Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
36 мес.
https://t.me/medicina_free
и более
24 мес.
(n = 11)
12 меc.
(n = 12)
6 мес.
(n = 12)
(n = 14)
3–5 мес.
(n = 7**)
———— —
——————
(n = 14)
1–2 мес.
Этапы наблюдения и терапии после операции
(n = 14)
(n = 14)
(3 сут)
Тримеперидин (мг/сут), n = 14 40 40
1-я нед.
день
ампутации
Симптом/препарат
142 ± 49 — — — — —
(с 4-х сут)
Трамадол (мг/сут), n = 9 — 171 ± 45
——————
Парацетамол (г/сут), n = 12 2,0 3,0
8,0
(3 сут)
Лорноксикам (мг/сут), n = 4 — 16
нед.)
(до 2-й
(3 сут)
* Ощущение «онемения пальцев» (n = 10), «рука затекла» (n = 3), «прострелы» боли при удалении дренажей (n = 3), «рука
** В том числе 2 — до 4 лет. Умерли двое (через 3 и 4 мес. после операции) от прогрессирования онкологического про-
неудобно лежит» (n = 4). Данные симптомы прекратились к 7-м сут п/о у всех пациентов.
цесса.
Таблица 13.4
https://t.me/medicina_free
Этапы наблюдения и терапии после операции
36 мес.
и более
(n = 9)
24 мес.
12мес.
(n = 12)
6 мес.
(n = 12)
(n = 14)
3–5 мес.
(n = 14)
1–2 мес.
(n = 6**)
603 ± 137 310 ± 89 — — —
936 ± 156
(до 1200)
147,2 ± 35 112,3 ± 30 75 ± 0— — —
——————
——————
1-я нед.
(n = 14)
день
(n = 14)
ампутации
блокада) профилактики ФБС (группа 2, n = 14)
Симптом/препарат
Тактика и результаты послеоперационной сочетанной (лекарственная + эпидуральная
Боль в культе (баллы по ШВО) 1,38 ± 0,3 1,4 ± 0,3 — — — — — —
(до 1200)
————————
(n = 14*) (n = 14*) — — — — — —
Боль в отсутствующей конеч-
ности
Сенсорные нарушения
на стороне ампутации
Габапентин (мг/сут), n = 8 300 936 ± 156
Прегабалин (мг/сут), n = 6 75 196 ± 36
(до 225)
87 ± 34 214 ± 35
Амитриптилин (мг/сут), n = 14 12,5 25 12,5 — — — — —
Ропивакаин 0,2% (мг/сут),
(3 сут)
(5–7 сут)
30 тыс. 30 тыс. ± 0,3
n = 14
Апротинин 10 тыс. (КИЕ/сут),
n = 14
36 мес.
https://t.me/medicina_free
и более
(n = 9)
24 мес.
12мес.
(n = 12)
6 мес.
(n = 12)
(n = 14)
3–5 мес.
(n = 6**)
—————
——————
(n = 14)
1–2 мес.
Этапы наблюдения и терапии после операции
(n = 14)
(n = 14)
(3 сут)
Тримеперидин (мг/сут), n = 14 20 40
1-я нед.
день
ампутации
Симптом/препарат
111 ± 31 — — — — —
(с 4-х сут)
Трамадол (мг/сут), n = 7 — 133 ± 46
——————
Парацетамол (г/сут), n = 10 2,0 3,0
8,0
(3 сут)
Лорноксикам (мг/сут), n = 7 — 16
(до 2 нед.)
(3 сут)
* Ощущение «онемения пальцев» (n = 12), неудобного положения отсутствующей конечности — «нога затекла» (n = 5)
** В том числе 1–4 года и 2 мес. Умерли трое через 1 год 7 мес. – 2 года после ампутации от прогрессирования заболева-
«сползает с кровати» (n = 2), «прострелы» при удалении дренажей (n = 2). К 7–9-м сут данные сенсорные нарушения прекра-
тились у всех пациентов.
ния.
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
• активное наблюдение и выявление у перенесшего
ампутацию пациента любых возможных проявлений ФБС;
• точное исполнение схемы п/о СЛП и принятие дополнительных мер при необходимости;
• использование опиоидных и неопиоидных анальгетиков при появлении боли.
Оперированные в условиях сочетанной анестезии
(группа 2) находятся в более выгодном положении благодаря поддержанию продленной эпидуральной сенсорной
блокады, снижающей афферентную болевую импульсацию
к спинальным структурам и риск центральной сенситизации и гипералгезии. Перенесшие ампутацию в условиях
ОА (группа 1) лишены этого преимущества, поэтому для
них считали необходимым использование системной лекарственной защиты спинальных структур от перевозбуждения в виде продленной внутривенной инфузии микродоз кетамина. В этом состоит отличие в ведении раннего
п/о периода у оперированных в условиях ОА с ЭА и без
нее (см. табл. 13.3, 13.4).
При разработке способа и внедрении схемы п/о СЛП
пациентов в течение 1–3 сут наблюдали в ОРИТ для получения наиболее полной информации, хотя состояние
большинства из них допускало перевод в профильное отделение в день операции. Клинически, а также по данным
непрерывного неинвазивного мониторинга АД, ЧСС, ЭКГ,
и динамического контроля показателей газов крови,
SpO
2
КЩС, Hb, Ht, ЦВД, диуреза, биохимических и коагуляционных показателей крови, ранний п/о период протекал
стабильно у всех больных, в том числе перенесших большую кровопотерю.
Для оценки интенсивности послеоперационной боли
использовали шкалу ШВО в баллах: 0 — боль отсутствует;
1 балл — в покое боли нет, слабая боль при движениях; 2 —
слабая боль в покое, умеренная при движениях; 3 — умеренная боль в покое, сильная при движениях; 4 — сильная
боль даже в покое.
354
Глава 13. Постампутационный фантомный болевой синдром
https://t.me/medicina_free
Для выявления симптомов ФБС использовали специальную анкету, PAINDetect, предназначенную для диагностики и количественной оценки НПБ [7, 18], согласно которой итоговое значение менее 12 баллов указывает на малую
вероятность компонента НПБ (< 15%), до 18 баллов — на
неоднозначный результат, более 19 баллов — на вероятность наличия НПБ > 90% (см. Приложение 2 на цв. вкл.).
Послеоперационная СЛП является непосредственным
продолжением пред- и интраоперационных защитных мероприятий и проводится согласно схеме под контролем
интенсивности п/о боли и диагностики возможных симптомов ФБС с момента выхода пациента из состояния ОА.
Это осуществляется в сотрудничестве с заранее инструктированными пациентами, заинтересованными в успехе
профилактики ФБС.
После перевода из операционной в ОРИТ пациентам
группы 2 продолжали ЭА, осуществляя дозированную
эпидуральную инфузию 0,2% раствора ропивакаина (наропина) 12–16 мг/ч с помощью автоматического шприцевого инфузора или эластомерной помпы. С 2–3-х сут после
операции больных переводили в профильное отделение,
где эпидуральная инфузия продолжалась под наблюдением лечащего врача и среднего медицинского персонала и завершалась на 5–7-е сут при отсутствии симптомов
ФБС. У пациентов группы 1 при поступлении в ОРИТ
начинали плановую внутривенную инфузию через шприцевой инфузор кетамина в микродозе — 0,05 мг/кг/ч (до
0,1 мг/кг/ч в случае возникновения необычных сенсорных
ощущений до их прекращения) и продолжали ее в течение
2–3 сут после операции. Более длительная послеоперационная профилактическая терапия кетамином не требовалась. Пациенты обеих групп с 1–2-х суток после операции
продолжали самостоятельную СЛП антиконвульсантом
и антидепрессантом по рекомендованной схеме.
Вечером после ампутации начинали профилактическую СЛП антидепрессантом.
ТЦА амитриптилин, в отличие от антиконвульсанта,
рассматривается нами как вспомогательный компонент, хотя
355
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
механизмы его действия позволяют ожидать от него полезного результата. Главные его свойства — это ингибирование
обратного захвата моноаминов — норэпинефрина и серотонина в структурах головного мозга и, как следствие, — повышение активности адренергической и серотонинергической
передачи, активация нисходящего торможения болевой импульсации через эти нейротрансмиттерные механизмы. Амитриптилин оказывает также специфичное антидепрессивное
действие. Кроме того, как блокатор каналов Na
+
, амитриптилин тормозит эктопическую активность периферических
нервов и облегчает периферическую НПБ. Он способен также уменьшать трансмиссию импульсов на уровне спинного
мозга за счет торможения NMDA-рецепторов. Эти свойства
амитриптилина установлены современной наукой и подтверждаются в клинике при лечении депрессивных состояний и периферической НПБ [2, 6, 12, 34, 36]. Однако,
по данным тех же авторов и собственного практического
опыта, амитриптилин имеет много существенных побочных эффектов, нередко ограничивающих его назначение
больным (седация, запоры, задержка мочи, ортостатическая
гипотензия, способность провоцировать аритмии сердца во
время ОА и др.). В разработанном способе амитриптилин
не входит в число средств пред- и интраоперационной профилактики ФБС и применяется на этапе послеоперационной профилактической терапии.
Тактика послеоперационной профилактики ФБС на
этапах длительного наблюдения с оценкой динамики боли
и сенсорных симптомов у пациентов обеих групп представлена в табл. 13.3, 13.4.
Как следует из указанных таблиц, все показатели на
этапах исследования сопоставимы в группах системной
и сочетанной терапии.
Полученные результаты свидетельствуют, что:
• фантомная боль не возникла ни у одного из 28 пациентов обеих групп;
• обычная ноцицептивная послеоперационная боль
в культе преимущественно слабой интенсивности
(в среднем 1,4 балла по ШВО), а также «прострелы»
356
Глава 13. Постампутационный фантомный болевой синдром
https://t.me/medicina_free
боли при удалении дренажей имели место в ранний послеоперационный период у всех пациентов
и устранялись традиционными опиоидными и неопиоидными анальгетиками;
• фантомные неболезненные сенсорные нарушения
(онемение пальцев, ощущение измененного пространственного положения ампутированной конечности) регистрировались в ранний послеоперационный период у всех пациентов, но не расценивались
ими как существенные, не нарушали сон и во всех
случаях прекращались в течение 5–9 дней на фоне
профилактической терапии. У отдельных больных, имевших предоперационный болевой синдром, дозу габапентина в первые 2 мес. п/о доводили до 1200 мг/сут. По данным анализа опросников
PAINDetect, количественные оценки наблюдавшихся
преходящих сенсорных симптомов у всех пациентов
не превышали 10–12 баллов, т.е. не достигали диапазона 19–38, указывающего на вероятность нейропатического компонента боли, поэтому полученные
показатели в сочетании с благоприятным клиническим течением свидетельствуют об отсутствии НПБ
в виде проявлений ФБС. Приступы боли, характерные для ФБС, не зарегистрированы.
Достигнутые в раннем послеоперационном периоде
хорошие результаты в сочетании с пред- и послеоперационным инструктажем пациентов способствовали тщательному соблюдению ими рекомендованной схемы длительной
лекарственной профилактики ФБС. Пациентов предупреждали, что в случае появления даже незначительных
специфических симптомов ФБС необходимо связаться со
своим врачом для дальнейших инструкций, но такая необходимость не возникала. На связь с пациентами в плановые
сроки выходил исследователь. Все пациенты после выписки из института продолжали принимать габапентин (прегабалин) и амитриптилин в рекомендованных небольших,
постепенно убывающих дозах. Эти дозы в несколько раз
ниже обычных терапевтических доз этих препаратов, ука-
357
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
занных в инструкциях для лечения НПБ и депрессивных
состояний. Это стало возможным благодаря использованию последовательной периоперационной мультимодальной патогенетической профилактики ФБС, позволившей избежать развития острого ФБС, при котором эти
и другие препараты в моноварианте неэффективны даже
в максимально допустимых дозах. Разработанный способ
надежно предотвращает ФБС после обширных онкологических операций с высокой ампутацией или вычленением
как верхних, так и нижних конечностей, при использовании как общей, так и сочетанной (общая + эпидуральная)
анестезии за счет дифференцированной тактики ведения
этих пациентов. Такой результат достигнут впервые. Проведенное исследование показало ведущую значимость
в предотвращении ФБС системной пред-, интра- и послеоперационной специальной патогенетической терапии,
блокирующей механизмы ФБС на всех уровнях нервной
системы — от периферических рецепторов до высших отделов ЦНС. Регионарной блокаде при этом принадлежит
вспомогательная роль — результат может быть достигнут
и без ее применения.
Сроки наблюдения за пациентами определяются
давностью выполненных им ампутаций и течением онкологического процесса. На этапе завершения анализа
максимальный срок наблюдения составил 4 года и 2 мес.,
минимальный 7–8 нед. (1,2–2 мес.). Из 28 больных 5 умерли от прогрессирования основного заболевания, 23 живы
и не имеют никаких проявлений ФБС.
Способ профилактики ФБС имеет принципиальные
преимущества перед другими описанными способами,
которые только у части больных оказывают временный
эффект в виде уменьшения тяжести фантомной боли
и расстройств чувствительности, но не предотвращают их,
что приводит к ухудшению качества жизни и социальной
дезадаптации инвалидов, создает препятствие к протезированию утраченной конечности.
Способ полностью предотвращает развитие ФБС, связанные с ним физические страдания и психологический
358
Глава 13. Постампутационный фантомный болевой синдром
https://t.me/medicina_free
стресс, облегчает приспособление инвалида к дальнейшей
жизни и социально полезной деятельности. Из числа 23
здравствующих пациентов, перенесших ампутации, 3 успешно используют протезы нижней конечности, мобильны.
Наряду с медико-социальной значимостью, способ
отличается также экономической целесообразностью, которая определяется весьма умеренной стоимостью лекарственной профилактики ФБС.
Все специальные средства лекарственной профилактики ФБС используются в небольших дозах (значительно
ниже средних терапевтических, применяемых при разных
патологических состояниях) благодаря превентивному сочетанному блокирующему воздействию на разные нервные структуры, участвующие в формировании ФБС. Так,
средние суточные дозы самого дорогостоящего компонента
профилактики ФБС — антиконвульсанта — на разных этапах терапии в 2–3 раза ниже рекомендуемых инструкцией
для лечения НПБ и эпилепсии.
Общая стоимость лекарственной профилактики ФБС
незначительна по сравнению с многолетними затратами
государства на оказание медицинской помощи и малоэффективные мероприятия по обезболиванию и физической
и психологической реабилитации страдающих от ФБС,
который не был предотвращен.
Литература
1. Абузарова Г.Р., Осипова Н.А. Нейропатическая боль в онкологии: меха-
низмы возникновения и современные подходы к лечению // Анестезиол. и реаниматол. — 2005. —№ 5. — С. 33–39.
2. Антидепрессанты: Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. Вып. XI. — М., 2010.
3. Гнездилов А.В. Диагностика и лечение фантомного и вертеброгенного
болевых синдромов: Дис. … д-ра мед. наук. — М., 1999.
4. Гнездилов А.В., Овечкин А.М., Кукушкин М.Л. и др. Современные прин-
ципы мультидисциплинарного лечения боли в ортопедической клинике // Анестезиол. и реаниматол. — 1998. — № 5. — С. 59–63.
5. Дексаметазон: Регистр лекарственных средств России. — М.: РЛС-
2006. — С. 247–248.
6. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. — М.: Медицина,
2004. — 140 с.
359
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
7. Нейропатическая боль: клинические наблюдения / Под ред. Н.Н. Яхно,
В.В. Алексеева, Е.В. Подчуфаровой, М.Л. Кукушкина. — М.: Изд-во
РАМН, 2009. — С. 262–263.
8. Овечкин А.М. Профилактика послеоперационного болевого синдрома.
Патогенетические основы и клиническое применение: Дис. … д-ра мед.
наук. — М., 2000.
9. Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. — Л.: Медицина,
1988. — 251 с.
10. Осипова Н.А., Тепляков В.В., Собченко Л.А. и др. Проблемы анестезиологического обеспечения онкологических ортопедических вмешательств // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2009. —
Т. 3. — № 1. — С. 15–24.
11. Пятко В.Э., Щербаносова Т.А. Монотерапия тебантином постампута-
ционного фантомного болевого синдрома // Боль. — 2007. — Т. 4. —
№ 17. — С. 28–30.
12. Штрибель Х.В. Терапия хронической боли: Практическое руковод-
ство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 290 с.
13. Breivik H. Currence and impact of chronic pain after surgery // Euroanaesthesia 2005. Vienna, Austria. Refresher Course Lectures. — ESA, 2005. —
P. 231–232.
14. Cohen S. Postamputation pain // Pain Practice. — 2009. — Vol. 9. — № 1. —
P. 14–15.
15. Curatolo M. Clinical applications of basic mechanisms of musculoskeletal
pain // In: Pain 2008 — an Updated Review / Eds. J. Castro-Lopes, S. Raja,
M. Schmelz. — Seattle: IASP Press, 2008. — P. 49–54.
16. Decamps F., Pelle C., Robin E., Fleyfel M. et al. Phantom pain after ampu-
tation: interest of preoperative regional anesthesia // Eur. J. Anaesth. —
2005. — Vol. 22. — Suppl. 34. — P. 110.
17. Flor H. Phantom limb pain: characteristics, causes and treatment // Lancet
Neurol. — 2002. — Vol. 1. — P. 182–189.
18. Freynhagen R., Tötte T.R., Gockel U., Baron R. Pain Detect: a new screen-
ing guestionnaire to detect neuropathic components in patients with back
pain // Curr. Res. Opin. — 2006. — Vol. 22. — P. 1911–1920.
19. Halbert J., Crotty M., Cameron I.D. Evidence for the optimal management
of acute and chronic phantom pain: a systematic review // Clin. J. Pain. —
2002. — Vol. 18. — P. 84–92.
20. Hansson T. Neuropathic pain: definition, epidemiology, classification and
diagnostic-work-up // In: Pain 2005 — an Updated Review / Ed. D.M. Justin. — Seattle: IASP Press, 2005. — P. 91–95.
21. Hocking G., Visser E.J., Schug S., Cousins M.J. Ketamine: does life begin at
40? // Pain. Clinical Updates. — 2007. — Vol. 15. — № 3. — P. 1–6.
22. Hutchinson M.R. Glial disregulation of pain and opioid actions: past, present
and future // In: Pain 2008 — an Updated Review / Eds. J. Castro-Lopes,
S. Raja, M. Schmelz. — Seattle: IASP Press, 2008. — P. 249–268.
23. Kehlet H
24. Koppert W. Opioid-induced hyperalgesia in human pain models // Pain
. Persistent postsurgical pain: surgical risk factors and strategies for
prevention
S. Raja, M. Schmelz. — Seattle: IASP Press, 2008. — P. 153–158.
Practice. — 2007. — Vol. 7. — № 1. — P. 6–7.
// In: Pain 2008 — an Updated Review / Eds. J. Castro-Lopes,
360
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025