Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 9. Оценка острой боли и реакций организма
https://t.me/medicina_free
прогнозирование реакции пациента на боль и на анальгетические средства, диагностика особых болевых симптомов и состояний, таких как гипо-, гипералгезия, аллодиния, НПБ, хронизация острой послеоперационной боли.
В практической работе принято использовать шкалы
количественной оценки интенсивности боли самим пациентом, поскольку любая боль субъективна, а реакция
разных пациентов на болевой раздражитель равной интенсивности может широко варьировать и требовать для
достижения аналгезии индивидуальных терапевтических
подходов.
Наиболее распространены шкалы визуальной и вербальной оценки боли.
Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) представляет
собой линию длиной 10 см, каждый сантиметр которой
соответствует 1 баллу; 0 — отсутствие боли, 10 — максимально возможная боль (рис. 9.1). Пациенту предлагают
отметить на шкале силу испытываемой им боли в момент
измерения.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Рис. 9.1. Визуально-аналоговая шкала
Шкала вербальных оценок (ШВО) боли. При оценке послеоперационной боли важно определить степень
боли пациента не только в покое, но и при движениях,
дыхании, кашле, выполнении рекомендуемой лечебной
гимнастики. Это имеет большое значение, так как невозможность реализации оперированным пациентом этих видов двигательной активности из-за боли резко повышает
вероятность присоединения тяжелых послеоперационных
осложнений (гиповентиляция легких, нарушение дренажа бронхов, ателектазы, пневмония, тромбоз вен нижних
конечностей, нарушение перистальтики ЖКТ). В связи
с этим наиболее актуально оценивать послеоперационную
221
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
боль с учетом возможности выполнения пациентом глубокого дыхания, кашля, движений ногами (сгибание, разгибание в коленных, голеностопных суставах). Для этого
более информативна уточняющая ШВО, которая используется в собственной практике (табл. 9.1).
Таблица 9.1
Шкала вербальных оценок послеоперационной боли
Баллы ШВО
0 Нет Нет
1 Нет Слабая
2 Слабая Умеренная
3 Умеренная Сильная
4 Сильная Очень сильная
Интенсивность боли
в покое при движениях
Интенсивность боли по ШВО оценивают путем опроса пациента. Исходя из представленной таблицы, боль
выше 2 баллов означает существенное ограничение выполнения пациентом глубокого дыхания, кашля и других
движений и свидетельствует об отсутствии адекватного
контроля боли.
Алгометрия, т.е. определение ПБ в ответ на разные
виды внешних раздражителей — механический, электрический, температурный, прессорный, представляет большой интерес во многих аспектах — как теоретических, так
и практических. ПБ количественно выражается минимальной величиной стимула соответствующей модальности,
вызывающего болевое ощущение у человека (например,
электрический стимул, выраженный в мА, и т.д.). В отличие от описанных выше субъективных методов оценки
боли с помощью визуальных и вербальных шкал, инструментальное болевое тестирование является способом получения объективной информации о болевой реактивности
пациента в разных клинических ситуациях или животного
в эксперименте. Алгометры разных видов используются
222
Глава 9. Оценка острой боли и реакций организма
https://t.me/medicina_free
для изучения индивидуальных различий реакции разных
людей на болевые раздражители, для прогнозирования
интенсивности послеоперационного болевого синдрома,
для исследования эффективности разных анальгетических
средств и совершенствования терапии острой и хронической боли. Например, серия собственных исследований
совместно с другими сотрудниками по использованию метода электросенсометрии и алгометрии (измерение тактильных и болевых порогов в ответ на электрические стимулы нарастающей интенсивности) позволила установить
факт значительных индивидуальных различий людей по
степени болевой реактивности и выраженности анальгетического эффекта стандартной дозы опиоида фентанила,
а также доказать, что кетамин в субанестетической дозе
значительно повышает фентаниловую аналгезию по сравнению с использованием той же дозы фентанила в моноварианте [9, 10, 16].
Благодаря использованию алгометрического тестирования в эксперименте и клинике разными авторами уточнены анальгетические свойства не только опиоидных, но
и разных неопиоидных средств — агониста α
-адреноре-
2
цепторов клонидина, ингибиторов протеаз апротинина
и трансамина [15]. Установлен факт развития гипералгезии как следствия острой опиоидной (ремифентанил)
толерантности и доказана эффективность кетамина и клонидина в устранении гипералгезии [21].
Таким образом, инструментальные методы измерения ПБ дают важную объективную информацию, позволяя уточнять механизмы боли, искать и находить новые
возможности оптимизации аналгезии при острой боли
с учетом индивидуального подхода к ее достижению. Эти
методы имеют важную научную значимость, но их рутинное использование в практической анестезиологии проблематично.
Мониторинг жизненно важных функций на этапах
хирургического лечения больных является одним из важнейших элементов оценки реакции на боль главных сис-
223
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
тем организма — кровообращения и дыхания — в реальном
времени наблюдения. Неустраненная боль выражается гипердинамической реакцией кровообращения (тахикардия,
гипертензия), а у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (АГ, ИБС, аритмии
сердца) может провоцировать развитие тяжелых осложнений (острая ишемия, инфаркт миокарда, пароксизмы тахиаритмии, острое нарушение мозгового кровообращения
ишемического или геморрагического генеза). Сильная
боль, особенно в ранний период после абдоминальных
и торакальных операций, может стать причиной неадекватного, поверхностного дыхания и как следствие — гиповентиляции и гипоксемии. Нарушение оксигенации тканей и органов даже в течение короткого периода времени
может иметь опасные последствия, особенно для пациентов с ограниченными резервами кардиореспираторной
системы, для перенесших обширные хирургические операции с высокой кровопотерей и вторичной анемией. Во
избежание развития критических состояний подобного
генеза результаты оценки интенсивности послеоперационной боли должны сопоставляться с показателями мониторинга. Наиболее доступны и широко используются мониторы неинвазивного измерения АД, ЧСС, SpO
и регистрации ЭКГ, дающие непрерывную информацию
на этапах интенсивного наблюдения за пациентом. При
недостаточной аналгезии можно наблюдать нарастание
ЧСС, повышение АД, ЭКГ-корреляты (появление экстрасистолии, ишемии), снижение SpO
. Последнее осо-
2
бенно отчетливо проявляется и предшествует изменениям показателей кровообращения у больных, перенесших
операции, связанные с нарушением каркасности грудной
стенки, и двухполостные операции с широкой диафрагмотомией. В практической работе сопоставление показателей интенсивности боли по ШВО с данными мониторинга
дает непрерывную наглядную объективную информацию
о качестве обезболивания у больных ОРИТ в ранний
послеоперационный период.
2
224
Глава 9. Оценка острой боли и реакций организма
https://t.me/medicina_free
Оценка эндокринных, метаболических и иммунных реакций организма при боли представляет прежде
всего научный интерес в плане ретроспективного анализа защитного антистрессового эффекта разных средств
и методов анестезии и аналгезии. Проведение таких исследований помогает в разработке и совершенствовании
анестезиологических технологий.
В качестве основных эндокринных критериев степени
реакции организма на травму и боль используют уровни
гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
(АКТГ, гормон роста, кортизол, альдостерон) и симпатико-адреналовой (катехоламины) систем.
Наиболее традиционным критерием, используемым
в анестезиологии, является катаболический гормон кортизол, определяемый в специализированных лабораториях
иммуноферментным методом в пробах крови, взятых на
этапах операции и/или послеоперационного периода и исследуемых, как правило, в отдаленные сроки с последующей ретроспективной оценкой результатов и их научной
трактовкой.
Сложнее оценить связанные с травмой и болью реакции симпатоадреналовой системы. Уровни в крови катехоламинов (норадреналина, выделяющегося на уровне
периферических афферентов, и адреналина — продукта
мозгового вещества надпочечников) очень изменчивы,
поэтому более целесообразно судить о степени активности данной системы по уровню экскреции катехоламинов с мочой, причем порции мочи на этапах исследования
должны быть собраны за строго определенные промежутки времени, соответствующие тем, что имели место при
фоновом (предоперационном) исследовании. Это сложно
осуществить и редко применяется.
Активация синтеза разных гормонов происходит при
травме, в том числе хирургической. В частности, медиаторы группы ПГ стимулируют высвобождение гормона
роста и пролактина, опосредованно влияющих на метаболизм и иммунитет [14]. Основные нейроэндокринные
225
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
метаболические реакции при стрессе характеризуются
увеличением секреции катаболических гормонов (кортизол, катехоламины), мобилизацией липидов, снижением
секреции анаболических гормонов (прежде всего инсулина), гипергликемией.
Уровень глюкозы крови часто используют в качестве
наиболее доступного и простого показателя стресс-реакции в анестезиологии, оценивая его динамику на этапах
анестезии, операции и послеоперационного периода по
данным анализа в лаборатории экспресс-диагностики отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Периоперационный мониторинг уровня
гликемии обязателен при больших хирургических операциях, а также у больных с сопутствующим диабетом, поскольку влияние хирургической травмы в этих случаях
может приводить к развитию резкой гипергликемии, требующей интенсивной инсулинотерапии, в том числе инфузии глюкозо-инсулино-калиевых растворов. Контроль
и коррекция гипергликемии, по данным многих исследователей, позволяют снизить периоперационную летальность
и потому необходимы для диагностики и устранения этого проявления повышенной активности катаболических
гормонов. После абдоминальных операций повышенный
глюконеогенез коррелирует с гипопротеинемией на фоне
голодания и катаболизма.
Одним из важнейших направлений современной интенсивной терапии в большой хирургии являются мероприятия по коррекции послеоперационной гипергликемии
как следствия стресс-индуцированной гиперпродукции
катаболических гормонов (кортизол, эпинефрин, норэпинефрин) и голодания, особенно у пациентов с тяжелыми
послеоперационными осложнениями. Эта проблема широко обсуждается в литературе. Катаболическое действие
указанных гормонов сопровождается ингибированием
секреции инсулина и резистентностью к его эффекту, что
требует использования агрессивной инсулинотерапии
(внутривенная инфузия глюкозо-калиевых растворов
226
Глава 9. Оценка острой боли и реакций организма
https://t.me/medicina_free
с инсулином). Показано, что достигаемая при этом нормогликемия считается достоверным критерием снижения
летальности [18, 20].
Влияние хирургического вмешательства на метаболи-
ческий статус организма многогранно, как многогранной
должна быть и защита от травмы. Вторичные изменения
и нарушения метаболизма могут быть следствием периоперационных стрессовых реакций системной гемодинамики, изменений органной перфузии и микроциркуляции,
нарушения адекватного транспорта и снабжения кислородом тканей. Это приводит к тканевой гипоксии, накоплению лактата, дефициту оснований, тканевому ацидозу,
снижению рН. Выраженные изменения такого рода отрицательно влияют на исходы хирургического лечения
больных [18].
Важны простые, но клинически значимые показатели,
влияющие на качество оксигенации тканей организма: уровень гемоглобина и число эритроцитов (переносчики кислорода), состояние легочной вентиляции и центральной
гемодинамики (доставка и транспорт кислорода). Для обеспечения нормального кислородного статуса организма
боль у оперированного больного должна быть устранена
во избежание ограничения вентиляции легких и стрессовых реакций кровообращения; анемия (постгеморрагическая, гемодилюционная) должна быть компенсирована,
гипотензия любого генеза должна быть предотвращена
или устранена.
Считают, что периоперационная трансфузия эритроцитов редко показана при концентрации гемоглобина выше 100 г/л и обязательна при показателе 60–70 г/л
и ниже, а у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска — при показателях гемоглобина 80–100 г/л и гематокрита ниже 28% [19].
Стандартный неинвазивный мониторинг в сочетании
с мониторингом гемоглобина, гематокрита, КОС в большинстве случаев достаточны для суждения о снабжении
организма кислородом. Более сложные инвазивные ис-
227
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
следования центральной гемодинамики, транспорта и утилизации кислорода обычно используются в специализированных, прежде всего кардиохирургических, учреждениях
(отделениях).
Мониторинг кислотно-основного статуса организма
следует считать необходимым компонентом периоперационного ведения пациента в хирургических учреждениях.
Тенденция к метаболическому ацидозу, снижение рН, рост
дефицита оснований являются опасными симптомами,
требуют диагностики и устранения вызвавших их причин.
Исследование газов крови, КОС информативно и доступно в ОАРИТ с лабораторией экспресс-диагностики.
Уровень лактата в крови служит дополнительным
критерием адекватности тканевого метаболизма. Он повышается либо при увеличении продукции лактата в тканях, либо при снижении его клиренса. Увеличение лактата
в крови не обязательно указывает на недостаточную оксигенацию тканей и может быть связано также с активацией анаэробного обмена. Уровень лактата выше 4 ммоль/л
ассоциируют с ухудшением выживаемости хирургических
пациентов [18]. В условиях тканевой, органной гипоперфузии и системной воспалительной реакции гиперлактатемия прогнозирует риск летального исхода.
Реакции иммунной системы, связанные с травмой и болью, в значительной степени обусловлены депрессивным
действием катаболических гормонов на гуморальное и клеточное звенья иммунитета. Наряду с этим следует иметь
в виду более сложные механизмы взаимодействия между
иммунной, нервной, эндокринной системами при боли,
осуществляемые при участии цитокинов, гормональных
и нейротрансмиттерных рецепторов, болевых нейротрансмиттеров, эндогенных опиоидов. Эти механизмы сложны
и находятся в стадии изучения, как и возможности их модуляции с помощью разных антиноцицептивных средств.
Трудно назвать конкретные клинически значимые критерии оценки состояния иммунного статуса, доступные
для динамического наблюдения и не требующие сложных
228
Глава 9. Оценка острой боли и реакций организма
https://t.me/medicina_free
лабораторных исследований. Неблагоприятным признаком, указывающим на снижение реактивности организма,
является уменьшение содержания в крови лимфоцитов,
эозинофилов, моноцитов, нередко наблюдающееся, например, у контингента больных с послеоперационными
гнойно-септическими осложнениями, в том числе подлежащих повторным санирующим операциям, а также
у онкологических больных с местно-распространенным
и метастатическим раком, у ослабленных, истощенных пациентов. При выполнении подобным пациентам специальных исследований состояния гуморального, клеточного
иммунитета и окислительно-антиокислительного статуса
уже в предоперационном периоде выявляется дисбаланс
между звеньями иммунной и окислительно-антиокислительной систем, усиливающийся в раннем послеоперационном периоде вплоть до истощения факторов иммунной и антиокислительной защиты [4]. Иммунодефицит
и тенденция к окислительному стрессу особенно резко
выражены у больных в критическом состоянии, обусловленном массивной кровопотерей, тяжелыми послеоперационными осложнениями и др. Это резко повышает риск
повторных операций у таких пациентов и ставит проблему
оптимальной диагностики, профилактики и активной антиоксидантной и иммунотерапии [8, 17].
Диагностика, интерпретация и коррекция нарушений
разных показателей гуморального, клеточного иммунитета, каскада цитокинов, маркеров системной воспалительной реакции у хирургических больных на этапах лечения
сложны и находятся в стадии изучения [1]. Все эти звенья
гомеостаза участвуют и в реализации механизмов боли.
Сложные диагностические исследования, выполняемые
в специализированных лабораториях для изучения этих
процессов, малодоступны для клинической практики, но
имеют большое научное значение и нацеливают анестезиологов-реаниматологов на важность учета роли иммунной, цитокиновой и окислительно-антиокислительной
систем в преодолении последствий хирургической трав-
229
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
мы и в исходах хирургического лечения в целом. Такие
специальные исследования начинают выполнять на базе
отделений анестезиологии и реанимации, понимая их высокую значимость [5, 13].
Нутритивный статус пациента существенно влияет на состояние естественной резистентности организма,
особенно в условиях экстремальных воздействий. Большая хирургия сопряжена с массивной травмой тканей и,
помимо адекватного интра- и послеоперационного обезболивания, организму пациента требуется поддержание
энергетического потенциала, достаточного для нормального течения репаративных процессов, особенно при вынужденном голодании после многих операций. Механизмы
боли, воспаления, эндокринных, метаболических и иммунных реакций при травме тканей тесно связаны между собой, и в условиях катаболизма и белково-энергетической
недостаточности собственные компенсаторные реакции
организма могут оказаться недостаточными для неосложненного заживления ран.
Некорригированная предоперационная нутритивная
недостаточность опасна серьезными последствиями на
этапах хирургического лечения пациента: падением энергетического субстрата и иммунитета, обострением хронических заболеваний, ухудшением репаративных процессов,
развитием гнойно-септических осложнений, увеличением
летальности [6, 7, 11]. Поэтому объективизация степени
нутритивной недостаточности и ее коррекция важны для
адекватного преодоления организмом последствий хирургической травмы.
Собственная практика убеждает в том, что наиболее выраженными расстройствами сопровождается значительная
потеря массы тела за короткий срок: более 5% за последний
месяц, 15% за 3 мес., что при средней массе тела 70 кг составляет 3,5 и 10,5 кг соответственно. У онкологических
больных с быстро нарастающей дисфагией при опухолях
верхнего отдела пищеварительного тракта встречаются
случаи потери до 30 кг массы тела за последние 2–3 мес.
230
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025