Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 9. Оценка острой боли и реакций организма
https://t.me/medicina_free
Обследование выявляет у таких пациентов наряду
с клиникой алиментарного истощения, астении, депрессии и психологической анорексии анемию, лейкопению
9
до 2,5 × 10
(40–60) × 10
, лимфоцитопению 5–15%, тромбоцитопению
9
, выраженную иммуносупрессию, активацию
окислительных процессов, дефицит антиоксидантной защиты. При этом уровень общего белка крови может быть
удовлетворительным на фоне сопутствующей гиповолемии, но выявляется диспротеинемия, гипоальбуминемия
[12]. Плановые хирургические операции у подобного
контингента больных должны выполняться только после
предварительной коррекции нутритивной и энергетической недостаточности. Нутритивная периоперационная
поддержка проводится по общим принципам. Предпочтителен энтеральный путь введения изо- или гиперкалорических питательных смесей (при невозможности приема
питания через рот введение осуществляется через назогастральный зонд или через сформированную пункционным
эндоскопическим способом гастростому, еюностому). При
нарушениях функции ЖКТ назначается парентеральное
питание.
Суточная энергетическая потребность пациента с периоперационной нутритивной недостаточностью должна
составлять не менее 40 ккал/кг/сут. Предоперационная
энтеральная нутритивная поддержка с обеспечением указанной суточной потребности, по данным собственного
опыта, позволяет в течение 1–2 нед. остановить потерю
массы тела, достичь ее увеличения на 2–5 кг, устранить
панцитопению и дисбаланс показателей иммунной и окислительно-антиокислительной систем, значительно улучшить физический, психологический статус и общий тонус
пациентов, их настрой на благоприятный исход операции.
Энтеральное питание возобновляется с 1–2-х суток после
операции. Выполненный статистический анализ показал,
что внедрение периоперационной нутритивной поддержки в повседневную практику позволило уменьшить общее
число послеоперационных осложнений в 3 раза (в том чис-
231
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
ле гнойно-воспалительных почти в два раза) по сравнению
с периодом до регулярного использования этой тактики.
Таким образом, периоперационный контроль и оптимизация нутритивно-энергетического статуса пациента,
особенно в большой хирургии, связанной с повышенными энергетическими потребностями организма больного,
а нередко и с вынужденным голоданием, имеет большое
значение в улучшении исходов операции.
Учитывая все изложенное, боль, обусловленная оперативным вмешательством, служит только одним из проявлений последствий хирургической травмы, а в интраоперационном ведении пациента и его послеоперационной
реабилитации оценка и устранение боли должны идти параллельно с реализацией стратегии профилактики и коррекции органных дисфункций, нарушений метаболизма
и иммунитета, обеспечения нутритивных и энергетических
потребностей организма, непосредственно влияющих на
исход операции. Концепция так называемой fast-track хирургии включает не только совершенствование технологий мультимодальной аналгезии, но и мультимодальные
реабилитационные режимы по профилактике и коррекции
изменений гомеостаза, связанных с операцией, анестезией,
их осложнениями и сопутствующими явлениями (гипотермия, иммобилизация, голодание, гипо(гипер)волемия,
нарушение функции ЖКТ, метаболические сдвиги и др.)
[20, 22].
В повседневной практике работы ОАРИТ использование всего комплекса методов оценки периоперационных
нарушений гомеостаза, включая иммунный и окислительно-антиокислительный статус, нереально и в большинстве случаев нецелесообразно, особенно при операциях
малого и среднего объема у неосложненного контингента
больных. Для больших операций можно выделить наиболее рациональный, доступный и достаточно информативный перечень диагностических критериев, динамика
которых дает возможность своевременно уловить опасные тенденции и при необходимости провести дополни-
232
Глава 9. Оценка острой боли и реакций организма
https://t.me/medicina_free
тельные обследования. Этот перечень включает: неинвазивный мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, SpO
, капнометрию;
2
общий и биохимический анализ крови; КОС, газы крови,
электролиты (калий, натрий) плазмы крови; центральное венозное давление (ЦВД); термометрию; оценку интенсивности боли; учет диуреза, объема отделяемого по
дренажам и назогастральному зонду; регистрацию любых
клинических изменений психических и моторных функций (оптимально — использование мониторов глубины
седации и анестезии).
В особых ситуациях и в специализированных областях хирургии и анестезиологии-реаниматологии этот
перечень расширяется, включая применение инвазивных
методов исследования функций кровообращения, дыхания, ЦНС.
Литература
1. Афанасьева А.Н., Одинцова И.Н., Удут В.В. Синдромы эндогенной ин-
токсикации и системного воспалительного ответа: общность и различия // Анестезиол. и реаниматол. — 2007. — № 4. — С. 67–71.
2. Боль: Руководство для врачей и студентов / Под ред. Н.Н. Яхно. — М.:
МЕДпресс-информ, 2009. — С. 39–66.
3. Волчков В.А., Игнатов Ю.Д., Страшнов В.И. Болевые синдро-
мы в анестезиологии и реаниматологии. — М.: МЕДпресс-информ,
2006. — С. 76–88.
4. Донскова Ю.С., Осипова Н.А., Якубовская Р.И. и др. Состояние анти-
окислительной и иммунной систем у онкологических больных на этапах хирургического лечения с интраоперационной радиотерапией //
Анестезиол. и реаниматол. — 2004. — № 3. — С. 67–70.
5. Китиашвили И.З., Власов А.С., Парфенов В.Д. и др. Влияние различных
методов анестезии на эндокринно-метаболическое звено хирургического стресс-ответа при гистерэктомии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2010. — Т. 4. — № 3. — С. 18–26.
6. Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка в многопрофильном стационаре. — М., 2001.
7. Малышев В.Д., Савин Ю.Н. Нутритивная поддержка // В кн.: Интен-
сивная терапия / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина, 2002. —
С. 410–418.
8. Немцова Е.Р., Эделева Н.В., Осипова Н.А. и др. Лапрот — новый препарат
детоксицирующего, противовоспалительного и иммуномодулирующего действия // Российский онкологический журнал. — 2006. — № 4. —
С. 29–33.
233
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
9. Осипова Н.А., Абрамов Ю.Б., Ефимова Н.В. и др. Объективная оценка
анальгетического эффекта фентанила и некоторые факторы, влияющие на эффективность анальгетика // Анестезиол. и реаниматол. —
1984. — № 2. — С. 44–48.
10. Осипова Н.А., Абрамов Ю.Б., Рыбакова Л.В. и др. Сенсометрия в оценке
эффективности премедикации // Анестезиол. и реаниматол. — 1984. —
№ 1. — С. 53–57.
11. Осипова Н.А., Исаков В.А., Панкратова М.А., Украинцев С.Е. Клини-
ческие рекомендации по организации энтерального питания онкологических больных в лечебно-профилактических учреждениях. — М.,
2010. — 20 с.
12. Осипова Н.А., Решетов И.В., Соколов В.В. и др. Энтеральная нутри-
тивная поддержка в хирургии опухолей головы и шеи // Онкохирургия. — 2010. — Т. 2. — № 4. — С. 22–25.
13. Попова Н.Н. Эффективность применения иммуностимулятора и антиоксиданта в предоперационной интенсивной терапии у больных колоректальным раком: Дис. … канд. мед. наук. — М., 2010.
14. Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Князькин И.В., Кветной И.М. Боль: мо-
лекулярная нейроиммуноэндокринология и клиническая патофизиология. — СПб., 2006. — С. 20–42.
15. Пырегов А.В., Аляутдин Р.Н., Петров В.Е. и др. Экспериментальные
исследования анальгетической активности фентанила и неопиоидных
средств: клонидина, исрадипина и ингибиторов протеаз // Анестезиол.
и реаниматол. — 2007. — № 2. — С. 60–63.
16. Сергиенко С.И. Индивидуальная вариабельность эффекта наркотиче-
ских анальгетиков и ее значение в выборе метода общей анестезии:
Дис. … канд. мед. наук. — М., 1986.
17. Эделева Н.В., Осипова Н.А., Немцова Е.Р. и др. Роль церрулоплазмина
в комплексной интенсивной терапии тяжелых постгеморрагических
осложнений в онкохирургии // Анестезиол. и реаниматол. — 2005. —
№ 5. — С. 44–49.
18. Buhre W., Rex S. Using metabolic monitoring to adjust therapy // Euroanaesthesia. Vienna, Austria, May 2005. Refresher Course Lectures. —
ESA. — P. 175–178.
19. Habler O., Pape A., Meier J., Zwibler B. Perioperative limits of anaemia //
Euroanaesthesia 2005. Vienna, Austria, May 2005. Refresher Course Lectures. — ESA. — P. 179–182.
20. Kehlet H. Fast-track surgery. The role of the anaesthesiologist and peri-
operative pain management // Euroanaesthesia 2007. Münich, Germany.
Refresher Course Lectures.
21. Koppert W. Opioid-induced hyperalgesia in human pain models // Pain
Practice. 4th World Congress World Institute of Pain, 2007. — P. 6–7.
22. Rawal N. Postoperative analgesia and patient outcome // Euroanaesthe-
sia 2007. Münich, Germany. Refresher Course Lectures. — ESA, 2007. —
P. 157–159.
— ESA, 2007. — P. 153–155.
234
ГЛАВА 10
https://t.me/medicina_free
ОСНОВЫ ПРЕВЕНТИВНОЙ
МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ
редставление об анестезии как способе устранения
боли и сознания пациента на период выполнения
П
к современной хирургии не отражает тот круг задач, которые стоят перед анестезиологией-реаниматологией в свете
изложенных выше представлений о патофизиологических
процессах, развивающихся при травме тканей, сопровождающейся немедленной местной продукцией медиаторов
боли и воспаления (цитокины, TNF, ПГ, брадикинин и др.)
и запуском восходящего потока болевой импульсации
к центральным нервным структурам. При небольшом масштабе травмы эти процессы носят преимущественно локальный характер с дальнейшим естественным и неосложненным течением заживления раны. Обширные операции,
особенно в сочетании с дополнительными физическими
воздействиями, широко используемыми в онкохирургии
(фотодинамическая терапия, радиочастотная термоаблация, интраоперационная лучевая терапия и др.), приводят
к массивному сочетанному повреждению тканей, нередко
сопровождаются массивной кровопотерей, ишемией и реперфузией тканей и органов.
хирургического вмешательства применительно
235
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
Чрезмерная продукция в поврежденных тканях факторов боли, воспаления и отека может осложнять течение
местных репаративных процессов, приводит к повышению
возбудимости (сенситизации) болевых нервных окончаний, развитию периферической гипералгезии с мощным
восходящим потоком болевой импульсации к центральным структурам спинного мозга, активации сегментарных
нейротрансмиттерных механизмов боли (центральная
сенситизация и гипералгезия). Основные трансмиттеры, ответственные за эти процессы — глутамат (агонист
NMDA-рецепторов), ПГ, NK, NO, вызывают и поддерживают возбуждение центральных болевых структур, что может
проявляться после операции сильным персистирующим,
трудно купируемым традиционными анальгетическими средствами болевым синдромом [14]. Традиционные
средства общей и регионарной анестезии способны только частично подавлять трансмиссию боли, действуя на отдельные ее звенья. Так, опиоидные анальгетики тормозят
пре- и постсинаптическую передачу болевой импульсации
на сегментарном уровне; общие анестетики устраняют ощущение боли, существенно не влияя на саму ноцицептивную
импульсацию, связанные с ней иммунные, эндокринные
и вегетативные реакции; регионарная анестезия может
быть недостаточно полной для блокады всей иннервации
зоны оперативного вмешательства и сопряжена с серьезными побочными эффектами [8, 13].
Представляет серьезную проблему поиск путей оптимизации периода выведения пациента из ОА на основе
мощного опиоида фентанила и его производных, характеризующегося дестабилизацией состояния оперированного
пациента: быстрым восстановлением и обострением болевой чувствительности (гипералгезия), психомоторным
возбуждением, нежелательными энергозатратами, гипердинамической реакцией кровообращения. Все указанное
служит проявлением прекращения введения опиоида, т.е.
синдрома отмены опиоида (так называемая острая опиоидная толерантность) [5, 27].
236
Глава 10. Основы превентивной анестезиологической защиты
https://t.me/medicina_free
Таким образом, традиционные средства общей и регионарной анестезии и аналгезии позволяют выключить
ощущение боли, эмоции и сознание пациента, создать тот
или иной уровень торможения болевой импульсации во
время обширных вмешательств, но они не могут полностью оградить организм от массивной сочетанной операционной травмы и сами по себе могут оказаться источником
побочных эффектов и дестабилизации состояния больного. Это диктует необходимость более глобального подхода
к анестезиологическому пособию — не просто как к «методу анестезии», а как к технологии обеспечения надежной
и безопасной для пациента АЗ от местных и системных
расстройств и осложнений, связанных с действием операционной травмы и используемых сильнодействующих
средств анестезии и аналгезии. Для этого необходимы
дополнительные лечебно-профилактические средства,
способные уменьшить неблагоприятные последствия операционной травмы, с одной стороны, и нивелировать недостатки средств анестезии — с другой.
Боль и воспаление при травме тканей и органов — два
основных процесса, определяющих исход повреждения.
В то время как боль определенным образом контролируется традиционными средствами анестезии и аналгезии,
состояние воспалительных процессов в поврежденных
тканях и возможности их оптимальной модуляции исследованы недостаточно, что представляет сложную, но очень
актуальную проблему.
Избыточное местное воспаление и отек оперированных тканей и органов могут стать причиной несостоятельности швов, присоединения инфекции.
В условиях обширной хирургической травмы, особенно в сочетании с лучевым или фотодинамическим воздействием на рану у онкологических больных после удаления
опухоли и расширенных лимфодиссекций, местная воспалительная реакция наиболее выражена и опасна развитием чрезмерного отека, нарушающего микроциркуляцию
и оксигенацию тканей. Это приводит к накоплению в них
237
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
недоокисленных продуктов, переходу на анаэробный путь
метаболизма, развитию окислительного стресса, ухудшению репаративных процессов. Избыточная местная продукция факторов воспаления (цитокины, ПГ, кинины),
выделяющихся в физиологических условиях в минимальных количествах и в норме не поступающих в кровь, сопровождается их значительным выделением в кровяное
русло с развитием СВР. Цитокины являются инициатором
дисфункции сосудистого эндотелия, активаторами свертывания и тромбообразования в микроциркуляторном
русле, что усиливает нарушение кровоснабжения тканей;
окислительный стресс приводит к органным дисфункциям с возможным исходом в полиорганную недостаточность. Поэтому одно из наиболее перспективных направлений современной науки — клиническая объективизация
уровня цитокинов в крови при травме и поиск путей рациональной модуляции местной и общей воспалительной
реакции [1, 18].
В последние годы достигнуты определенные успехи
в повышении эффективности АЗ благодаря введению
в схему анестезии и послеоперационной аналгезии дополнительных компонентов, способных тормозить синтез
медиаторов боли и воспаления на уровне тканей и/или
спинальных структур (НПВП, ингибиторы кининогенеза,
парацетамол). Исследуются возможности предотвращения
центральной сенситизации и гипералгезии, обусловленных недостаточной блокадой афферентной импульсации
и острой опиоидной толерантностью, что и провоцирует
синтез вышеуказанных активирующих нейротрансмиттеров в центральных структурах спинного мозга.
Сложные, многообразные механизмы формирования
боли и воспаления определяют основное направление современных исследований и лежат в основе необходимости
соблюдения следующих принципов в достижении адекватной интра- и послеоперационной АЗ:
• мультимодальность АЗ, т.е. целенаправленное ис-
пользование комплекса средств, тормозящих ноци-
238
Глава 10. Основы превентивной анестезиологической защиты
https://t.me/medicina_free
цептивные механизмы всех уровней, не поддающиеся действию традиционных средств анестезии
и аналгезии;
• превентивный характер АЗ, т.е. создание адекват-
ного уровня АЗ до начала действия операционной
травмы и постоянное его поддержание во время
операции с помощью средств, тормозящих механизмы боли, воспаления, сенситизации и гипералгезии
в зонах травмы, ноцицептивной афферентации и соответствующих центральных структур;
• непрерывное поддержание мультимодальной АЗ после окончания анестезии в течение всего послеоперационного периода во избежание «прорывов» после-
операционной боли, связанных с ними расстройств
и развития хронического послеоперационного болевого синдрома;
• дифференцированный подход к выбору антиноци-
цептивных компонентов в зависимости от типа оперативного вмешательства и состояния пациента.
Собственный положительный опыт практической реализации этих принципов превышает 20 лет, он отражен
в предшествующих публикациях и обобщен в последующих клинических главах данного руководства. Значимость
понятий «превентивная мультимодальная анестезия»,
«периферическая и центральная сенситизация и гипералгезия», «мультимодальная послеоперационная аналгезия»
отражена в международной программе профессионального образования по боли и аналгезии [13] и материалах регулярно проходящих международных научных форумов
по этим проблемам.
Рассмотрим патогенетически обоснованные средства
и способы реализации указанных принципов подробнее.
Мультимодальность АЗ при хирургических вмешательствах предусматривает охват всех уровней ноцицептивной импульсации — от периферических нервных
окончаний (рецепторов) до высших отделов ЦНС (коры
головного мозга), ответственных за сознательное ощуще-
239
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
ние боли при недостаточной блокаде ноцицептивного потока.
Защита периферического звена ноцицепции может быть
осуществлена средствами, тормозящими невральную сенсорную активность в поврежденных тканях.
Для фармакологического подавления активности ноцицепторов, согласно многочисленным исследованиям,
целесообразно использовать ингибиторы периферических
медиаторов боли и воспаления: ингибитор синтеза простагландинов (НПВП) и ингибитор кининогенеза (апротинин,
транексам). Другим эффективным способом блокады периферических афферентов в ране является местная инфильтрационаая анестезия, однако ее действие ограни-
чено во времени. В последнее время в связи с появлением
новых местных анестетиков продленного действия и технологий длительного поддержания инфузионной инфильтрационной местной анестезии через введенный в ткани
катетер, этот метод может получить более широкое распространение. Есть сведения о значительном улучшении
качества послеоперационного обезболивания и снижении
потребности в опиоидном анальгетике при периоперационном использовании местных анестетиков для блокады
как соматической периферической иннервации путем инфильтрации ран после урологических, торакальных и других операций [11, 20], так и висцеральных периферических нервных окончаний с помощью внутриполостного
периоперационного введения местного анестетика при
абдоминальных и торакальных операциях [12, 17].
Для инфильтрации мягких тканей раны используют,
например, 0,25–0,5% раствор бупивакаина 40–20 мл, для
внутриполостного введения — 0,25% раствор ропивакаина
50 мл.
Ограничение так называемого ноцицептивного входа
от зоны травмы и воспаления тканей к центральным структурам с помощью НПВП или местной анестезии имеет
важное значение благодаря снижению периферической
сенситизации или уменьшению и даже прекращению вос-
240
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025