Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 14. Периоперационная АЗ при внутриполостных вмешательствах
https://t.me/medicina_free
ОЦК неизбежно сопровождается гемодилюцией, что приводит к снижению уровней гематологических и биохимических показателей крови. Это представляется особенно
значимым в отношении гемоглобина (носителя кислорода) и белка — главного пластического субстрата организма
и основного фактора, определяющего коллоидно-осмотическое давление (КОД) плазмы, так как в процессе операции на фоне кровопотери и ее возмещения эти показатели будут претерпевать дальнейшее снижение. Снижение
уровня белков плазмы при больших операциях неизбежно
происходит также за счет активации протеолиза и недостаточного их синтеза в условиях травмы [61]. Происходящее
при этом снижение КОД имеет следствием уменьшение соотношения коллоидного и гидростатического давления, интерстициальный отек тканей и органов (легких, миокарда,
мозга), ухудшение их микроциркуляции, оксигенации
и функционального состояния с тенденцией к развитию
полиорганной недостаточности той или иной степени [13].
Вклад в развитие этих нежелательных процессов симпатической блокады и инфузионной коррекции ее гемодинамических проявлений может быть весьма существенным.
Ведь несмотря на лучшие антистрессовые свойства и качество послеоперационной аналгезии при использовании
продленных нейроаксиальных блокад по сравнению с системной анестезией и аналгезией не получено ожидаемого
улучшения исходов хирургического лечения и снижения
летальности больных, оперированных с их применением.
Это констатируют ученые с большим опытом в этой области [69, 81]. В работах этих исследователей подчеркивается ведущая значимость в исходах хирургического лечения
больных (помимо метода анестезии/аналгезии) таких факторов, как состояние волемии и гидратации тканей (опасность избытка и недостатка), гипоксемия, иммобилизация,
вынужденное голодание, гипотермия, органные дисфункции (ПОТР, послеоперационный илеус и др.). Программы
по оптимизации и ускорению послеоперационной реабилитации пациентов (fast-track surgery) должны предусматри-
381
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
вать целенаправленную профилактику и коррекцию всех
этих расстройств. При этом роль метода анестезии обычно оценивают в основном с позиции его антистрессовых
свойств, тогда как он может быть и источником серьезных
побочных эффектов из числа вышеперечисленных, которые
способны осложнить и затянуть реабилитацию больного
после операции. Периоперационное ведение больных с использованием нейроаксиальной блокады и соблюдением
принципов fast-track surgery не гарантирует от осложнений
и летальных исходов. В качестве примера можно привести
проспективное исследование специалистов Великобритании по оценке результатов данной тактики в хирургии колоректального рака [90]. Из 31 обследованного пациента
(средний возраст 66 лет) один умер от инфаркта миокарда
на 2-е сут после операции; тяжелые послеоперационные
хирургические осложнения имели место у 2 (расхождение
раны, сепсис), что потребовало длительной интенсивной
терапии и отсроченной выписки из стационара (34–37-е
сут после операции).
Материалы конгрессов, публикации последних лет отражают тенденцию к более осторожному использованию
нейроаксиальных блокад и переходу на более безопасные
периферические блокады разного рода [29], в том числе
интраабдоминальные, интраплевральные, интравезикальное, межреберное введение местных анестетиков с положительным эффектом [60, 79].
Наряду с известными побочными эффектами нейроаксиальных блокад, которые в большинстве случаев поддаются коррекции, они могут быть также сопряжены с развитием трудно прогнозируемых осложнений разной степени
тяжести, связанных с инвазивностью метода. Чаще всего
эти осложнения имеют благоприятный исход, и их учет
во многих учреждениях не ведется. Однако редкие случаи
тяжелых осложнений (неврологических, геморрагических,
инфекционных, гемодинамических, токсических, технических), имевших юридические последствия, послужили
основанием для более пристального внимания к этой про-
382
Глава 14. Периоперационная АЗ при внутриполостных вмешательствах
https://t.me/medicina_free
блеме на фоне широкого использования нейроаксиальных блокад. Например, в США совместными усилиями
ассоциаций анестезиологов, регионарной анестезии, акушерской анестезии, педиатрической анестезии и службы
надзора в области регионарной анестезии разработаны
основные критерии для клинической регистрации осложнений регионарной анестезии и аналгезии (Joint Criteria for Regional Anesthesia and Analgesia Complications for
Clinical Registries). Сведения об осложнениях по разработанной системе классификации и кодирования осложнений представляются каждые 3 мес. для создания общей
базы данных и их последующего анализа, что важно для
объективной оценки степени безопасности разных видов
регионарных блокад.
Тяжелые, в том числе смертельные осложнения нейроаксиальных блокад (эпидуральная гематома, абсцесс, менингит, параплегия, остановка сердца или дыхания) крайне редки. Их частота по данным зарубежных статистик
составляет 1 на 20–800 тыс., в среднем 1 случай на несколько тысяч анестезий [30, 86].
В отечественной литературе таких сведений нет,
а основной направленностью публикаций является обоснование преимуществ центральных блокад без учета
и анализа их последствий.
Американская ассоциация анестезиологов (ASA) —
первая профессиональная организация, которая инициировала анализ исков страховых компаний по фактам
анестезиологических осложнений в целях улучшения результатов. Базы данных по искам ведутся в США, Швейцарии, Великобритании, Канаде и некоторых других странах.
Частота возбуждения каждого нового иска в этих странах
колеблется в пределах 1 на 96–172 тыс. разных анестезий,
однако признают, что это неполная информация.
По данным анализа исков страховых компаний, выполненного в Швейцарии за 20 лет [86], их причиной
стало 171 анестезиологическое осложнение, 54% которых
связаны с регионарной анестезией (преимущественно
383
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
с ЭА), 28% — с ОА и 18% — с разными анестезиологическими процедурами. По осложнениям регионарной анестезии
ответственность анестезиологов была признана более чем
в 50% случаев, связанных с ЭА, и в 40% случаев при СА
и периферических блокадах. Применительно к осложнениям ОА этот показатель составил 35%. Объективизация
частоты, тяжести осложнений и ответственности анестезиологов за их развитие при использовании разных методов анестезии имеет важное значение для правильной
сравнительной оценки всех методов по важнейшему критерию — безопасности для пациента. Авторы проведенного
исследования делают вывод, что анализ исков позволяет
объективизировать источники высокого медиколегального риска, связанного с повседневной анестезиологической
практикой, идентифицировать случаи редких, но потенциально катастрофических осложнений, что может послужить базисом для разработки конкретных стратегий
снижения риска осложнений.
В то время как тяжелые осложнения регионарной анестезии встречаются редко, разнообразные побочные эффекты, в том числе с отдаленными последствиями, влияющими на качество жизни пациентов, нередки, что установлено
в специальном проспективном исследовании, выполненном
у 4096 пациентов, перенесших операции с использованием
разных методов регионарной анестезии [65]. Регистрировали побочные эффекты в течение 24 ч после выполнения
центральных (ЭА, СА) и периферических блокад. Нежелательные симптомы (боль в спине, дрожь, жажда, головная боль, задержка мочи, головокружение) имели место
в 5–15 раз чаще после нейроаксиальных блокад, чем после
периферических. Авторы делают вывод о более выраженных побочных проявлениях нейроаксиальных блокад и
о необходимости предварительной информации пациентов об относительно частых «малых» побочных симптомах
регионарных блокад.
Неудачи при выполнении ЭА могут быть связаны
с анатомическими особенностями пациента, технически-
384
Глава 14. Периоперационная АЗ при внутриполостных вмешательствах
https://t.me/medicina_free
ми погрешностями; их частота по данным разных авторов
колеблется от 1 до 13%. В сочетании с известным довольно широким перечнем противопоказаний к ЭА дoля пациентов, у которых применение этого метода невозможно, не
показано или связано с высоким риском, может достигать
20–30%. В качестве альтернативного метода используют
ПВБ. Например, в Великобритании, где продленная ЭА
при торакальных операциях многие годы считалась «золотым стандартом», по данным анализа с охватом 36 центров
и 187 анестезиологов, установлена тенденция к сокращению использования ЭА и увеличению доли ПВБ, которые
считают не менее эффективными, но с лучшим профилем
безопасности по сравнению с ЭА [70]. При торакальных
операциях открытым доступом ЭА продолжает сохранять
популярность у 46% анестезиологов, а ПВБ стали предпочитать 41% специалистов. При видеоассистированных
операциях на долю ЭА приходится только 10%. В целях
повышения безопасности пациента катетер для ПВБ
в большинстве случаев устанавливают хирурги под визуальным контролем. Послеоперационную аналгезию проводят по мультимодальному принципу с использованием
парацетамола (93%), НПВП (30–48%), КПА морфином
в зависимости от вида блокады.
Таким образом, опыт широкого практического использования нейроаксиальных блокад в торакальной и абдоминальной хирургии в течение последнего десятилетия
пока не позволяет с достоверностью судить о соотношении
пользы и риска этого метода ввиду недостаточного числа
рандомизированных исследований. Можно считать с достоверностью установленными преимущества нейроаксиальных блокад перед другими методами анестезии/аналгезии по антистрессовым свойствам, качеству аналгезии
и срокам восстановления функций ЖКТ, но нет убедительных доказательств положительного влияния блокад
на общие исходы хирургического лечения больных, послеоперационную морбидность и летальность. Последнее
в значительной степени обусловлено последствиями по-
385
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
бочных (преимущественно сердечно-сосудистых) эффектов ЭА и степенью адекватности лечебных мероприятий,
необходимых для их коррекции. Существенным фактором
потенциального риска тяжелых осложнений центральных
блокад остается также их инвазивность при отсутствии
визуализации анатомических структур (прежде всего
нервных и сосудистых) во время «слепой» пункции и катетеризации эпидурального пространства. Видеотехнологии пока не имеют распространения. Что касается инфекционных осложнений, то важная роль в их профилактике
принадлежит внедрению одноразовых пластиковых эластомерных микроинфузионных помп, обеспечивающих
стерильную герметичную инфузию анестетика в эпидуральное пространство на протяжение 3 сут. Характеристика разных видов осложнений нейроаксиальных блокад
подробнее представлена в Национальном руководстве по
анестезиологии [47].
Разработка оптимальной тактики регионарных блокад
для внутриполостных операций продолжается. Полностью
эффективные и безопасные методы пока не предложены.
В этих условиях для повышения безопасности пациента
и соблюдения прав специалиста анестезиолога-реаниматолога большое значение имеет наличие разработанных национальным профессиональным объединением анестезиологов-реаниматологов протоколов (стандартов) анестезии
и аналгезии для разного вида операций, а также формы
информированного индивидуального согласия пациента,
содержащей перечень методов анестезии/аналгезии, которые могут быть применены у пациента, и информацию
о преимуществах, недостатках и возможных осложнениях
каждого из них. Выбор делает пациент и подтверждает его
письменно. При соблюдении анестезиологом протокола
и выбора пациента в случае развития осложнений специалист свободен от ответственности за действия, соответствующие профессиональному стандарту и выбору пациента.
С учетом определенных рисков нейроаксиальных блокад, а также не всегда возможного их использования при
386
Глава 14. Периоперационная АЗ при внутриполостных вмешательствах
https://t.me/medicina_free
противопоказаниях или технических неудачах, актуальной
проблемой остается развитие и совершенствование альтернативных неинвазивных методов ОА.
В свете накопленного мирового опыта и изложенных
современных представлений о многообразных эффектах
грудной ЭА, используемой в торакальной и абдоминальной хирургии, можно сделать заключение об отсутствии
единого мнения исследователей о соотношении «польза/
риск» этого метода антиноцицептивной защиты пациента, неизбежным спутником которой является симпатическая блокада, поэтому разработка эффективных и более
безопасных методов анестезии продолжается [52]. Представляется, что описанные выше нежелательные явления,
обусловленные симпатической блокадой и мероприятиями по коррекции связанных с ней гемодинамических
расстройств, преобладают над положительными или привычно расцениваемыми как положительные. Например,
к преимуществам высоких нейроаксиальных блокад принято относить подавление или даже отсутствие гипердинамических реакций системы кровообращения на операционную травму, что происходит в результате искусственно
вызываемой симпатической денервации сердца и сосудов
с параллельно развивающейся доминирующей активностью вагуса. Трудно предсказуемыми критическими
последствиями этого могут стать неэффективная работа
сердца, внезапная асистолия, фибрилляция желудочков,
числящиеся в реестре критериев осложнений регионарной анестезии и аналгезии, предложенном американскими обществами анестезиологов, детских анестезиологов,
регионарной анестезии, акушерской анестезии с системой
контроля за регионарной анестезией. Подобные тяжелые
осложнения редки, но искусственное подавление активности центрального звена симпатической нервной системы
может иметь, по нашему мнению, и разные другие последствия у пациентов на этапах выполнения им обширных
внутриполостных вмешательств и последующей реабилитации после них, что подробно было изложено выше. Не
387
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
случайно, что несмотря на вдохновляющие ближайшие результаты (более быструю постнаркозную реабилитацию,
меньшую потребность в опиоидных анальгетиках и менее
выраженный болевой синдром) у перенесших большие
операции с использованием нейроаксиальных блокад нет
доказательств, указывающих на улучшение у них окончательных исходов оперативных вмешательств, снижение
послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с оперированными в условиях ОА с последующей
системной мультимодальной аналгезией.
Известно, что симпатическая нервная система является главной адаптивно-трофической системой организма, осуществляющей регуляцию функций всех его систем и мобилизацию компенсаторных механизмов разных
систем в условиях действия повреждающих факторов.
Эти фундаментальные положения обоснованы теорией
об адаптационном синдроме и о функциональных системах организма и механизмах их взаимодействия, обеспечивающих саморегуляцию и устойчивость организма
к повреждающим воздействиям (Г. Селье, П.К. Анохин,
К.В. Судаков). С системных позиций компенсация всегда
идет в направлении сохранения функциональными системами способности обеспечивать полезные приспособительные результаты. Однако в условиях искусственного
ограничения регулирующей роли симпатической нервной
системы естественные компенсаторные механизмы могут
нарушаться, а установить предикторы и грань, за которой
наступит дисрегуляция, в практической работе вряд ли
реально. Использование такого метода АЗ, как грудная
ЭА, требует соблюдения мер безопасности прежде всего
для сохранения адекватной гемодинамики [17], а также
полноценного контроля объема и состава инфузионной
корригирующей терапии, распределения жидкости по секторам для предотвращения гипо- и гиперволемии/гидратации, что в условиях симпатического блока и вазоплегии
представляет непростую задачу и не всегда доступно, но
в большой хирургии имеет важное значение для поддержа-
388
Глава 14. Периоперационная АЗ при внутриполостных вмешательствах
https://t.me/medicina_free
ния в пределах нормы органного кровотока, всех основных
констант организма (гематологических, биохимических,
осмотических, оксигенации), поскольку влияет на исход
лечения. Популярность нейроаксиальных блокад у многих
анестезиологов определяется прежде всего хорошим непосредственным обезболивающим эффектом, быстрым восстановлением пациентов после наркоза и переводом на СД.
Анализ и учет дальнейшего течения, послеоперационных
осложнений и исходов хирургического лечения больных
анестезиологами не проводится (кроме случаев ранних
постнаркозных осложнений). Для этого необходим специальный научный анализ, актуальность которого признана
профессиональными сообществами стран Европы и США,
и такая работа начала проводиться. Например, в отношении
травматичных ортопедических операций, таких как тотальное протезирование коленного сустава, есть сведения анализа у более 35 тыс. пациентов о том, что использование
ЭА не приводит к меньшей смертности и заболеваемости
у перенесших эти операции. В связи с этим ставится вопрос: нужна ли ЭА при протезировании крупных суставов
нижних конечностей, тем более что в связи с нередкими
побочными эффектами и необходимостью мониторинга
в условиях стационара это препятствует реализации концепции fast-track и ранней выписке пациентов [51]. Более
перспективным считают мультимодальный подход и локальное использование местных анестетиков. Бдительность особенно важна при поддержании продленной эпидуральной блокады у пациентов, перенесших обширные
абдоминальные и торакоабдоминальные операции, после
перевода их из ОРИТ в профильные отделения в отсутствие непрерывного мониторинга жизненно важных функций и контроля волемии.
Подведение баланса польза/риск нейроаксиальных
блокад применительно к торакальной и абдоминальной
хирургии продолжается.
Собственное отношение к ЭА при внутриполостных
операциях строго взвешенное и дифференцированное. Со-
389
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
временная высокоагрессивная онко хирургия направлена
на продление жизни больных даже с генерализованным
или местно-распространенным раком IV стадии, имеющих выраженные системные расстройства, связанные
с осложнениями онкологического процесса (интоксикация, гипотрофия, гиповолемия, метаболические нарушения и другие проявления полиорганной недостаточности),
что определяет высокую степень операционно-анестезиологического риска. В этих условиях сопутствующая ЭА
симпатическая блокада, особенно высокого уровня, может
стать дополнительным усугубляющим фактором риска,
осложнить тактику поддержания адекватной гемодинамики, оксигенации органов и тканей, всех гематологических и биохимических констант, а главное — ухудшить
естественные компенсаторные механизмы саморегуляции
функциональных систем во время и в восстановительном периоде после обширных внутриполостных вмешательств.
В частности, существует опасность, что исключительная стабильность гемодинамических показателей во время
многочасовой абдоминальной или торакоабдоминальной
операции при монотонном уровне систолического АД 90–
100 мм рт. ст. и ЧСС до 60 уд./мин, особенно у пожилых пациентов или любых пациентов с сопутствующей АГ, создает
иллюзию благополучия и может иметь последствия в виде
отсроченных послеоперационных хирургических осложнений (ухудшение репаративных раневых процессов, присоединение инфекции, несостоятельность швов анастомозов
и др.), связанных с перенесенным этапом недостаточной
перфузии и оксигенации оперированных органов и тканей
во время поддержания высокого эпидурального блока.
Наиболее целесообразными и безопасными представляются эпидуральные блокады с диапазоном уровней
пункции и катетеризации Th
гастрэктомии с лимфодиссекцией D
: для абдоминальной
8–L2
— это Th8–Th9; для
2
радикальных операций при колоректальном раке, раке
390
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025