Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 10. Основы превентивной анестезиологической защиты
https://t.me/medicina_free
ходящей болевой импульсации. Однако ноцицептивный
вход не единственный активатор ноцицептивных процессов в ЦНС, которые инициируются также гуморальным
путем через систему интерлейкинов, взаимодействующих
с разными проноцицептивными и противовоспалительными трансмиттерами в ноцицептивных путях, что приводит, в частности, к дисрегуляции ЦОГ-2 в ЦНС. Местная
анестезия и НПВП не ингибируют центральную ЦОГ-2
[25], что может быть достигнуто дополнительным использованием ингибитора центральной ЦОГ-2 (таким свойством обладает, например, парацетамол [см. главу 4, п. 4.4
«Парацетамол»]).
Естественно предположить, что степень полноты периферической ноцицептивной блокады с помощью препаратов системного или местного действия зависит от многих
факторов и прежде всего от масштабов и продолжительности травмы. Эта блокада может оказаться неполной,
частичной при обширном и длительном вмешательстве,
а ее подкрепление может лимитироваться допустимыми
дозами НПВП или местного анестетика и, напротив, при
малом вмешательстве достаточно, например, только одной
инфильтрационной анестезии для полностью безболезненного его выполнения. Но в любом случае предусмотренное
и реализованное торможение периферического звена ноцицепции следует рассматривать как существенный вклад
или даже единственный фактор создания стабильной АЗ
благодаря экранированию центральных структур от потока болевой импульсации, инициирующей развитие процессов центральной сенситизации и гипералгезии, отражающих недостаточную АЗ.
На спинальном уровне требуется учет множественных
механизмов, участвующих не только в процессе ноцицепции, но и (в случае ее недостаточного торможения в условиях мощного повреждающего воздействия) в формировании центральной сенситизации и гипералгезии.
Главными средствами блокады ноцицепции центрального (спинального) уровня традиционно считают опиои-
241
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
ды и нейроаксиальные блокады. На уровне современных
знаний их можно рассматривать как основные, базисные,
но не единственные средства центральной АЗ в большой
хирургии, даже если они используются вместе.
К основным недостаткам опиоидных анальгетиков относят подробно рассмотренные в соответствующих разделах опиоидную толерантность и гипералгезию.
Определенные ограничения есть и у центральных блокад, особенно если это касается торакального уровня оперативных вмешательств, при которых в перцепцию боли
включены разнообразные ноцицептивные афферентные
пути. В результате в ЦНС конвергируются сигналы от соматических (межреберных) нервов, диафрагмальных, краниальных (вагус), симпатической и парасимпатической
нервной системы, плечевого сплетения, поэтому регионарная блокада (в том числе постоянное поддержание эпидуральной анестезии) сама по себе недостаточна для полного подавления болевой импульсации и предотвращения
центральной сенситизации, что подтверждает регистрация
соматосенсорных вызванных потенциалов при стимуляции торакальных дерматомов [15, 25]. Использованию
местных анестетиков для разного вида невральных блокад, в том числе вновь возрождаемой инфильтрационной
анестезии зоны операционной раны, принадлежит важное
место в ограничении ноцицептивного потока к центральным структурам, причем, согласно новейшим исследованиям, наиболее безопасны и не менее эффективны, чем
нейроаксиальные, разные варианты продленных периферических блокад: инфильтрационная местная анестезия,
интраабдоминальная, интраплевральная, внутрисуставная
(блокирующие травматическую активацию ноцицепторов), разные проводниковые блокады, тормозящие передачу ноцицепции по нервным стволам [2, 10, 17, 21].
Все исследователи сходятся во мнении, что для надеж-
ной защиты спинальных структур от ноцицептивной активации, сенситизации и гипералгезии в большой хирургии
необходим более широкий перечень средств, чем местные
242
Глава 10. Основы превентивной анестезиологической защиты
https://t.me/medicina_free
анестетики, НПВП и опиоиды, имеющие рассмотренные
выше ограничения в условиях мощной и длительно действующей травмы. Главным по значимости и вполне доступным компонентом из этого перечня является анта-
гонист NMDA-рецепторов кетамин в специальных дозах
как основное средство, препятствующее развитию центральной сенситизации, острой опиоидной толерантности
и гипералгезии, что подробно рассмотрено в главе 5, раздел «Кетамин».
В перечень дополнительных компонентов мультимодальной анестезии и аналгезии для оптимизации центральной антиноцицептивной защиты могут быть включены также парацетамол/перфалган (ингибитор ЦОГ-2
на сегментарном уровне), агонист α
-адренорецепторов
2
клонидин (для стабилизации гемодинамики, повышения
эффективности, снижения дозы опиоида и толерантности
к нему), антиконвульсант габапентин или прегабалин, осо-
бенно в случаях опасности развития послеоперационного
нейропатического болевого синдрома [3, 4, 7, 14, 24]. Особые свойства этих препаратов описаны в соответствующих разделах.
В реальной практике почти никогда не приходится
применять весь указанный перечень антиноцицептивных
средств. Часть из них (α
-адреноагонист, антиконвуль-
2
сант) показаны в основном в особых ситуациях, хотя их
успешно используют и при обычных операциях в целях
ограничения доз опиоидных анальгетиков и связанных
с ними побочных эффектов.
Реестр средств защиты от боли и ее последствий
должен быть достаточно широким, чтобы иметь возможность оптимального выбора конкретных из них с учетом
не только масштабов и вида оперативного вмешательства,
но и особенностей пациента, нередко диктующих противопоказания к ряду лекарств, которым надо найти замену.
Защита на уровне высших отделов ЦНС предусматривает пред- и интраоперационное использование пси-
хотропных, гипнотических средств, общих анестетиков
243
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
в целях устранения связанных с болью эмоциональных
реакций и сознания. В отличие от рассмотренных выше
антиноцицептивных препаратов разного механизма действия, данная группа средств проявляет преимущественно
неспецифическое анальгетическое действие за счет снижения или устранения сознательного болевого ощущения,
тормозя активность корковых и подкорковых структур.
На этапе премедикации главная роль принадлежит транк-
вилизатору бензодиазепинового ряда, предотвращающему ситуационную стрессовую реакцию при поступлении
пациента в операционную, способствующему стабилизации показателей кровообращения и снижению болевой
реактивности, а именно — достоверному повышению ПБ
по сравнению с исходным по данным сенсометрического
тестирования (на 58%), что создает благоприятные условия для начала ОА [6, 9]. В приведенных исследованиях
показано также, что при внутривенном введении транквилизатора (диазепам 0,12 мг/кг) и достижении транквилизации средней степени неспецифическая аналгезия
усиливается, ПБ возрастает на 244% от исходного. В отличие от транквилизатора, нейролептик дроперидол, по
данным этих исследований, не оказывает столь благоприятного психотропного действия и достоверно не изменяет ПБ, хотя способствует вегетативной стабилизации.
В связи с изложенным бензодиазепиновый транквилизатор (мидазолам, диазепам) следует считать оптимальным
психотропным компонентом преднаркозной подготовки,
вносящим определенный вклад в АЗ пациента, подавляя
эмоциональный компонент боли, а также повышая эффективность опиоидного анальгетика и общих анестетиков,
способствуя снижению их доз.
Для общих анестетиков характерны прежде всего до-
зозависимая седация/потеря сознания, амнезия, отсутствие
сознательного ощущения боли и воспоминаний о ней даже
в случае неадекватной АЗ во время операции, тогда как
ноцицептивная система всех уровней реагирует на травму
всеми своими механизмами, и боль может закрепиться в ее
244
Глава 10. Основы превентивной анестезиологической защиты
https://t.me/medicina_free
«памяти», проявившись в дальнейшем хронически персистирующими болевыми и патологическими сенсорными
ощущениями.
Ведущим теоретиком науки о боли Р. Мелзаком введено понятие «нейроматрикс боли» — матрикс угрозы, представляющий собой суперсистему, конвергирующую все
виды раздражителей, генерирующую защитные ответные
реакции разного рода, включая боль, страх, сенсомоторные
дисфункции, болевое поведение, стресс, страдания, разнообразные реакции физиологических систем организма,
в том числе течение воспалительных, раневых процессов
[22]. Столь глобальная значимость болевой системы для
организма подчеркивает важность ее целенаправленного
экранирования от тех воздействий, которые ожидаемы
и предсказуемы по масштабам и временному фактору, как
это имеет место в плановой хирургии.
Ясно, что общие анестетики не могут рассматриваться
как полноценные антиноцицептивные средства, пригодные
в моноварианте для анестезии при операциях даже небольшой травматичности, и, выступая в качестве гипнотического компонента АЗ, нуждаются в сочетании с антиноцицептивными компонентами системного и/или регионарного
действия, выбор которых осуществляется согласно рассмотренному выше принципу мультимодальности. Подробнее
об общих анестетиках см. в главе 6.
Превентивный характер АЗ означает, что создание
адекватной антиноцицептивной защиты должно предшествовать, опережать действие операционной травмы. Речь
идет не только об этапе начала операции, когда делается
первый разрез кожи, запускающий афферентный ноцицептивный поток, если не осуществлена его блокада от
периферических рецепторов до структур спинного мозга
средствами, рассмотренными в разделе «Мультимодальность АЗ». Превентивная АЗ должна поддерживаться на
протяжении всего вмешательства, с учетом продолжающегося расширения зоны и интенсивности травмы соматических, висцеральных ноцицепторов, нервов, нервных
245
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
сплетений. Необходимо превентивное увеличение доз всех
интраоперационных антиноцицептивных компонентов перед очередным этапом эскалации травмы. В этом аспекте
важно постоянное наблюдение анестезиолога за ходом операции, контакт и взаимодействие с хирургом. В большой
хирургии особенно важна непрерывность поддержания
адекватной АЗ, без периодов ее ослабления, чреватых дестабилизацией состояния больного, развитием центральной сенситизации, гипералгезии и сильного послеоперационного болевого синдрома. В этом отношении полезны
разные регионарные блокады, способные длительно тормозить афферентную болевую импульсацию и дополняемые
системными антиноцицептивными средствами в случае их
неполной эффективности. При наличии ограничений или
невозможности проведения регионарной блокады как компонента мультимодальной АЗ универсальной является системная мультимодальная АЗ, осуществляемая в рутинном
варианте внутривенным введением повторных болюсных
доз антиноцицептивных средств — фентанила, кетамина,
ингибитора кининогенеза, что может создавать «колебательный» характер АЗ, с периодами ее усиления и ослабления. Оптимальным следует признать непрерывное автоматическое введение этих препаратов в расчетных дозах, но
это сложно реализовать технически из-за необходимости
отдельного венозного доступа для каждого из них.
Собственная практика показывает, что стабильность
системной АЗ достигается и при болюсном варианте ее
поддержания хорошо поготовленной анестезиологической
бригадой: медсестра-анестезист выполняет болюсные инъекции этих препаратов в установленных анестезиологом
дозах через установленные им промежутки времени, пока
не последует распоряжение об изменении доз и интервалов между ними.
Подробно технические аспекты мультимодальных методов АЗ рассматриваются в клинических главах.
Непрерывное подержание АЗ в послеоперационном периоде должно быть обеспечено пациенту с момента окон-
246
Глава 10. Основы превентивной анестезиологической защиты
https://t.me/medicina_free
чания операции и ОА, когда прекращается введение общих
анестетиков и системных антиноцицептивных средств
с возможным развитием острой опиоидной толерантности,
гипералгезии и последующего сильного послеоперационного болевого синдрома. Эта задача облегчается в случаях
использования сочетанной анестезии с полноценной регионарной блокадой зоны оперативного вмешательства,
позволяющей существенно снизить интраоперационную
дозу фентанила, смягчить проявления отмены наркотика
при выведении пациента из ОА, продлить регионарную
блокаду, сочетая ее по показаниям с системным введением неопиоидных и опиоидных анальгетиков. В большой
хирургии для этой цели используют нейроаксиальные
блокады. В реальной практике по некоторым причинам,
связанным с особенностями пациента, характером и течением операции, техническими проблемами, их проведение не всегда возможно, либо требует ограничения доз
местного анестетика, приводящего к ухудшению качества
сенсорной блокады.
Ранний послеоперационный период является четким
индикатором полноты соблюдения принципов мультимодальности, правильного выбора и использования компонентов мультимодальной АЗ в превентивном режиме.
Критериями оптимального результата следует считать
своевременный спокойный выход пациента из ОА, отсутствие болевых ощущений, гемодинамических, психомоторных и респираторных нарушений с дальнейшим поддержанием адекватной аналгезии и стабильного состояния
пациента в течение всего послеоперационного периода.
Конкретная дифференцированная тактика превентивной мультимодальной периоперационной АЗ в разных областях хирургии изложена в последующих главах.
Дифференцированный подход к выбору средств мультимодальной антиноцицептивной защиты определяется
особенностями предстоящего оперативного вмешательства (объем, травматичность, локализация, продолжительность, потребность в тотальной миорелаксации и др.)
247
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
и состояния пациента (операционно-анестезиологический
риск, противопоказания или непереносимость конкретных
компонентов АЗ). Этот выбор должен обеспечить полноценную АЗ, адекватную операционной травме и безопасную для пациента.
Малые поверхностные кратковременные операции,
в том числе и амбулаторные, у неосложненного контингента больных могут быть выполнены в условиях инфильтрационной местной или проводниковой анестезии
с дальнейшим назначением, по показаниям, одного из неопиоидных анальгетиков.
Для широко распространенных неполостных операций среднего объема и продолжительности (от 30 мин
до 2 ч), таких как чресвлагалищные гинекологические,
операции на молочной железе, конечностях, может быть
избрана либо мультимодальная ТВА с сохранением СД
пациента (ее варианты представлены в главе 11), либо регионарная (спинальная, невральная блокада в сочетании
с внутривенной аналгоседацией), также с сохранением СД
пациента (см. главы 12, 14).
При травматичных абдоминальных, торакоабдоминальных, торакальных, ортопедических операциях необходима мультимодальная общая или сочетанная с эпидуральной анестезия с ИВЛ и использование широкого
комплекса средств АЗ разных уровней, описанных выше.
Конкретные детали этих методов анестезии рассматриваются в клинических главах книги.
Для операций, которые будут сопровождаться травмой
и/или пересечением крупных нервных структур, должна
быть использована специальная тактика АЗ, направленная на профилактику, лечение и исключение хронизации
наиболее тяжелого варианта послеоперационного болевого синдрома — нейропатического, в том числе фантомного.
Эта тактика предусматривает введение в схему предоперационной подготовки, интра- и послеоперационной анальгетической терапии антинейропатических средств, прежде
248
Глава 10. Основы превентивной анестезиологической защиты
https://t.me/medicina_free
всего антиконвульсанта (габапентин или прегабалин), кетамина в специальных дозах, по показаниям — блокатора
кальциевых каналов, антидепрессанта (амитриптилин).
Длительное (до 3 лет) наблюдение за онкологическими
больными, перенесшими ампутации конечностей, показало высокую эффективность данной тактики — ФБС не
развивался (см. главу 13).
Индивидуальный выбор компонентов анестезиологической защиты может потребоваться в связи с наличием
у пациента установленной непереносимости и других противопоказаний к тому или иному из рассмотренных оптимальных средств АЗ, которое должно быть исключено из
схемы анестезии. Истинная непереносимость с развитием
тяжелой аллергической реакции в ответ на какой-либо из
базовых компонентов ОА — общие анестетики, фентанил,
кетамин — практически не встречается, т.е. они в этом отношении безопасны. Фентанил и кетамин (при условии
применения последнего в малых дозах, модулирующих
фентаниловую аналгезию 0,1–0,5 мг/кг) могут быть применены у любых пациентов. Общий анестетик (пропофол,
мидазолам, севофлуран, изофлуран) избирается с учетом
индивидуальных показаний и противопоказаний.
Ограничения могут возникнуть к назначению периоперационной терапии НПВП у пациентов с анамнезом
язвенной болезни, непереносимости какого-либо из препаратов этой группы, заболеваний почек, бронхиальной
астмы, при угрозе кровотечения. В этом случае НПВП
заменяют альтернативным противовоспалительным средством — ГКС дексаметазоном, а при противопоказаниях
и к нему — одним из неопиоидных анальгетиков — парацетамолом (перфалганом) или метамизолом (при отсутствии
противопоказаний к ним), что менее эффективно, но более
безопасно для пациента.
В связи с мультимодальным, поликомпонентным характером современной АЗ встает проблема совместимости
и безопасности сочетания агентов системного действия
249
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
разных фармакологических классов, которую нельзя не
принимать во внимание.
Взаимодействие средств периоперационной АЗ.
Именно это взаимодействие лежит в основе конечного
результата — качества и степени безопасности АЗ.
Совместное использование двух или более фармакологических агентов может сопровождаться усилением или
ослаблением фармакологического ответа по сравнению
с изолированным действием каждого из них. Возможны
суммация эффектов (аддитивное действие), усиление эффекта (синергизм), снижение эффекта или проявления
токсичности, поэтому при разработке анестезиологических технологий необходимо исходить из механизмов возможного взаимодействия лекарств и предвидеть положительные и отрицательные последствия их взаимодействия
[23]. Например, фармакодинамическое взаимодействие
может выражаться в действии агентов на одну и ту же
физиологическую систему организма, конкуренции в отношении одних и тех же рецепторов, изменении условий
в месте действия фармакологических агентов.
Все вводимые в организм вещества связываются с белками плазмы, клетками красной крови, и при совместном
использовании конкурируют за места связывания. Фармакологически активна только несвязанная часть каждого
вещества. Сила и продолжительность эффекта лекарств
зависят также от особенностей их фармакокинетики,
в частности биотрансформации и элиминации [28].
Ингаляционные анестетики элиминируются преимущественно с выдыхаемым воздухом в неизмененном виде.
Современные ингаляционные анестетики в незначительной степени биотрансформируются при участии энзимов
цитохрома — севофлуран (5%), изофлуран (0,2%), десфлуран (0,1%) — в отличие от галотана (20%), поэтому их
метаболическая трансформация клинически незначима.
Ингаляционные анестетики известны своей способностью
аддитивного взаимодействия с другими средствами анестезии, в частности с пропофолом и опиоидами, а также
250
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025