Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.08.2026
Размер:
2 Мб
Скачать
☆
Глава 12. Анестезия в ортопедической хирургии
https://t.me/medicina_free
Хорошие результаты дополнительно к ЭА дает плано­вая поэтапная периоперационная терапия, включающая ГКС, НПВП, антикининоген, по показаниям — опиоид (три­меперидин или трамадол), как представлено в табл. 12.8.
Таблица 12.8
Схема сочетанной (эпидуральной и системной) пери­операционной аналгезии при ортопедических операциях
высокой травматичности
Этап Препарат, доза (мг), способ введения
Премедикация Дексаметазон 8 мг в/м Конец операции Перфалган 1000 мг в/в капельно
В ОРИТ 1–2-е сут после операции
В условиях профильного отделения
Трамадол 100 мг в/м Ропивакаин 0,2% 4–12 мг/ч, эпидуральная инфузия
Лорноксикам 16 мг/сут в/в инфузия или по 8 мг в/м 2 раза в сут Апротинин 10 тыс. КИЕ каждые 8 ч
По показаниям дополнительно:
Тримеперидин 20 мг в/м Парацетамол 1000 мг в/в
Ропивакаин 4–12 мг/ч, эпидуральня инфузия до 3–5 сут п/о Кетопрофен 100 мг в/м каждые 12 ч Трамадол 100 мг в/м каждые 8–12 ч (до 4 раз в сут) Постепенное снижение доз с 3-х сут п/о
У онкоортопедических больных дополнительная си­стемная терапия особенно важна, учитывая описанный выше их исходно осложненный физический статус (ин­токсикация, гиповолемия, гипотрофия) и склонность к ги­потензии, ограничивающие использование рекомендуемых доз местного анестетика, которые приходится снижать. Необходимости использования кетамина для оптимиза­ции послеоперационного обезболивания на фоне мульти­модальной сочетанной анестезии обычно не возникает. Таким образом, несмотря на сниженные дозы вводимого эпидурально ропивакаина, дополнительная мультимо­дальная системная аналгезия позволяет получить адек­ватное послеоперационное обезболивание при больших
321
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
онкоортопедических операциях. На преимущества муль­тимодальной аналгезии указывают и другие авторы, так как использование двух и более компонентов дает синер­гический эффект, позволяет снизить дозы анальгетиков и их побочные эффекты, а также улучшить реабилитацию пациентов, что особенно важно в отношении опиоидов [37]. Рекомендуют, например, после эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов сочетать постоян­ную эпидуральную инфузию 0,2% раствора ропива каина с НПВП (кетопрофен (Кетонал) до 300 мг/сут в/м), ком­бинированным анальгетиком (залдиар до 4 таблеток/сут) и тримеперидином по требованию [15].
Согласно международным рекомендациям Acute Pain Management: Scientific Evidence-2005, мультимодаль­ная сочетанная анестезия и аналгезия при травматичных ортопедических операциях должна включать превентивное использование НПВП (в нашем варианте — ГКС); интра­операционную эпидуральную и общую анестезию с вклю­чением малой дозы кетамина в виде болюса 0,24 мг/кг на этапе индукции и парацетамола (1000 мг) в конце опера­ции; послеоперационную продленную эпидуральную ин­фузию 0,2% наропином (4–10 мл/ч, т.е. 8–20 мг/ч) и фен­танила (0,1–0,3 мг/сут) наряду с системной неопиоидной аналгезией (НПВП кеторолак 60 мг/сут и перфалган 2– 3 г/сут) [10]. Данные рекомендации предназначены для обычных ортопедических операций эндопротезирования нижних конечностей. При подобных операциях у онколо­гического контингента больных в силу описанных выше причин требуется снижение доз местного анестетика для эпидурального введения во избежание гипотензии. Опти­мальный результат при этом в нашем исследовании был достигнут в сочетании с системными компонентами анал­гезии, включавшими кроме НПВП и парацетамола инги­битор кининогенеза и опиоид в малых дозах.
Важным аспектом сочетанной анестезии в большой ортопедической хирургии является определение оптималь­ного срока поддержания продленной эпидуральной блока-
322
Глава 12. Анестезия в ортопедической хирургии
https://t.me/medicina_free
ды. Можно согласиться с мнением авторов, проводивших специальное исследование, показавшее целесообразность сохранения послеоперационной эпидуральной инфузии ропивакаина более 2 суток, поскольку удаление катетера на 2-е сут после операции сопровождается усилением по­слеоперационной боли в среднем до 2,7 (0–7) единиц по ВАШ в покое и до 4,4 (2–8) при движениях, что требует индивидуального подбора средств системной аналгезии [40]. Практика показывает, что продолжать ЭА следует не менее 3 сут после операции (при необходимости — доль­ше), преимущественно в условиях профильного отделе­ния, для чего наиболее удобно и безопасно использовать под наблюдением лечащего врача одноразовые помпы с за­программированной анестезиологом-реаниматологом ско­ростью введения 0,2% раствора ропивакаина. Осложнений при использовании такой тактики не отмечено.
На основании данных мировой литературы и резуль­татов собственного исследования можно заключить, что при наиболее распространенных хирургических операциях в ортопедии используются как системные, так и регионар­ные методы анестезии/аналгезии в разных вариантах. Те и другие методы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому важно, чтобы выбор средств и метода периопера­ционной анестезии и аналгезии определялся прежде всего особенностями организма и состоянием конкретного па­циента (во избежание возможного утяжеления исходных нарушений под влиянием самой анестезии), а также трав­матичностью, продолжительностью, локализацией опера­тивного вмешательства, влияющими на показания к наи­более оптимальным компонентам АЗ.
Суммируя изложенные сведения о методах АЗ в орто­педической хирургии, надо признать, что взгляды разных авторов на выбор метода анестезии в ортопедической хирургии расходятся, но значительно преобладают сто­ронники регионарных блокад [8, 18, 22]. Наряду с этим есть сведения о лучших результатах использования по­ликомпонентной ОА (особенно с кетамином) в сравнении
323
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
со спинальной при эндопротезировании тазобедренного сустава [7]. При спинальной анестезии авторы отмети­ли боxльшую частоту гипотензии, чем при ОА, и получи­ли случай смертельной тромбоэмболии легочной артерии в раннем послеоперационном периоде.
По результатам собственного исследования у 150 оперированных онкоортопедических больных не отмече­но послеоперационной летальности. Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 5 пациентов (3,3%), пере­несших обширные онкоортопедические операции в усло­виях сочетанной анестезии. Тромбоз глубоких вен голени развился у 2 пациентов после удаления костных опухолей с эндопротезированием коленного сустава, несмотря на проводившуюся профилактику НМГ (эноксапарин). На фоне увеличения дозы НМГ до лечебной достигнута ре­канализация тромбированных вен и восстановление кро­вотока. У 2 пациентов отмечено нагноение операционной раны с вторичным заживлением. У одного пациента с мест­но-распространенным онкологическим процессом, инток­сикацией сочетанного генеза (опухолевая и после повтор­ных курсов предоперационной химиотерапии), кахексией (масса тела 46 кг при росте 170 см, несмотря на проводимую нутритивную поддержку) и сильным предоперационным болевым синдромом после межлопаточно-брюшного выч­ленения с использованием металлоконструкции развился некроз мягких тканей в области вышеназванной металло­конструкции, что потребовало повторной операции закры­тия дефекта перемещенными аутотканями с дальнейшим заживлением раны. Сроки выписки больных составили: после операций средней травматичности в условиях спи­нальной анестезии — 14–16 сут; после травматичных опе­раций на позвоночнике, верхних и нижних конечностях с эндопротезированием крупных суставов и на тазовом кольце с металлофиксацией — 21–28 сут. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии.
В настоящее время многие справедливо считают, что на основании результатов многочисленных сравнительных
324
Глава 12. Анестезия в ортопедической хирургии
https://t.me/medicina_free
исследований методов регионарной и системной анестезии и аналгезии невозможно объективно судить о преимуще­ствах того или иного метода, поскольку эти исследования нереально стандартизировать по большому количеству других факторов, влияющих на состояние пациента и ис­ход операции в целом, таких как состояние пациентов перед операцией, качество предоперационной подготовки и общей системы периоперационного ведения, разнообра­зие используемых видов ОА, объем периоперационной внутривенной инфузии, квалификация и техника хирур­гов, определяющая степень травмы тканей и развитие хи­рургических интраоперационных осложнений и т.д. [29, 36, 37]. Собственный взгляд на эту проблему применитель­но к плановой, особенно онкологической ортопедической хирургии заключается в соблюдении всех условий, спо­собных повысить безопасность анестезии и операции для пациента:
• полноценная предоперационная подготовка, мак­симально возможная коррекция всех выявленных нарушений, в том числе устранение предопераци­онной боли, а у онкологических больных — также токсических проявлений ПХТ и ЛТ;
• тщательное предоперационное планирование опе­рации с обсуждением ожидаемой кровопотери, объема удаляемых органов и тканей, пластической реконструкции дефекта и предполагаемого времени операции;
• при ожидаемой значительной кровопотере и сохра­нении исходных гематологических дефицитов необ­ходима предоперационная заготовка компонентов крови (эритроциты, свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса), использование аппаратной реинфузии аутоэритроцитов пациента;
• выбор наиболее безопасных для каждого пациента компонентов и методов анестезии и аналгезии с уче­том его индивидуальных особенностей и имеющихся нарушений, характера и продолжительности опера-
325
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
тивного вмешательства, побочных свойств средств анестезии;
• недопущение эпизодов неадекватной периопераци­онной АЗ (достигается за счет превентивной непре­рывной мультимодальной анестезии и аналгезии) и неадекватной гемодинамики, обусловленной ане­стезией и/или кровопотерей (немедленное начало коррекции объемом и/или вазопрессором).
Доля анестезиологических пособий с использованием регионарных блокад у онкоортопедических больных со­ставляет, по данным собственного исследования, 62,3% (ЭА 36,8%, СА 25,5%), доля ОА — 37,7%. При этом важно то, что использование центральных блокад не исключает необходимости мультимодального подхода к обеспечению адекватной АЗ. Независимо от объема операций регио­нарную анестезию необходимо дополнять избираемыми индивидуально гипнотическими и антиноцицептивными (неопиоидными и опиоидными) средствами системного действия, применяемыми по принципу превентивной аналгезии (до, во время и после операции).
По собственному опыту, даже при обширных онкоор­топедических операциях на нижних конечностях мульти­модальная ОА с превентивной предоперационной анал­гезией, включающей неопиоидные анальгетики (НПВП и/или парацетамол), опиоид, ингибитор кининогенеза (апротинин или другой аналог), антагонист NMDA-рецеп­торов кетамин в анальгетических дозах и, по показаниям, антиконвульсант (габапентин или прегабалин) не усту­пает по эффективности сочетанной ЭА + ОА с исполь­зованием тех же гипнотических и антиноцицептивных компонентов, но при ЭА + ОА дозы антиноцицептивных компонентов (фентанила и кетамина) достоверно ниже на 60 и 28,6% соответственно за счет антиноцицептивного эффекта ЭА. Высокая эффективность описанного метода мультимодальной ОА достигается за счет превентивного включения в схему анестезии, помимо традиционных об­щих анестетиков и фентанила, «нетрадиционных» компо-
326
Глава 12. Анестезия в ортопедической хирургии
https://t.me/medicina_free
нентов: кетамина в специальных дозах, ингибитора алго­генных пептидов (кининов) — апротинина, ингибиторов ПГ (НПВП, парацетамол). Такой мультимодальный под­ход оправданн с точки зрения современной науки о бо­ли и множественных нейротрансмиттерных механизмах травматической боли на разных уровнях ноцицептивной системы.
Торможение этих механизмов с помощью комплекса патогенетически обоснованных лекарственных средств, использованных в настоящем исследовании, позволяет получить хороший клинический результат, обеспечивая стабильное течение как общей, так и сочетанной ане­стезии и послеоперационной аналгезии даже после об­ширных онкоортопедических операций. Некоторые из этих средств (НПВП, парацетамол) достаточно широко применяются в составе превентивной периоперационной аналгезии в ортопедической хирургии, другие (ингибито­ры кининогенеза, кетамин) пока не рассматриваются как обязательные антиноцицептивные компоненты АЗ па­циента, хотя апротинин и транексам нередко использу­ются как средства профилактики и лечения массивных кровопотерь и связанных с ними осложнений [24, 28], а кетамин продолжает оставаться предметом дискуссий как общий анестетик с возможными побочными сердеч­но-сосудистыми и психомоторными реакциями.
Собственная многолетняя практика убеждает в высо­кой значимости этих препаратов для оптимизации тече­ния анестезии и послеоперационного периода. При этом ингибитор протеолиза в терапевтических дозах следует считать необходимым элементом АЗ при больших орто­педических операциях, сопровождающихся массивной травмой тканей и значительной кровопотерей, а кетамин в представленных в данной главе микродозах необходим как компонент любой ОА на основе фентанила, так как обладает особо ценными, теоретически обоснованными свойствами: повышает анальгетический эффект фента­нила и других опиоидов, сокращает их необходимую дозу
327
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
и, главное, — предотвращает опиоидную толерантность и постнаркозную гипералгезию, затрудняющую достиже­ние полноценного послеоперационного обезболивания.
Превентивная мультимодальная общая или сочетан­ная анестезия и послеоперационная аналгезия являются основой адекватной АЗ пациента на этапах лечения боль­ного в ортопедической хирургии.
Литература
1. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. — М.: Боргес,
2007. — С. 69–77.
2. Дзядзько М.А. Ультразвуковая локация нервов и сплетений при вы- полнении регионарной анестезии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2009. — Т. 3. — № 3. — С. 55–64.
3. Загреков В.И. Выбор техники блокады плечевого сплетения при опе­рациях на верхних конечностях // Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли / Под ред. А.М. Овеч­кина, Е.С. Горобца, Е.М. Шифмана. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2009. — С. 244–260.
4. Зайцев А.Ю. Коррекция психоэмоционального статуса у хирургиче- ских больных в условиях регионарной анестезии: Дис. … канд. мед. наук. — М., 2003.
5. Козлов С.П. Современная регионарная анестезия в пластической рекон- структивной хирургии: Дис. … д-ра мед. наук. — М., 2002.
6. Немцова Е.Р. Принципы и методологические аспекты разработки и изу- чения антиоксидантных средств для онкологической клиники: Дис. … д-ра мед. наук. — М., 2006.
7. Обухов В.А., Николаев С.В., Мишунин Ю.В., Аксенов А.В. Выбор ме- тода обезболивания при протезировании тазобедренного сустава // Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов. ХI съезд федерации анестезиологов и реаниматологов. Санкт-Петербург, 2008: сборник материалов. — С. 235–236.
8. Овечкин А.М. Спинальная и эпидуральная анестезия в хирургии: кли­ническое значение и влияние на исход лечения // Регионарная анесте­зия и лечение острой боли. — 2006. — Т. 1. — № 0. — С. 16–24.
9. Овечкин А.М., Пырегов А.В., Шифман Е.М., Флока С.Е. Обзор материа­лов XXIX Ежегодного конгресса Европейского общества регионарной анестезии (ESRA) // Регионарная анестезия и лечение острой боли. —
2010. — Т. 4. — № 4. — С. 33–40.
10. Овечкин А.М., Федоровский Н.М., Романова Т.Л. Мультимодальная аналгезия в послеоперационном периоде: стандарты и протоколы // Вестник интенсивной терапии. — 2006. — № 5. — С. 66–69.
11. Осипова Н.А. Проблемы толерантности и зависимости при клиниче- ском применении опиатов и опиоидов // Анестезиол. и реаниматол. —
1996. — № 4. — С. 17–21.
328
Глава 12. Анестезия в ортопедической хирургии
https://t.me/medicina_free
12. Осипова Н.А., Любицев Н.И. Трамадол/парацетамол (залдиар) в широ­кой амбулаторной практике: Анализ опыта лечения 10 411 пациентов в России // Рус. мед. журнал. — 2006. — Т. 14. — № 4. — С. 320–324.
13. Осипова Н.А., Тепляков В.В., Собченко Л.А. и др. Проблемы анестезио- логического обеспечения онкологических ортопедических операций // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2009. — Т. 3. — № 1. — С. 15–24.
14. Осипова Н.А., Эделева Н.В., Якубовская Р.И. и др. Окислительный стресс при критических состояниях и его коррекция // Общая реаниматоло­гия. — 2008. — Т. 4. — № 2. — С. 98–102.
15. Первухин С.А., Витковская И.В., Иванова Е.Ю., Филичкина Е.А. Стан­дарт послеоперационного ведения больных после эндопротезирования крупных суставов конечностей // Пленум Правления ФАР. Геленджик, 2011: Научные тезисы. — С. 125–126.
16. Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Козлов С.П. Психоэмоциональный ком- форт — специальный компонент анестезии? // Анестезиол. и реани­матол. — 2008. — № 5. — С. 88–91.
17. Собченко Л.А., Осипова Н.А., Тепляков В.В. Проблемы анестезии и анал- гезии в онкологической ортопедической хирургии // Онкохирургия. —
2011. — Т. 3. — № 1. — С. 55–59.
18. Тимербаев В.Х., Клюквин И.Ю., Резяпкин Г.И. и др. Анестезиологическое обеспечение операций протезирования тазобедренного сустава у боль­ных старческого возраста // Анестезиол. и реаниматол. — 2006. — № 4. — С. 47–51.
19. Унту Ф.И., Пасько В.Г., Руденко М.И. и др. Сравнительный анализ ме­тодов анестезии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2008. — Т. 2. — № 2. — С. 33–42.
20. Эделева Н.В. Активная антиоксидантная терапия в лечении тяжелых послеоперационных осложнений в онкохирургии: Дис. … д-ра мед. наук. — М., 2006.
21. Эделева Н.В., Немцова Е.Р., Осипова Н.А. и др. Интенсивная лекарствен- ная терапия послеоперационных осложнений у онкологических боль­ных. — М., 2008. — 23 с.
22. Юдин А.М., Федоров С.В., Веденина И.В. Сравнительная оценка методов общей и регионарной анестезии при операциях тотального эндопроте­зирования коленного сустава // Анестезиол. и реаниматол. — 2006. — № 4. — С. 43–47.
23. Якубовская Р.И., Чиссов В.И., Борисов В.И. и др. Изучение препарата «Лапрот» по I фазе // В сб.: Химиотерапия в лечении онкологических больных. — М., 1993. — С. 70–79.
24. Alvarez J., Santiveri F fusion in total arthroplasty even when a blood conservation program is applied // Eur. J. Anaest. — 2008. — Vol. 25. — № 44. — P. 81.
25. Cohen M.L. Possibilities and problems of a mechanism-based approach to the diagnosis and management of musculoskeletal pain // In: Pain 2005 — an Updated Review. — Seattle: IASP Press, 2005. — Р. 343–348.
26. Eckstein M., Marount N., Weinbroum A. Incidence of postoperative severe pain is higher after ortopedic surgery than after laparatomy; ketamine is
., Ramos J. et al. Tranexamic acid reduces blood trans-
329
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
effective in relieving such pain // Eur. J. Anaesth. — 2008. — Vol. 25. — Suppl. 44. — P. 208.
27. Effects of trаnexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. — www.thelancet.com. Online June 15, 2010. DOI: 10.1016/SO140-6736(10)60835-5.
28. Kaabahi O., Koubaa W., Chatii D., Ouezzini R. Tranexamic acid reduces blood transfusion requirement in scoliosis surgery // Eur. J. Anaest. —
2007. — Vol. 24. — № 39. — P. 67.
29. Kehlet H. Fast-track surgery — the role of the anesthesiologist and periope­rative pain management // Euroanaesthesia. — Münich, 2007. — P. 153–160.
30. Kress M. Role of inflammatory mediators and the response of primary af­ferents // In: Pain 2005 — an Updated Review. — Seattle: IASP Press,
2005. — P. 197–205.
31. Lamy M. Oxidative stress // Euroanaesthesia 2005. Vienna, Austria. Re­fresher Course Lectures. — ESA, 2005. — P. 261–274.
32. Meier G., Bűttner J. Pocket compendium of peripheral nerve blocks. — 4th ed. — Arcis Publishing Company, 2006. — 70 p.
33. Minville V., Fourcade O., Crousset D. et al. Spinal anaesthesia using sin- gle injection small-dose bupivacaine versus continious catheter injection technigues for surgical repair of hipfracture in elderly patients // Anesth. Analg. — 2006. — Vol. 102. — P. 1559–1563.
34. Neuropatic pain: Pathophysiology and treatment / Eds. T. Hansson, H.L. Fields, R.G. Hill, P. Marchettini. — Seattle: IASP Press, 2001. — 277 p.
35. Olofson C., Nyhards E.B., Hesseling A. Low-dose bupivacaine with sufen- tanyl prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2004. — Vol. 48. — P. 1240–1244.
36. Park J.W., Tomson J., Lee K. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome. A randomized controlled veterans affairs coopera­tive study // Ann. Surg. — 2001. — Vol. 243. — P. 560–571.
37. Rawal N. Postoperative analgesia and patient outcome // Euroanaesthe­sia 2007. Münich. Refresher Course Lectures / Eds. J. Bannister, I. Mel­ler. — ESA, 2007. — P. 157–164.
38. Rittner H.L., Stein C. Neuroimmunne interactions in inflammatory pain // Euroanaesthesia 2005. Vienna, Austria. Refresher Course Lectures. —
2005. — P. 275–277.
39. Valet M., Sprenger T., Boecker H., Rummeny E., Tolle R. Repetitive pain expo- sure; neuronal correlates in the numan brain // In: Proceedings 11th World Congress on Pain. — Seattle: IASP Press, 2005. — P. 431–438.
40. Verstarkis L., Muthusamy K. Audit on removal of epidural catheters after orthopedic surgery // Pain Practic. 5th World Congress World Institute of Pain (WIP). New York, USA, 2009. — 2009. — Vol. 9. — № 1. — P. 154.
330
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности