Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
ГЛАВА 13
https://t.me/medicina_free
ПОСТАМПУТАЦИОННЫЙ
ФАНТОМНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ.
МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ
И СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ
13.1. Эпидемиология и медико-социальная
значимость
Фантомный болевой синдром (ФБС) представляет сложную медицинскую, социальную и гуманитарную проблему, до настоящего времени не имеющую оптимального
решения.
Частота развития ФБС после ампутации конечностей,
по современным статистическим данным, продолжает
оставаться высокой — от 50 до 80% [17, 29 33]. Причинами
ампутаций являются травмы, ранения, злокачественные
опухоли, тяжелые хронические сосудистые заболевания.
Согласно полноценно ведущимся статистикам в странах
с хорошим уровнем медицины, известно, что в США, например, зарегистрировано более 2 млн перенесших ампутации конечностей по поводу сосудистых заболеваний,
травм, злокачественных опухолей, а среди военнослужащих, получивших боевые ранения в военных и антитеррористических действиях, 2,3% составляют лишившиеся
конечностей (преимущественно нижних — 86%). Фантомная боль и нарушения чувствительности сразу после
ампутации регистрируются у 60–80% пациентов с даль-
331
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
нейшим персистированием этих симптомов у 33–50%,
что требует мультидисциплинарного подхода к лечению
(фармакотерапия, инвазивные методы терапии, функциональная реабилитация, психологическая помощь) и больших экономических затрат, но не способствует излечению
[14].
Развившийся ФБС, часто отягощенный мучительными расстройствами разных видов чувствительности
в несуществующей части конечности, приводит наряду
с физической инвалидизацией к резкому снижению качества жизни и социальной дезадаптации пациента из-за
присоединяющихся психологических расстройств (стресс,
страх, тревога, депрессия, хроническая бессонница). Особенно выражены и часто проявляются симптомы ФБС
после ампутации по поводу злокачественных опухолей:
фантомная боль (47,7% случаев), фантомные сенсорные
расстройства (90,7% случаев), боль в культе (32% случаев), сочетающиеся с психологическими нарушениями
[30]. Подчеркивается преобладание сенсорных фантомных расстройств после ампутаций у онкологических больных (ненормальные ощущения в отсутствующей конечности — ее неудобное положение, онемение, судорожное
«скручивание», колющие, обостренные температурные
и так называемые телескопические ощущения в виде «укорочения» или «удлинения конечности»). Это усугубляет
тяжесть ФБС и психологических расстройств. Интенсивность всех проявлений ФБС у онкологических больных,
оцененная по 10-балльной вербальной шкале, по данным
этих авторов, высокая: фантомная боль — в среднем 8 баллов, фантомные сенсорные ощущения — 7 баллов, боли
в культе — 6 баллов. Средние сроки наблюдения в этом исследовании составили 49 мес. Применявшаяся комплексная терапия у больных включала в различных сочетаниях
опиоидные (морфин, кодеин), неопиоидные анальгетики,
НПВП, антидепрессанты, антиконвульсанты, бензодиазепины с частичным положительным эффектом в плане выраженности симптомов и с сохранением фантомной боли
332
Глава 13. Постампутационный фантомный болевой синдром
https://t.me/medicina_free
у 5,7% пациентов, фантомных сенсорных расстройств
у 14,7% и болей в культе у 33,4%, т.е. результаты лечения
ФБС в данном исследовании нельзя квалифицировать как
удовлетворительные. Близкие результаты лечения хронического ФБС приводят и другие исследователи.
13.2. Механизмы развития фантомного
болевого синдрома и лечебнопрофилактические подходы
Ведущие специалисты мира по боли сходятся во мнении
о высокой частоте и низкой эффективности лечения сформировавшегося постампутационного ФБС, что отражено
в материалах конгресса Мирового института боли [27, 28].
В начале второго десятилетия XXI в. в мировой литературе не появилось новых сведений о существенном прогрессе в решении проблемы ФБС.
Это объясняется сложными многообразными механизмами, лежащими в основе формирования ФБС после ампутации конечности, сопровождающейся перерезкой аксонов
всех иннервирующих ее нервов. т.е. деафферентацией. При
этом нарушается функционирование как периферических,
так и центральных механизмов контроля боли. При повреждении нерва повышается его возбудимость, активируются ионные каналы и нейротрансмиттеры боли, возникает
эктопическая импульсация и спонтанные патологические
взаимодействия между болевыми и неболевыми сенсорными нейронами. В результате возрастает поток восходящей
патологической импульсации к центральным структурам
спинного мозга, приводящий к активации болевых нейротрансмиттеров (глутамат, субстанция Р), возбуждению
NMDA-рецепторов и развитию так называмой центральной сенситизации и гипералгезии, т.е. к перевозбуждению
спинальных и вышележащих болевых и сенсорных структур [36]. Наряду с описанными механизмами перевозбуждения наступает перенапряжение и истощение естественных механизмов, тормозящих боль, — возникает дефицит
333
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
торможения за счет гибели тормозящих болевую импульсацию нейронов, снижения уровня главного тормозного
медиатора ЦНС — ГАМК и плотности рецепторов ГАМК
в центральных структурах. Этот комплекс патологических
механизмов в настоящее время установлен и теоретически
обоснован для НПБ, экстремальным выражением которой
является ФБС [20, 32]. Эти положения приняты Международной ассоциацией по изучению боли.
Исходя из установленных механизмов развития ФБС,
используются и исследуются разные средства и методы
подавления патологического перевозбуждения болевых
и неболевых сенсорных нервных структур всех уровней,
развивающегося после ампутации конечности и деафферентации. Патогенетически целесообразным ученые
мира считают использование регионарных блокад, антиконвульсантов, антидепрессантов, антагониста рецепторов
NMDA кетамина [3, 26, 34, 36].
Известны разные фармакотерапевтические подходы.
В специальном исследовании у 186 больных ФБС [3] показано, что при разных симптомах ФБС сочетанное применение антиконвульсанта (карбамазепин), бензодиазепина (феназепам) и β-адреноблокатора (анаприлин) снижает
интенсивность ФБС у 56,2% пациентов при полной неэффективности у 16,7% и временном улучшении у остальных; комбинация миорелаксанта центрального действия
тизанидина (сирдалуд), бензодиазепина (феназепам) и антагониста NMDA-рецепторов кетамина дала улучшение
у 76,3% больных ФБС (без оценки длительности эффекта); снижение интенсивности ФБС достигалось при лечении антидепрессантом (амитриптилин), бензодиазепином
(феназепам) и β-блокатором (анаприлин) у 59,4% паци-
ентов при полной неэффективности у 16,2% и временном
улучшении у остальных. Средняя частота рецидивов ФБС
у всего контингента пациентов, получивших 2-недельные
курсы указанных видов терапии, составила 11,8%. Иными
словами, данные виды комплексной терапии давали частичный положительный эффект и не приводили к изле-
334
Глава 13. Постампутационный фантомный болевой синдром
https://t.me/medicina_free
чению от ФБС. Частота и тяжесть рецидивов были выше
у пациентов с длительно существовавшим ФБС.
В другом исследовании отечественных авторов [11]
была применена монотерапия антиконвульсантом нового поколения габапентином (тебантин) у 26 пациентов
с ФБС в сроки от 1 мес. до 6 лет после ампутации нижних конечностей по поводу сосудистой патологии, травм
или злокачественных новообразований при неэффективности предшествующего лечения наркотическими анальгетиками, ТЦА, антиконвульсантами и седативными препаратами. Габапентин назначали в 1-ю нед. терапии по
900 мг/сут, 2-ю нед. — 1800 мг/сут, 3-ю — 2400 мг/сут,
4-ю — 3600 мг/сут. По достижении максимальной дозы
лечение продолжали в течение 8 нед. Лечение считали эффективным, если интенсивность ФБС удавалось снизить
до 0–2 баллов по ВАШ. Исходный уровень ФБС был высоким и составил 8 ± 1,2 балла. К концу терапии он снизился до 1 ± 0,43 балла у 87,5% больных, у остальных результат был неудовлетворительным. Частота рецидива ФБС
в ближайшие 6 мес. составила 12,5%. Полученные данные
указывают на значительное снижение фантомной боли
под влиянием габапентина, но для лечения ФБС требовались максимальные дозы препарата не гарантировавшие,
однако, от неудач и рецидивов. Такие дозы габа пентина
чаще всего сопровождаются существенными побочными
эффектами (сильная сонливость, слабость, головокружение, атаксия и др.), нередко требующими снижения дозы
или отмены антиконвульсанта [1]. Анализ побочных эффектов этой терапии в работе не приводится. Данный метод лечения связан также с большими экономическими
затратами и не обеспечивает излечение.
Блокада крупных нервных стволов местными анестетиками при ФБС только иногда может приводить к временному устранению боли и гиперчувствительности, если
источником ФБС оказывается периферическая нервная
система (область культи). В большинстве же случаев это
не дает результата, поскольку в формировании патологиче-
335
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
ских сенсорных ощущений и боли при ФБС участвуют центральные структуры спинного и головного мозга, включая
кору. Осознанное ощущение фантомной боли и других патологических сенсорных симптомов в бодрствующем мозге
происходит мгновенно и закрепляется раньше, чем реализуется весь сложный комплекс постдеафферентационных
процессов, приводящих к перевозбуждению центральных
болевых структур, поддерживающему ФБС [27].
В связи с низкой эффективностью разных видов лечения сформировавшегося ФБС высокую актуальность
и практическую значимость имеет поиск путей эффективной профилактики ФБС. Такие исследования ведутся, используются разные подходы, но пока нет убедительных
результатов [32].
Основные надежды возлагались на регионарные блокады, призванные предотвратить запуск потока чрезмерной восходящей болевой импульсации, возникающей при
пересечении нервных структур конечности во время ампутации. Работы, посвященные оценке защитного действия
регионарных блокад, выполненных перед и продолжаемых
после ампутации конечностей, показали следующее.
В проспективном исследовании [8] больные с предстоящей ампутацией нижних конечностей были разделены на 2 группы: оперируемые в условиях ОА на основе НЛА (n = 51) или ЭА (n = 77). Оценивали частоту
развития и интенсивность ФБС в обеих группах спустя
7 дней, 2 и 6 мес. после ампутации. Среди оперированных под ОА ФБС значительной интенсивности развился
в течение 1-й нед. после ампутации у 58,8%, сохранялся через 2 мес. у 37,2% и через 6 мес. у 15,7%. В группе оперированных с ЭА частота ФБС была меньше:
в 1-ю нед. — 31,2%, через 2 мес. — 14,2%, через 6 мес. —
5,2% при менее выраженных симптомах. Таким образом,
ЭА способствовала снижению частоты и выраженности
ФБС, но почти у трети пациентов не предотвращала его
развитие сразу после операции и дальнейшее персистирование у части из них в течение 6 мес.
336
Глава 13. Постампутационный фантомный болевой синдром
https://t.me/medicina_free
В других проспективных исследованиях не установлено достоверного положительного влияния ЭА на фантомную боль в сроки 7 дней, 3, 6 и 12 мес. после ампутации
по сравнению с ОА без ЭА [19, 25]. Также не установлено
уменьшения инцидентов фантомной боли и боли в культе
при использовании перед началом ОА регионарной блокады ропивикаином поясничного сплетения и седалищного
нерва (n = 23) в сравнении с группой пациентов, получивших общую анестезию без блокады (n = 27) [16]. Иными
словами, следует признать, что разные виды регионарных
блокад, включая профилактическую предоперационную
и продленную послеоперационную ЭА, не решают проблему предотвращения постампутационного ФБС и способны только частично облегчать его симптомы.
Группа российских клиницистов и патофизиологов [4]
использовала для профилактики ФБС наряду с ЭА комплекс средств по следующей схеме: антиконвульсант ламотриджин 50–100 мг/сут внутрь в течение 2 дней перед
операцией; НПВП диклофенак 75 мг в/м непосредственно перед и в течение 3–4 сут после операции; антагонист
NMDA-рецепторов кетамин 1–1,5 мг/кг в/в во время
анестезии; ингибитор кининогенеза апротинин (гордокс)
600 тыс. КИЕ/сут (только после операции). Полученный
авторами результат — уменьшение частоты развития ФБС
сразу после операции до 31% (по сравнению с 63,3% в контрольной группе без вышеперечисленной лекарственной
профилактики) и до 10,5 и 53,4% соответственно спустя
2 мес. после ампутации. Следовательно, указанная тактика значительно уменьшала частоту ФБС по сравнению
с контрольной группой без лекарственной профилактики,
но не предотвращала его развитие. Недостатки описанного
способа можно суммировать следующим образом.
Использованный авторами антиконвульсант ламотриджин представляет собой блокатор ионных каналов
+
Na
, подавляющий эктопическую активность периферических нейронов, не оказывая прямого тормозящего влияния на механизмы перевозбуждения центральных нерв-
337
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
ных структур. В настоящее время это экспериментально
доказано и теоретически обосновано [34, 36], поэтому
низкая клиническая эффективность ламотриджина при
НПБ считается признанной. Это в особенности относится
к фантомной боли, связанной с обширной травмой и пересечением не только мелких периферических нервов, но
и крупных стволов (седалищный, бедренный и др.). Кроме
того, в данном исследовании была предусмотрена только
кратковременная (2 дня) предоперационная профилактика этим слабым антиконвульсантом, без терапии после
операции, когда травматическая болевая импульсация
продолжается. Полученный частичный эффект может
быть связан скорее с определенным суммарным действием
ЭА, НПВП и кетамина.
Более перспективным представляется использование
антиконвульсанта последнего поколения — габапентина
либо прегабалина, — идентичных по механизму действия,
но принципиально отличающихся от рассмотренных выше
ламотриджина и карбамазепина.
Габапентин и прегабалин являются блокаторами кана-
2+
лов Са
, тормозят ток Са2+ в пресинаптических нервных
терминалях, что приводит к уменьшению освобождения
болевых трансмиттеров в симпатическую щель и снижению сигнальной функции синапсов, т.е. к ограничению поступления болевой импульсации в спинной мозг и другие
отделы ЦНС [36, 39]. Поэтому можно ожидать, что эти
препараты должны более эффективно препятствовать перевозбуждению центральных болевых структур в ответ на
афферентную импульсацию во время ампутации конечности и последующему формированию ФБС.
Ведущие ученые и специалисты мира по системной,
регионарной и сочетанной аналгезии признают, что пока
не существуют периоперационные анальгетические технологии, надежно подавляющие фантомную боль [14, 23].
На современном этапе отмечают два основных направления поиска: оптимизацию хирургической техники и профилактическую аналгезию [38]. Многие ортопедические
338
Глава 13. Постампутационный фантомный болевой синдром
https://t.me/medicina_free
хирурги осуществляют лигирование крупных нервов при
ампутации нижних конечностей, но более целесообразной
тактикой в плане снижения риска хронизации НПБ считают прецизионное пересечение нервов без лигирования
и деструкции [23]. В этих источниках также указывается
на использование разных превентивных мультимодальных лекарственных стратегий, включающих препараты
разного механизма действия и не дающих реального положительного результата.
13.3. Обоснование способа предотвращения
постампутационного фантомного
болевого синдрома
При выполнении проспективного исследования по разработке собственного способа предотвращения ФБС исходили из следующих установленных современной наукой
положений о:
• множественных нейротрансмиттерных механизмах,
вступающих в действие при пересечении всех иннервирующих конечность нервов крупного и малого
калибров и приводящих к перевозбуждению болевых и сенсорных нервных путей на всех уровнях:
от зоны самой травмы до центральных структур
спинного и головного мозга;
• неэффективности в профилактике ФБС всех традиционных современных средств и методов системной и регионарной анестезии и аналгезии, включая
мощные опиоидные анальгетики, проводниковые
и нейроаксиальные блокады;
• способности некоторых фармакологических агентов
снижать возбудимость болевых и сенсорных нервных структур, уменьшать (но не устранять) клинические проявления их перевозбуждения при ФБС
(боли в культе, пароксизмы боли и разнообразные
расстройства чувствительности в отсутствующей
части конечности).
339
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
Идея заключается в том, чтобы не допустить связанный
с пересечением нервов конечности запуск потока восходящей болевой импульсации к центральным болевым структурам и их перевозбуждение, т.е. заранее заблокировать механизмы формирования ФБС и поддерживать эту блокаду
в течение всего периода, необходимого для исключения
опасности возникновения ФБС.
Исходя из множественных механизмов развития ФБС
(рис. 13.1) и предшествующего опыта других исследователей, мы пришли к выводу о необходимости последовательного и сочетанного использования перед, во время и после
ампутации конечностей ряда специальных фармакологических средств, каждое из которых обладает собственным
конкретным механизмом и местом приложения тормозящего действия на нейрональную активность.
Пересечение всего нервного аппарата
конечности при ампутации — деафферентация
Активация протеаз. Индукция проалгетических
Периферическая сенситизация и гипералгезия.
Чрезмерная афферентная болевая импульсация
Активация спинальных болевых трансмиттеров
Местная иммунная реакция.
и воспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1, -6)
и медиаторов: PGE
Нейрогенное воспаление, ишемия,
перевозбуждение болевых и вовлечение
неболевых нейронов.
и рецепторов NMDA, PGE
Центральная сенситизация и гипералгезия
Реорганизация проекционной зоны коры
головного мозга при деафферентации.
Очаг «болевой памяти»
, BK, SP, NA и др.
2
Рис. 13.1. Механизмы развития ФБС
340
, SP, NO.
2
Основные медиаторы
боли и воспаления
PGE
и BK
2
Истощение
тормозных
механизмов
(ГАМК)
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025