Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 5. Опиоидные анальгетики
https://t.me/medicina_free
пациентов, в группе сравнения — у 10,1%, в группе плацебо — у 3%. К преимуществам комбинированного препарата трамадол/парацетамол перед кодеин/парацетамол
авторы относят принадлежность его к ненаркотическим
средствам и отсутствие опасных побочных свойств. В отличие от НПВП, этот препарат не имеет противопоказаний у пациентов с риском гастропатии, геморрагических
и нефрологических осложнений.
Собственная практика использования препарата трамадол/парацетамол в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших неполостные онкологические операции
средней травматичности (преимущественно радикальные
мастэктомии) в условиях тотальной внутривенной ОА
с СД [27], указывает на быстрое начало анальгетического
действия (25,5 ± 5,2 мин) после приема 2 таблеток (75 мг
трамадола, 650 мг парацетамола) со средней продолжительностью 5,8 ± 3,0 ч. Интенсивность боли снижается
с 2,3 ± 1,6 до 1,2 ± 1,2 балла по ШВО. В 70% случаев до-
стигается отличная и хорошая аналгезия, в остальных случаях дополнительно требовалась 1 инъекция тримеперидина или 2 инъекции диклофенака. Следует отметить, что
в 1-е сут после операции терапия залдиаром у половины
пациентов сопровождалась побочными эффектами (тошнота/рвота — 30%, сонливость — 20%), которые со следующих суток прекращались. Тошнота и рвота в ранний
посленаркозный период могли быть связаны не только
с действием трамадола — опиоидного компонента препарата, но и с повышенной готовностью рвотных центров
под влиянием средств ОА (противорвотная профилактика не проводилась). Со вторых суток после ортопедических и других неполостных операций среднего объема
препарат часто применяется в хирургических отделениях
с хорошим анальгетическим и минимальными побочными
эффектами.
Трамадол/парацетамол, как и трамадол, подлежит
предметно-количественному учету, что при правильной
организации работы в учреждении не представляет пре-
161
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
пятствий для назначения этого комбинированного анальгетика на этапах инвазивной диагностики и лечения.
Литература
1. Абузарова Г.Р. Просидол в лечении хронического болевого синдрома
у онкологических больных: Дис. … канд. мед. наук. — М., 2001.
2. Авруцкий М.Я., Ширяев В.С., Смольников П.В. Морадол. — М.: Изд-во
стандартов, 1990. — 86 с.
3. Андрианова К.Ю. Общая анестезия при пластических микрохирургиче-
ских операциях у онкологических больных: Дис. … канд. мед. наук. —
М., 1998.
4. Бабаян Э.А., Гаевский А.В., Бардин Е.В. Правовые аспекты оборота нар-
котических, психотропных, сильнодействующих, ядовитых веществ
и прекурсоров. — М.: МЦФЭР, 2000. — 318 с.
5. Белоусов Ю.Б. Заключительный отчет по исследованию «Фармакоэпидемиологическая экспертиза эффективности и безопасности применения препарата Залдиар (Grünental, GmbH) в терапии острого (не
менее 7 дней) и хронического болевого синдрома различной этиологии». — М., 2005.
6. Береснев В.А. Пути оптимизации послеоперационного обезболивания
в онкохирургии: Дис. … канд. мед. наук. — М., 2000.
7. Вальдман А.В., Бабаян Э.А., Звартау Э.Э. Психо-фармакологические
и медико-правовые аспекты токсикоманий. — М.: Медицина, 1988.
8. Еременко А.А., Урбанов А.В., Аветисян М.И. Применение трансдер-
мальной терапевтической системы бупренорфина «Транстек» в ранние
сроки после кардиохирургических операций // Анестезиол. и реаниматол. — 2006. — № 5. — С. 40–44.
9. Звартау Э.Э. Фармакология бупренорфина (бупранала) // Всерос.
конф. «Производство и обращение наркотических лекарственных
средств в России: Проблемы и перспективы»: Сб. докладов. — М.,
2001. — С. 33–37.
10. Исакова М.Е. Адекватная терапия хронической боли фентанилом у онкологических больных // Сопроводительная терапия в онкологии. —
2007. — № 1–2. — С. 71–73.
11. Исакова М.Е. Новый перспективный анальгетик центрального дей-
ствия «Залдиар» в онкологии // Рус. мед. журнал. — 2004. — Т. 12. —
№ 19. — С. 27–30.
12. Исакова М.Е., Павлова З.В., Лактионов К.П. Лечение болевого синдрома
у онкологических больных. — М.: Медицина, 1994.
13. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. — М.: АИРАРТ, 1998. — С. 76–113.
14. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников А.В., Казаникова А.Н. Анесте-
зия на основе аналгезии // Вестник интенсивной терапии. — 2002. —
№ 4. — С. 69–72.
15. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Т. 1. — 8-е изд. — Харьков:
Торсинг, 1998.
162
Глава 5. Опиоидные анальгетики
https://t.me/medicina_free
16. Моисеева Л.М., Хлиенко Ж.Н., Куриленко В.М. Фармакологическое
изучение новой лекарственной формы просидола для буккального
применения // Патофизиология и фармакология боли: Сб. науч. трудов. — М., 1993. — С. 142.
17. Новиков Г.А., Вайсман М.А., Рудой С.В., Самойленко В.В. Перспективы
применения просидола для лечения хронической боли у онкологических больных // Новые лекарственные препараты. — 2006. — Вып. 7. —
С. 16–25.
18. Осипова Н.A. Трамадол в лечении острых и хронических болевых синдромов // Рус. мед. журнал. — 2003. — Т. 11. — № 4. — С. 210–215.
19. Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических, аналгетических и пси-
хотропных средств в клинической анестезиологии. — Л.: Медицина,
1988.
20. Осипова Н.А. Проблема доступности опиоидных анальгетиков для па-
циентов России // Боль. — 2006. — Т. 1. — № 10. — С. 28–30.
21. Осипова Н.А. Проблема толерантности и зависимости при клиниче-
ском применении опиатов и опиоидов // Анестезиол. и реаниматол. —
1996. — № 4. — С. 17–21.
22. Осипова Н.А. Проблемы обезболивания в онкологической клинике //
Анестезиол. и реаниматол. — 2001. — № 5. — С. 6–10.
23. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р. Барьеры для опиоидной терапии в прак-
тике врача // Боль. — 2007. — Т. 1. — № 14. — С. 40–43.
24. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р. Просидол — уникальный отечественный
опиоидный анальгетик в универсальной неинвазивной лекарственной
форме // Новые лекарственные препараты. — 2006. — Вып. 7. — С. 7–
15.
25. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р. Трансдермальная система фентанила: ме-
сто в современной терапии хронических болевых синдромов // Боль. —
2004. — № 2. — С. 38–42.
26. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы применения
анальгетических средств при острой и хронической боли: Клинические
рекомендации. — М., 2011. — 71 с.
27. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Хороненко В.Э., Сергеева И.Е. Новые воз-
можности лечения болевых синдромов. Комбинированный анальгетик
Залдиар // Боль. — 2004. — № 4. — С. 53–58.
28. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синд-
ром в онкологии. — М.: Медицина, 1998. — С. 111–112.
29. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. и др. Трансдермальная те-
рапевтическая система фентанила // Новые лекарственные препараты. — 2000. — Вып. 2. — С. 12–23.
30. Осипова Н.А., Петрова В.В, Донскова Ю.С. и др. Новый отечественный
опиоид бупранал (бупренорфин) в лечении послеоперационного болевого синдрома // Боль. — 2003. — № 1. — С. 51–55.
31. Осипова Н.А., Петрова В.В., Долгополова Т
боливания: Патент на изобретение № 2016586 от 30.07.1994.
32. Осипова Н.А., Петрова В.В., Ластухин А.В. и др. Трансдермальные фор-
мы фентанила (Дюрогезик) и бупренорфина (Транстек) в онкоанестезиологии // Онкохирургия. — 2008. — № 2. — С. 40–41.
.В. и др. Способ общего обез-
163
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
33. Осипова Н.А., Петрова В.В., Новиков Г.А. и др. Бупренорфин в онкологи-
ческой клинике // Анестезиол. и реаниматол. — 1992. — № 4. — С. 3–7.
34. Петров Р.О. Сравнительная оценка клинического применения опиоид-
ных анальгетиков (бупренорфина, налбуфина и морфина) у больных
в послеоперационном периоде: Дис. … канд. мед. наук. — М., 1996.
35. Петрова В.В. Синтетические анальгетики нового поколения как компо-
нент общего обезболивания в онкохирургии: Дис. … канд. мед. наук. —
М., 1991.
36. Пчелинцев М.В., Соловьев С.Л.. Софронов А.Г., Звартау Э.Э. Клинико-
психологические исследования психотропного эффекта агонистов-антагонистов опиатных рецепторов. Фармакодинамика болеутоляющих
средств в эксперименте и клинике. — Л., 1990. — С. 130.
37. Пырегов А.В., Аляутдин Р.Н., Петров В.Е. и др. Экспериментальные
исследования анальгетической активности фентанила и неопиоидных
средств: клонидина, исрадипина и ингибиторов протеаз // Анестезиол.
и реаниматол. — 2007. — № 2. — С. 60–63.
38. Сергиенко С.И. Индивидуальная вариабельность эффекта наркотиче-
ских анальгетиков и ее значение в выборе метода анестезии: Дис. …
канд. мед. наук. — М., 1986.
39. Смит Й., Уа й т П . Тотальная внутривенная анестезия / Пер. с англ.; под
ред. А.Ю. Лубнина, А.М. Цейтлина. — М.: Бином, 2006. — С. 65–72.
40. Смольников П.В. Боль. Выбор защиты: Фармакологический справоч-
ник. — М.: МАИК «Наука/Интерпериодика», 2001. — 570 с.
41. Штрибель Х.В. Терапия хронической боли / Пер. с нем. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2005. — С. 58–65.
42. Basbaum A., Bushnell M.C., Devor M. Pain: Basic mechanisms // In: Pain
2008 — an Updated Review. Refresher Course Syllabus. — Seattle: IASP
Press, 2008. — P. 3–10.
43. Billingham R.E.S., McQuay M.J. Pharmacokinetics of Nalbuphine // In:
Opioid Аgonist/Antagonist Drugs in Clinical Practice. — Excerpta Medica,
1983. — P. 115–122. — (Current Clinical Practice Series; 13.)
44. Budd K., Shipton E.A. Acute pain, the immune system and opioimmunosup-
pression // Acute Pain. — 2004. — Vol. 6. — P. 123–135.
45. Buprenorphine — the unigue opioid analgesic / Eds. R. Budd, R.B. Raffa. —
Stuttgart; N.Y.: Thieme, 2005. — 134 p.
46. Chauvin M. State of the art of pain treatment following ambulatory surgery // Eur. J. Anaesth. — 2003. — Vol. 20. — № 28. — P. 3–6.
47. Christoph T., Kögel B., Schiene K. et al. Broad analgesic profile of buprenorphine in rodent models of acute and chronic pain // Eur. J. Parmacol. —
2005. — Vol. 507. — P. 87–98.
48. Core curriculum for professional education in pain / Ed. J.E. Charlton. —
3rd ed. — Seattle: IASP Press, 2005. — P. 125–138.
49. Cowan A., Friderichs E., Strassburger W., Raffa R.B. Basic pharmacology
of buprenorphine // In: Buprenorphine — the unique opioid analgesic. —
Stuttgart; N.Y.: Thieme, 2005. — P. 3–21.
50. Davids E., Gastpar M. Buprenorphine in the treatment of opioid depen-
dence
// Eur. Neuropsychopharmacol. — 2004. — Vol. 14. — № 3. — P. 209–
216.
164
Глава 5. Опиоидные анальгетики
https://t.me/medicina_free
51. D’Elia M., Patenaude J., Hamelin C. et al. No determinal effect from chronic
exposure to buprenorphine on corticosteroid-binding globulin and corticosensitive immune parameters // Clinical. Immunol. — 2003. — Vol. 109. —
P. 179–187.
52. Desmeules J., Rollason V., Piguet V., Dayer H. Clinical pharmacology and
rationale of analgesic combination // Eur. J. Anaesth. — 2003. — Vol. 20. —
№ 28. — P. 7–12.
53. Dühmke R.M., Corublath D.D., Hollingshead J.R. Tramadol for neuropathic
pain // Cochrane Database Syst. Rev. — 2004. — Vol. 2. — CD 003726.
54. Edwards J.E., McQuay H.J., Moore R.A. Combination analgesic efficacy:
individual patient data meta-analisis of single dose oral tramadol plus
acetaminophen in acute postoperative pain // J. Pain Symptom Manage. — 2002. — Vol. 23. — P. 121–130.
55. Forth W., Beyer A., Peter K. The relief of pain / Ed. S. Bluhm. — Münich,
1993. — P. 14–15.
56. Franchini S., Panerat A.E., Sacerdote P. Buprenorphine ameliorates the effect of surgery on hypothalamus pituitary adrenal axis, natural killer cell
activity and metastatic colonization in rats in comparison with morphine
or fentanyl treatment // Brain Behav. Immun. — 2007. — Vol. 21. — P. 767–
774.
57. Freye E. Opioid agonists, antagonists and mixed narcotic analgesics —
Berlin; Heidelberg; N.Y.; London; Paris; Tokyo: Springer Verlag, 1987. —
108 p.
58. Gomez-Flores R., Weber R. Differential effects of buprenorphine and mor-
phine on immune and neuroendocrine functions following acute administration in the rat mesencephalon periaqueductal gray // Immunopharmacol. — 2000. — Vol. 48. — P. 145–146.
59. Gourlay G.K. Clinical pharmacology of opioids in the treatment of pain //
In: Pain 2002 an Updated Review. Refresher Course Syllabus. — Seattle:
IASP Press, 2002. — P. 381–394.
60. Griessinger N., Sittle N., Likar R. Transdermal buprenorphine in clinical
practice — a post-marketing surveillance study in 13179 patients // Curr.
Med. Res. Opin. — 2005. — Vol. 21. — P. 1147–1156.
61. Grond S., Sabolotzki A. Clinical pharmacology of tramadol // Clin. Pharmacokinet. — 2004. — Vol. 43. — № 13. — P. 879–923.
62. Guetti C., Angeletti C., Marinandeli F. et al. Transdermal buprenorphine
for central neuropatic pain: clinical report // Pain Practice. — 2011. —
Vol. 11. — № 5. — P. 446–452.
63. Handbook of Clinical Anesthesia / Eds. P.G. Barash, B.F. Cullen, R.K. Stoelting. — 2nd ed. — Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1993. — P. 168–
169.
64.
Jovey R.D. Managing acute pain in the opioid-dependent patient
Proceedings of the 11th World Congress on Pain / Eds. H. Flor, E. Kalso,
J. Dostrovsky. — Seattle: IASP Press, 2005. — P. 469–479.
65. Jovey R.D. Pain and addiction: prevalence, neurobiology and dеfinitios //
In: Pain 2008 — an Updated Review. Refresher Course Syllabus. — Seattle:
IASP Press, 2008. — P. 359–364.
66. Jurna I. Analgesia-schmerzbekämpfung // In: Allgemeine und spezielle
pharmacologie und toxicologie / Eds. W. Forth, D. Henshler, W. Rummel,
// In:
165
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
K. Starke. — Mannheim; Leipzig; Wien; Zürich: BI Wissenschaftverlag,
1992. — S. 200–224.
67. Kalso E. Clinical pharmacology of opioids in the treatment of pain // In:
Pain 2008 — an Updated Review. Refresher Course Syllabus. — Seattle:
IASP Press, 2008. — P. 197–203.
68. Koppert W. Opioid-induced hyperalgesia in human pain models // Pain
Practic. — 2007. — Vol. 7. — № 1. — P. 6–7.
69. Koppert W., Ihmsen H., Korber N. et. al. Different profiles of buprenor-
phine-induced analgesia and antihyperalgesia in a human pain model //
Pain. — 2005. — Vol. 118. — P. 15–22.
70. Landau C., Carr W., Razzetti A. et al. Buprenorphine transdermal delivery
system in adults with persistent non cancer-related pain syndromes who require opioid therapy: a multicenter, 5-week run in and randomized, doubleblind maintenance-of-analgesia study // Clinical Тherapeutics. — Excerpta
Medica, 2007. — Vol. 29. — № 10. — P. 2179–2193.
71. Laugesen S., Enggaard T.P., Pedersen R.S. et al. Paroxetine, a cytochrome
P4502D6 inhibitor, diminishes the stereoselective o-demethylation and
reduces the hypoalgesic effect of tramadol // Clin. Pharmacol. Ther. —
2005. — Vol. 77. — P. 312–323.
72. Li Х., Angst M.S., Clark J.D. Opioid-induced hyperalgesia and incisional
pain // Anesth. Analg. — 2001. — Vol. 93. — P. 204–209.
73. Macintyre P.E. Acute pain management in «non-standard» adult patients
group // In: Pain 2005 — an Updated Rewiew. Refresher Course Syllabus. — Seattle: IASP Press, 2005. — P. 267–276.
74. Mao J. Opioid-induced hyperalgesia // Pain: Clinical Updates. — IASP,
2008. — Vol. 16. — № 2. — P. 1–4.
75. McClean K., Scott L.J. Tramadol/Paracetamol // Drugs. — 2003. — Vol. 63. —
№ 11. — P. 1079–1086.
76. Medve R.A., Wa ng Y ., Karim R. Tramadol and acetaminophen tablets for
dental pain // Anesth. Progr. — 2001. — Vol. 48. — P. 79–81.
77. Millican W.S., Lacy J.R. Tramadol/Acetaminophen combination tablets and
Tramadol/Codein combination capsules for the treatment of chronic pain.
A comparative trial // Clin. Ther. — 2001. — Vol. 23. — P. 1429–1445.
78. Neri S., Bruno C.M., Malaguanera M. et al. Randomized clinical trial to com-
pare the effect of methadone and buprenorphine on the immune system in
drug abusers // Psychopharmacology. — 2005. — Vol. 179. — P. 700–704.
79. Nilsson Mjobo H., Rudin A., Rotbool Nielsen P., Werner M.U. Postoperative
pain prediction: a systematic review of preoperative experimental pain studies // Pain Practice. — 2009. — Vol. 9. — № 1. — P. 148.
80. Osipova N.A., Abuzarova G.R. Transdermal buprenorphine for the treat-
ment of chronic pain syndrome in oncology patient // J. Appl. Therap.
Researsh. — 2009. — Vol. 7. — № 2. — P. 65–72.
81.
Pergolizzi J., Aloisi A., Dahan A. et al. Current knowledge of buprenorphine and its unque pharmacological profile
Vol. 10. — № 5. — P. 428–450.
82. Petersen K.L., Schmelz M. Human experimental pain models: virtues and
limitations // In: Pain 2008 — an Updates Review. — 2008. — P. 77–88.
83. Phero J.C., Berker D. Rational usе of analgesic combinations // Dent. Clin.
N. Am. — 2002. — Vol. 46. — P. 691–705.
// Pain Practice. — 2010. —
166
Глава 5. Опиоидные анальгетики
https://t.me/medicina_free
84. Püigg M., Dursteller C. Update in the pharmacology of opioids // Euroan-
aesthesia. — 2005. — P. 207–215.
85. Raffa R.B., Friderichs E., Reimann W. et al. Opioid and nonopioid com-
ponents independently contribute to the mechanism of action of tramadol, an «atypical» opioid analgesic // J. Pharmacol. Exp. Ther. — 1992. —
Vol. 260. — P. 275–285.
86. Rawal N., Allvin R., Amilon A. et al. Postoperative analgesia at home after
ambulatory hand surgery: a controlled comparison of tramadol, metamizol
and paracetamol // Anesth. Analg. — 2001. — Vol. 92. — P. 347–351.
87. Schnitzer T. The new analgesic combination tramadol/acetaminophen //
Eur. J. Anaesth. — 2003. — Suppl. 28. — P. 13–18.
88. Schug S.A. Clinical pharmacology of analgesics // In: Pain 2005 — an Updated Review. Refresher Course Syllabus. — Seattle: IASP Press, 2005. —
P. 31–40.
89. Schug S.A., Zech D., Dorr U. Cancer pain management according to WHO
analgesic guidelines // J. Pain Symptom Manage. — 1990. — Vol. 5. —
№ 1. — P. 27–32.
90. Scott L.J., Perry C.M. Tramadol: a review of its use in perioperative pain //
Drugs. — 2000. — Vol. 60. — № 1. — P. 139–176.
91. Smith A.B., Ravikumar T.S., Kamin M. et al. Combination tramadol plus
acetaminophen for postsurgical pain // Am. J. Surg. — 2004. — Vol. 187.
№ 4. — P. 521–527.
92. South S.M., Smith M.T. Analgesic tolerance to opioids // Pain: Clinical Up-
dates. — IASP, 2001. — Vol. 9. — № 5. — P. 1–4.
93. Transdermal fentanyl // Drugs. Adis Drug Evaluation. — Reprinted from:
Drugs. — 1997. — Vol. 53. — № 10. — P. 109–138.
94. Trekova N., Bunatian A., Zolicheva N. Tramadol hydrochloride in the management of postoperative shivering: a double-blind trial with placebo //
In: Abstracts 9th World congress on Pain. Viena, Austria, Aug. 22–27,
1999. — Seattle: IASP Press, 1999. — P. 337.
95. Tr öster A., Singler B., Sittl R. et al. Quantifizierung analgetischer und anti-
hyperalgetisher effekte von Buprenorphin und Fentanyl am menschen //
Schmerz. — 2004. — Bd. 18. — S. 72.
96. Vallejo R., de Leon-Cassasola O., Benyamin R. Opioid therapy and immu-
nosuppression // Am. J. Ther. — 2004. — Vol. 11. — P. 354–365.
97. Vinic H.R., Kissin J. Rapid development of tolerance to analgesia during
remifentanyl infusion in humans // Anaesth. Analg. — 1998. — Vol. 86. —
P. 307–311.
98. Wang J., Barke R.A., Loh H.H.
chronic morphine treatment are partially dependent on corticosterone and
mediated by the μ-opioid receptor // J. Leicoc. Biol. — 2002. — Vol. 71. —
P. 782–790.
99. Wang J., Barke R.A., Roy S. Transcriptional and epigenetic regulation of
interleukin-2 gene inactivated Tcells by morphine // J. Biol. Chem. —
2007. — Vol. 282. — P. 7164–7171.
100. WHO Expert committee on drug dependence. Twenty-fifth report. — Geneva: WHO, 1989. — 48 р. — (Technical report series; 775.)
, Roy S. The immunosuppressive effects of
167
ГЛАВА 6
https://t.me/medicina_free
ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ
еханизмы действия всех видов общих анестетиков до конца не ясны. Эти сведения по-
М
щим анестетикам принята «гипотеза множественных
мишеней», согласно которой каждому из них присущ
свой спектр эффектов, обусловленных взаимодействием
со многими конкретными молекулярно-биологическими
мишенями. Различные анестетики по-разному влияют на
основные мишени: липидные мембраны (так как имеют
разный потенциал жирорастворимости), многочисленные
мембранные протеиновые рецепторы и ионные каналы, на
растворимые цитоплазматические протеины (в частности,
важный сигнальный энзим — PKС, регулирующий освобождение нейротрансмиттеров и активность ионных каналов), а также на протеины митохондрий [26]. От характера
взаимодействия общих анестетиков с этими субстратами
зависят их основные и побочные свойства.
обратимыми признаками: иммобилизация, амнезия, бессознательное состояние [8]. В более широком понимании
анестезия должна включать также контроль боли (аналгезия), мышечную релаксацию, гипорефлексию, предотвра-
степенно пополняются. Применительно к об-
Общая анестезия характеризуется тремя основными
168
Глава 6. Общие анестетики
https://t.me/medicina_free
щение тошноты/рвоты и длительной послеоперационной
когнитивной дисфункции [34].
При ингаляционной анестезии у нерелаксированных
пациентов иммобилизация, достаточная для разреза кожи,
развивается при МАК 1 у 50% популяции за счет угнетения моторного ответа на болевые стимулы, в то время как
ноцицептивная нейротрансмиссия к спинальным структурам сохраняется [19]. Считают, что амнезия достигается
уже при МАК 0,2–0,4. Для контроля уровня сознания используют мониторинг ЭЭГ, спектральной энтропии, биспектральный индекс, что не исключает эпизоды пробуждения во время анестезии, поскольку на эти показатели
могут влиять другие факторы (степень мышечной релаксации, вид общего анестетика) [9]. Взаимоотношения между сознанием и памятью на фоне анестезии определяются
действием анестетика на зоны ЦНС, участвующие в этих
процессах (гиппокамп, амигдала, префронтальные участки сенсорной и моторной зон коры). Зоны ЦНС, генерирующие сознание, включают кору мозга, таламус и ретикулярную активирующую систему. Механизмы выключения
сознания под влиянием общих анестетиков дискутируются теоретиками — сторонниками теорий «нейронспецифической» и «сигналспецифической» координации сознания
[26]. В малых концентрациях (0,1–0,3 МАК) анестетики
вызывают сенсорные нарушения и их фрагментацию, сонливость, нарушение памяти; в концентрации 0,3–0,5 МАК
реакция на словесные команды теряется у 50% пациентов с последующим выключением сознания. Отсутствие
двигательной реакции на болевые стимулы может быть
связано с иммобилизацией, а не с антиноцицептивным эффектом анестетика.
Спектр действия всех общих анестетиков — ингаляционных и внутривенных — простирается от нейропротекции
до нейротоксичности. Основные эффекты (иммобилизация, амнезия, выключение сознания) быстро обратимы.
Дополнительное и более продолжительное полезное нейропротективное действие ингаляционных и внутривенных
169
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
(барбитураты, пропофол) анестетиков описано в отношении ишемического и метаболического инсульта мозговой
ткани in vitro и in vivo на экспериментальных моделях [24].
Механизмы этого пока неясны.
Персистирующие неблагоприятные последствия действия общих анестетиков на ЦНС идентифицированы
недавно. Послеоперационные когнитивные дисфункции
обнаруживаются примерно у 25% пациентов в течение
1-й нед. после анестезии и операции и у 10% в течение 3 мес.
Следует, однако, учитывать многие дополнительные усугубляющие факторы: пожилой возраст, низкий уровень
образования, предоперационную депрессию, неадекватное
послеоперационное обезболивание, инфекцию, респираторные нарушения [23].
С учетом приведенных данных литературы и актуальности проблемы постнаркозных когнитивных дисфункций,
частота которых, согласно клиническим данным разных
авторов, колеблется от 10 до 70%, роль в развитии этих
расстройств общих анестетиков среди других многочисленных факторов, включающих дефекты ведения анестезии, такие как эпизоды пробуждения во время операции,
нуждается в дальнейшем уточнении [3].
По данным некоторых исследований, наиболее быстрым пробуждением и восстановлением когнитивных
функций по сравнению с другими ингаляционными анестетиками характеризуется анестезия ксеноном [2, 13].
Считают, что ксенон не только не оставляет постнаркозных когнитивных нарушений, но и обладает выраженным
детоксицирующим эффектом на молекулярном уровне [2].
Для проверки этой гипотезы необходимы фундаментальные исследования.
В этой главе не рассматривается кетамин, применение
которого в качестве общего анестетика на современном
уровне знаний следует считать нецелесообразным. Прежняя традиционная тактика использования кетамина в дозах 2 мг/кг и выше, приводящая к развитию так называемой диссоциативной анестезии (угнетение коры головного
170
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025