Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 3. Типы боли и основные группы антиноцицептивных средств
https://t.me/medicina_free
по совершенствованию АЗ в разных областях хирургии
активно продолжаются и наряду с известными традиционными средствами системной и регионарной анестезии
и аналгезии в последние годы обоснована значимость ряда
специальных средств антиноцицептивного действия, повышающих эффективность и уменьшающих недостатки
традиционных средств.
Средства, использование которых целесообразно для
защиты пациента от боли на всех этапах хирургического
лечения, делятся прежде всего на две основные группы:
• антиноцицептивные средства системного действия;
• антиноцицептивные средства местного (регионарного) действия.
3.2.1. Антиноцицептивные средства
системного действия
Эти лекарственные средства подавляют тот или иной механизм боли, поступая в системный кровоток при разных
способах введения (внутривенно, внутримышечно, подкожно, путем ингаляции, внутрь, ректально, трансдермально, трансмукозально) и воздействуя на соответствующие
мишени. Многочисленные средства системного действия
включают препараты самых разных фармакологических
групп, отличающихся определенными антиноцицептивными механизмами и свойствами. Их мишенями могут
быть периферические рецепторы, сегментарные или центральные ноцицептивные структуры, включая кору головного мозга.
Существуют разные классификации системных антиноцицептивных средств, основанные на их химической
структуре, механизме действия, клинических эффектах,
а также учитывающие правила их медицинского использования (контролируемые и неконтролируемые) [1, 7, 9].
Эти классификации включают разные группы анальгетических препаратов, основным фармакологическим свойством которых является устранение или ослабление боли.
61
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
Однако в анестезиологии, кроме собственно анальгетических, используются и другие средства системного действия
с антиноцицептивными свойствами, которые принадлежат
к иным фармакологическим группам и играют не менее
важную роль в АЗ пациента. Их действие ориентировано
на разные звенья ноцицептивной системы и механизмы
формирования острой боли, связанной с оперативным вмешательством.
На современном этапе развития медицинской науки
считаем целесообразным ориентироваться в практической
деятельности на перечень антиноцицептивных средств разного механизма действия, представленный на рис. 3.1, для
Общие анестетики
Внутривенные, ингаляционные
Средства системного
антиноцицептивного
действия
Рис. 3.1. Целесообразный перечень средств системной периопера-
ционной АЗ пациента разного механизма действия
62
Транквилизаторы, нейролептики
Ингибиторы ЦОГ: НПВП, парацетамол
Апротинин/транексамовая кислота
Психотропные
Опиоидные анальгетики
Неопиоидные анальгетики
_____________________
Метамизол
Средства, препятствующие
сенситизации и гипералгезии
Кетамин, клонидин
Антинейропатические
(антиконвульсанты)
Прегабалин/габапентин
Ингибиторы протеолиза
Глава 3. Типы боли и основные группы антиноцицептивных средств
https://t.me/medicina_free
правильного их выбора в зависимости от конкретной клинической ситуации. Эта собственная рабочая классификация включает не только классические анальгетические
средства, гипнотики и общие анестетики, но и патогенетически обоснованные дополнительные средства, повышающие эффективность и безопасность АЗ, особенно в большой хирургии.
Данный перечень базируется на изложенных выше механизмах и типах острой боли и, согласно собственному
опыту, хорошо зарекомендовал себя в условиях многопрофильной хирургической клиники при оперативных вмешательствах широкого диапазона — от малотравматичных
неполостных до обширных внутриполостных, торакоабдоминальных, одномоментных, выполняемых в разных зонах организма с соматической и висцеральной иннервацией. Это не означает, что в каждом случае применялся весь
перечень средств. Он может быть узким или максимально
широким, включающим почти все перечисленные средства, в зависимости от вида оперативного вмешательства
и индивидуальных особенностей пациента. Подробные характеристики конкретных системных антиноцицептивных
средств, методов анестезии и периоперационной аналгезии
представлены в последующих клинических главах. В данной главе приведен основной перечень патогенетически
обоснованных антиноцицептивных средств и обозначена
необходимость мультимодального подхода к обеспечению системной АЗ пациента и индивидуального выбора
ее компонентов.
3.2.2. Антиноцицептивные средства местного
(регионарного) действия (местные анестетики)
В отличие от средств системного действия, местные анестетики оказывают свое действие при подведении их
непосредственно к нервным структурам разного уровня
(терминальным окончаниям, нервным волокнам, стволам,
сплетениям, структурам спинного мозга). В зависимости
от этого местная анестезия может быть поверхностной,
63
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
инфильтрационной, проводниковой, регионарной или
нейроаксиальной (спинальной, эпидуральной). Местные
анестетики блокируют генерацию и распространение потенциала действия в нервных тканях главным образом
за счет угнетения функции каналов Na
+
мембранах [13]. Каналы Na
являются специфическими
+
в аксональных
рецепторами для молекул местных анестетиков. Разная
чувствительность нервов к местным анестетикам может
выражаться клинически значимой разницей блокады
соматической сенсорной иннервации, моторных и преганглионарных симпатических волокон [21], что наряду
с желаемой сенсорной блокадой может сопровождаться
дополнительными побочными эффектами, рассматриваемыми ниже.
В данной книге главная роль отводится системной
АЗ пациента как наиболее универсальной, которая может
быть применена в любой ситуации по мультимодальному
принципу, с индивидуальным выбором компонентов. При
этом местный анестетик может оказаться дополнительным эффективным элементом, повышающим качество АЗ
за счет местной, регионарной или центральной сенсорной
блокады. При непродолжительных хирургических вмешательствах малой или средней травматичности инфильтрационная, регионарная или спинальная анестезия могут
проводиться в чистом виде.
Приняв за основу собственную рабочую классификацию средств системной АЗ, представленную на рис. 3.1,
переходим к подробной характеристике разных их групп,
с акцентом на наиболее значимые для анестезиологии
и хирургии аспекты.
Литература
1. Бабаян Э.А., Гаевский А.В., Бардин Е.В. Правовые аспекты оборота нар-
котических, психотропных, сильнодействующих, ядовитых веществ
и прекурсоров. — М.: МЦФЭР, 2000. — 438 с.
2. Боль: Руководство для врачей и студентов / Под ред. Н.Н. Яхно. — М.:
МЕДпресс, 2009. — 302 с.
64
Глава 3. Типы боли и основные группы антиноцицептивных средств
https://t.me/medicina_free
3. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. — М.: Боргес,
2007. — С. 56–57.
4. Кукушкин М.Л., Табеева Т.Р., Подчуфарова Е.В. Болевой синдром: пато-
физиология, клиника, лечение / Под ред. Н.Н. Яхно. — М.: ИМАпресс,
2011. — 72 с.
5. Невропатическая боль: клинические наблюдения / Под ред. Н.Н. Яхно,
В.В. Алексеева, Е.В. Подчуфаровой, М.Л. Кукушкина. — М., 2009. —
263 с.
6. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р. Нейропатическая боль в онкологии. — М.,
2006. — 22 с.
7. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы применения
анальгетических средств при острой и хронической боли: Клинические
рекомендации. — М., 2011. — 71 с.
8. Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. — Л.: Медицина,
1988. — С. 137–179.
9. Смольников П.В. Боль: Выбор защиты: Фармакологический справоч-
ник. — М.: МАИК; Наука/Интерпериодика, 2001. — 560 с.
10. Штрибель Х.В. Терапия хронической боли: Практическое руковод-
ство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — С. 26–29.
11. Basbaum А., Bushell M.C., Devor M. Pain: Basic mechanisms // In: Pain
2005 — an Updated Review. Refresher Course Syllabus / Ed. D.M. Justins. —
Seattle: IASP Press, 2005. — P. 3–12.
12. Basbaum А., Bushell M.C., Devor M. Pain: Basic mechanisms // In: Pain
2008 — an Updated Review. Refresher Course Syllabus. — Seattle: IASP
Press, 2008. — P. 3–10.
13. Butterworth J.F., Strichartz G.R. Molecular mechanisms of local anaesthesia:
a review // Anaesthesiology. — 1990. — Vol. 72. — P. 711–734.
14. Cervero F. Mechanisms of visceral pain // In: Pain 2002 — an Updated
Review. Refresher Course Syllabus. — Seattle: IASP Press, 2002. — P. 403–
411.
15. Dickenson A.H., Bee L.A. Neurobiological mechanisms of neuropathic pain
and its treatment // In: Pain 2008 — an Updated Review. Refresher Course
Syllabus / Eds. J. Castro-Lopes, S. Raja, M. Schmelz. — Seattle: IASP Press,
2008. — P. 277–286.
16. Giamberardino M.A. Urogenital pain and phnenomena of viscero-visceral
hyperalgesia // In: Pain 2002 — an Updated Review. Refresher Course Syllabus / Ed. M.A. Giamberardino. — Seattle: IASP Press, 2002. — P. 413–422.
17. Hansson P.T. Neuropatic pain: definition, diagnostic criteria, clinical phenomenalogy and differential diagnostic issues // In: Pain 2008 — an Updated Review. Refresher Course Syllabus / Eds. J. Castro-Lopes, S. Raja,
M. Schmelz. — Seattle: IASP Press, 2008. — P. 271–276.
18. Jensen T.S. Management of neuropathic pain // In: Pain 2008 — an Up-
dated Review. Refresher Course Syllabus / Eds. J. Castro-Lopes, S. Raja,
M. Schmelz. — Seattle: IASP Press, 2008. — P. 287–295.
19. Kehlet H. Persistent postsurgical pain: surgical risk factors and strategies
for prevention // In: Pain 2008 — an Updated Review. Refresher Course
Syllabus / Eds. J. Castro-Lopes, S. Raja, M. Schmelz. — Seattle: IASP Press,
2008. — P. 153–158.
65
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
20. McMahon С.В. Neuropathic pain mechanisms // In: Pain 2002 — an Updated Review. Refresher Course Syllabus. — Seattle: IASP Press, 2002. —
P. 155–163.
21. Veering B. Focus on adjuvants in regional anaesthesia // Euroanaesthesia.
Vienna, Austria. Refresher Course Lectures. — ESA, 2005. — P. 217–221.
66
ГЛАВА 4
https://t.me/medicina_free
НЕОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ
СРЕДСТВА РАЗНОГО МЕХАНИЗМА
ДЕЙСТВИЯ
эту группу нами объединены неопиоидные антиноцицептивные средства периферического
В
называемым контролируемым (учетным) препаратам
и представляющие патогенетическую значимость для периоперационной АЗ пациента.
ствия тормозят возбуждение периферических болевых
рецепторов медиаторами-алгогенами (цитокины, ПГ,
брадикинин), выделяющимися при повреждении тканей.
Такими свойствами обладают широко известные НПВП —
ингибиторы фермента ЦОГ, — участвующего в синтезе
PGЕ
тормозящие продукцию цитокинов, и ингибиторы протеаз,
препятствующие образованию кининоподобных пептидов,
к числу которых относится классический периферический
медиатор боли и воспаления брадикинин, что подробнее
будет рассмотрено ниже.
рического действия присущи также противовоспалительные и противоотечные свойства, поскольку блокируемые
этими препаратами периферические медиаторы боли являются одновременно факторами отека и воспаления.
и центрального действия, не относящиеся к так
Анальгетические средства периферического дей-
, сенсибилизирующего ноцицепторы, а также ГКС,
2
Следует подчеркнуть, что всем анальгетикам перифе-
67
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
К неопиоидным анальгетикам преимущественно
центрального действия принадлежат парацетамол и ме-
тамизол, которые, в отличие от периферических анальгетиков, не обладают существенным противовоспалительным действием.
4.1. Нестероидные противовоспалительные
препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты в настоящее время рассматриваются как значимые средства
снижения сенситизации периферических рецепторов,
индуцирующей дальнейшее развитие центральной сенситизации и гипералгезии в условиях повреждения и воспаления тканей, сопровождающегося снижением порога
А-δ- и С-ноцицептивных афферентов, начинающих реагировать не только на повреждающие, но и на индифферентные стимулы [5, 13]. Повреждение тканей запускает
синтез арахидоновой кислоты из липидов поврежденных
клеточных мембран, опосредуемый ферментом фосфолипазой, а арахидоновая кислота, в свою очередь, метаболизируется при участии ЦОГ с образованием ПГ (рис. 4.1).
ПГ сенсибилизируют ноцицепторы к медиаторам боли
(брадикинину, гистамину), понижая порог чувствительности рецепторов. НПВП ингибируют ЦОГ, снижая
уровень ПГ в тканях и тем самым уменьшают не только
спонтанную боль, но и гиперчувствительность рецепторв.
Поскольку ПГ играют роль генераторов не только периферической, но и центральной сенситизации и гипералгезии
[30], понятно, что снижение их продукции в поврежденных тканях с помощью фармакологических агентов, таких
как НПВП, может иметь большое значение в уменьшении
последствий любой травмы, в том числе хирургической.
Это и послужило основанием для широких целенаправленных исследований эффективности НПВП в качестве
антиноцицептивного компонента периоперационной АЗ,
проводимых до настоящего времени.
68
Глава 4. Неопиоидные анальгетические средства
https://t.me/medicina_free
Фосфолипиды
Арахидоновая
кислота
Физиологические
стимулы
Естественно экспрессируемый
фермент ЦОГ-1
(тромбоциты, желудок,
кишечник, почки)
Регуляция нормального
функционирования клеток
+
Активация
–
Торможение
Интерлейкины
Неселективные
ингибиторы
ЦОГ-1 и ЦОГ-2
Регуляци
Повреждение
тканей
+
Индуцируемый фермент ЦОГ-2
(макрофаги, синовиоциты,
клетки нервной системы
и урогенитального тракта)
Воспаление
я электролитного баланса
и фертильности
–
Глюкокор-
тикоиды
Селективные
ингибиторы
ЦОГ-2
Рис. 4.1. Роль ферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в организме и ингибирую-
щие их агенты (Brune K., 2002; Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 1997)
Наряду с этим ПГ играют важную роль во многих клеточных ответах, физиологических и патофизиологических
процессах: модуляции воспалительной реакции, гемостаза,
цитопротекции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почечной гемодинамики, ангиогенеза, обмена в костно-мышечных тканях, а также участвуют в патогенезе рака [28].
Прежде чем перейти к характеристике НПВП — ингибиторов синтеза ПГ, необходимо подчеркнуть неоднородность класса ПГ и ферментов, участвующих в их образовании из арахидоновой кислоты, что определяет
и неоднородность созданных с учетом этого НПВП. Бла-
69
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
годаря развитию молекулярной биологии в человеческих
хромосомах идентифицированы гены, кодированные к двум
разным изоферментам ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2, что послужило затем основой для создания ингибиторов ЦОГ [16].
Физиологическая роль ЦОГ-1 и ЦОГ-2 различна.
Первая вырабатывается в организме в строго определенных количествах и контролирует продукцию ПГ, регулирующих важные естественные функции (целостность слизистой оболочки ЖКТ, функции тромбоцитов, почечный
кровоток). ЦОГ-2 в нормальных условиях обычно отсутствует; она образуется под действием определенных тканевых факторов, инициирующих воспаление и боль (TNF-α,
цитокины и др.), например при повреждении, а подавляется ГКС [13, 16]. ЦОГ-2, участвующая в синтезе PGЕ
при
2
воспалении, экспрессируется в «воспалительных» клетках — макрофагах, синовиоцитах — в условиях воспаления,
но индукция этого изофермента до определенного базового
уровня происходит в некоторых тканях и в нормальных
условиях. Это имеет место в периферической нервной системе и спинном мозге, а также в почках и других органах
мочеполовой системы, где ЦОГ-2 участвует в регуляции
ноцицепции, электролитного баланса и фертильности. Таким образом, физиологическое значение обеих ЦОГ многообразно, что находит свое отражение в спектре свойств
искусственно созданных противовоспалительных лекарственных средств — ингибиторов ЦОГ разных групп, а
именно — кроме искомых лечебных эффектов (противовоспалительный и анальгетический) НПВП могут оказывать
нежелательное побочное действие на течение некоторых
естественных физиологических процессов в организме, регулируемых ПГ. Характер и степень выраженности основных и побочных эффектов разных НПВП зависит от особенностей их ингибирующего действия на ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
Клинико-фармакологическая характеристика
НПВП. Выделяют две основных группы НПВП: неселек-
тивные, т.е. ингибирующие как «воспалительную» ЦОГ-2,
так и физиологическую ЦОГ-1, и селективные — ингиби-
70
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025