эти свойства клонидина определяют его значение
в лечении ХБС разного генеза, причем его центральное
ингибирующее влияние на механизмы развития и поддержания хронической, в том числе нейропатической боли,
делает патогенетически целесообразным подведение активного агента непосредственно к центральным болевым
структурам спинного мозга, т.е. использование его как
спинального анальгетика, имеющего особые преимущества. Последние включают: неопиоидный механизм действия, способность вызывать самостоятельную аналгезию
и значительно повышать эффективность опиоидной аналгезии, особенно у толерантных к опиоиду пациентов [17,
24]. По данным зарубежных исследователей, клонидин
при интратекальном и эпидуральном введении эффективен при тяжелой хронической раковой боли, в том числе
нейропатической, резистентной к морфину, при сочетании
с которым он позволяет получить полноценную аналгезию. Применяемые при этом дозы клонидина колеблются
в диапазоне 10–1000 мкг/сут (минимальные дозы — у старых пациентов). Побочные эффекты могут проявляться
седацией, а также брадикардией/гипотензией при рас-
196
Глава 7. Средства, подавляющие центральную сенситизацию
https://t.me/medicina_free
положении катетера на высоком грудном уровне вследствие прямого действия клонидина на преганглионарные
симпатические нейроны.
Следует подчеркнуть, что нейроаксиальные способы
введения клонидина в России не разрешены, и инструкция
предусматривает только разные варианты системного введения (внутрь, подкожно, внутримышечно, внутривенно),
а также местно в виде глазных капель. Таблетки внутрь
содержат 0,075 или 0,15 мг; раствор для инъекций 0,01%
содержит 0,1 мг в 1 мл (ампулы). Глазные капли в виде
0,125, 0,25 и 0,5% растворов применяются при глаукоме
по назначению врача.
Клонидин, ранее широко применявшийся в терапии
и кардиологии как антигипертензивное средство, сейчас
уступил место препаратам нового поколения другого механизма действия с лучшими свойствами, однако представляется, что в анестезиологии-реаниматологии его особые свойства как анальгетического, гипералгетического
и антинейропатического средства, способного также предотвращать ноцицептивные гемодинамические реакции
и опиоидную толерантность, используются недостаточно.
Этот препарат заслуживает дальнейшего изучения как
компонент анестезии и послеоперационного обезболивания, особенно в аспекте оптимизации опиоидной аналгезии и нивелирования рассмотренных выше недостатков
опиоидных анальгетиков.
Литература
1. Булагин А.Д., Кузнецова О.Ю., Михайлович В.А. Использование цен-
трального α-адреномиметика клофелина в составе общей анестезии
и лечении болевого синдрома // Вестник хирургии. — 1991. — № 6. —
С. 154–155.
2. Ветшева М.С. Адренопозитивное средство клофелин как компонент
общего обезболивания: Дис. … канд. мед. наук. — М., 1990.
3. Геккиева Ж.С. Вводный наркоз диприваном, фентанилом и клофелином
у нейрохирургических больных: Дис. … канд. мед. наук. — СПб., 1998.
4. Гурьянов В.А., Тюков В.А., Нехотина И.В. Внутривенное применение
клофелина при общей анестезии у больных пожилого и старческого
197
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
возраста // IV Всесоюзн. съезд анестезол. и реаниматол. 1989. —
С. 159–160.
5. Долгополова Т.В. Предоперационное функциональное состояние больных и общая анестезия в хирургии рака пищевода: Дис. … канд. мед.
наук. — М., 1990.
6. Ершов Н.Г. Применение клофелина для профилактики гипердинамиче-
ских эффектов кетаминового вводного наркоза в ургентной хирургии:
Дис. … канд. мед. наук. — М., 1993.
7. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., Михайлович В.А., Страшнов В.И. Адренер-
гическая аналгезия. — СПб.: АНТ-М, 1994.
8. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Т. 1. — 13-е изд. — Харьков:
Торсинг, 1997. — С. 415–417.
9. Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. — Л.: Медицина,
1988.
10. Осипова Н.А., Игнатов Ю.Д., Ветшева М.С. и др. Клофелин как компонент
общей анестезии и средство послеоперационного обезболивания в онкохирургии // Анестезиол. и реаниматол. — 1989. — № 6. — С. 14–18.
11. Сачков В.И. Сравнительная оценка новых методов и средств неингаляционного наркоза: Дис. … д-ра мед. наук. — М., 1973.
12. Смит И., Уа й т П. Тотальная внутривенная анестезия. — М.: Бином,
2006. — С. 40–65.
13. Хороненко В.Э. Операционно-анестезиологический риск и пути его
снижения у гериатрического контингента онкологических больных
с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями:
Дис. … д-ра мед. наук. — М., 2009.
14. Хороненко В.Э., Осипова Н.А., Шеметова М.М., Эделева Н.В. Выбор
компонентов и метода анестезии у гериатрических онкологических
пациентов высокого сердечно-сосудистого риска // Анестезиол. и реаниматол. — 2009. — № 2. — С. 27–31.
15. Bantel C., Maze M. Alpha2-adrenergic agonists in pain treatment // Eu-
roanaesthesia 2005. Vienna, Austria, May 28–31, 2005. Refresher Course
Lеctures. — ESA, 2005. — P. 151–153.
16. Bond W.C. Psychiatric indication for clonidine: neuropharmacologic and
clinical basis // J. Clin. Psychopharmacol. — 1986. — Vol. 6. — P. 81–87.
17. Cousins M.J., Walker S.M. Neural blokade and pain management // In: Pain
1999 — an Updated Reviev. Refresher Course Syllabus. — Seattle: IASP
Press, 1999. — P. 281–295.
18. Flack J.W., Bloor B.C., Flack W.E. Reduced narcotic requirement by clonidine
with improved hemodynamic and adrenergic stability in patients andergoing coronary bypass surgery // Anesthesiology. — 1987. — Suppl. 67. —
№ 1. — P. 11–19.
19. Hocking G., Visser E.J., Schug S., Cousins M.J. Ketamine: does life begin at
40? // Pain: Clinical Updates. — IASP, 2007. — Vol. 15. — № 3. — P. 1–6.
20. Koppert W. Opioid-induced hyperalgesia in human pain models // Pain
Practice. — 2007. — Vol. 7. — № 1. — P. 6–7.
Lavand’homme P.M.,
21.
alpha2-adrenoreceptor agonist clonidine at the site of nerve injury reduces
Eisenach J.C. Perioperative administration of the
198
Глава 7. Средства, подавляющие центральную сенситизацию
https://t.me/medicina_free
the development of mechanical hypersensitivity and modulates local cytocine expression // Pain. — 2003. — Vol. 105. — P. 247–254.
22. Li X., Eisenach J.C. Alpha2A-adrenoreceptor stimulation reduces capsaicin-
induced glutamate release from spinal cord sympatosomes // J. Pharmacol.
Exp. Ther. — 2001. — Vol. 229. — P. 939–944.
23. Meulders C., France M.-N., Scholters J.-L., Lavand’homme P. Addition of
кetamine to morphine PCA in patient suffering severe postoperative pain:
Effect of a perioperative intake of opioids // Eur. J. Anaesth. — 2010. —
Vol. 27. — Suppl. 47. — P. 14.
24. Ossipov M.H., Messineo E., Green J. et al. Spinal antinociceptive synergy be-
tween clonidine and morphine // Life Sci. — 1990. — Vol. 47. — P. 71–76.
25. Rauck R. Rational use of interventional modalites for the treatment of
complex regional syndrome and cancer pain // In: Pain 2008 — an Updated Review. Refresher Course Syllabus / Eds. M. Castro-Lopes, S. Raja,
M. Schmeler. — Seattle: IASP Press, 2008. — P. 339–47.
26. South S.M., Smith M.T. Analgesic tolerance to opioids // Pain: Clinical Up-
dates. — 2001. — Vol. 9. — № 5. — P. 1–4.
27. Vinic H.R., Kissin J. Rapid development of tolerance to analgesia during
remifentanyl infusion in humans // Anaesth. Analg. — 1998. — Vol. 86. —
P. 307–311.
28. Weber M.A., Graettinger W.F., Cheung D.G. Centrally acting sympathetic
inhibitors // In: Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Management. — N.Y., 1990. — P. 2251–2261.
199
ГЛАВА 8
https://t.me/medicina_free
СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ
НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
8.1. Общие сведения
К лечению НПБ необходим особый подход, так как традиционные опиоидные и неопиоидные анальгетики в этом
случае неэффективны [19]. Это обусловлено специфическими механизмами НПБ, связанными с повреждением
нервной системы, которое возможно на любом ее уровне — от периферических нервных окончаний до высших
отделов ЦНС, и может быть вызвано как травмой, так и заболеванием [2, 23].
Применительно к хирургии типичным этиологическим
фактором является механическое повреждение, пересечение нервных окончаний и/или стволов разного калибра
(деафферентация). При этом нарушается функционирование и периферических и центральных механизмов контроля боли, развивается так называемая деафферентационная
гиперчувствительность. При повреждении нерва повышается его возбудимость, биоэлектрические импульсы могут
возникать на всем его протяжении, вызывая боль (в том
числе спонтанно возникающую) в соответствующей зоне
иннервации [2, 4]. Происходит активация каналов Na
поддерживающая спонтанную эктопическую активность
+
,
200
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025