Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1416 - файл
.pdf
Казанская государственная медицинская академия - филиал федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения
дополнительного профессионального образования «Российская медицинская
академия непрерывного профессионального образования»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
БАГАУТДИНОВ ЭЛЬДАР БУЛАТОВИЧ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ АДГЕЗИОЛИЗИС
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
14.01.17 – Хирургия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание учѐной степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель –
доктор медицинских наук,
профессор И.С. Малков
Казань - 2021
2
Стр.
ВВЕДЕНИЕ
4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
11
1.1. Острая спаечная кишечная непроходимость – нестареющая проблема
абдоминальной хирургии
11
1.2. Патогенетические механизмы спайкообразования и острой спаечной
кишечной непроходимости
13
1.3. Классификация острой спаечной кишечной непроходимости
15
1.4. Диагностика острой спаечной кишечной непроходимости
16
1.4.1. Клиническая картина
16
1.4.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования
19
1.4.3. Лучевые и миниинвазивные методы исследования
21
1.4.4. Определение распространенности спаечного процесса
25
1.5. Консервативное лечение
26
1.6. Хирургическое лечение
29
1.6.1. Традиционная хирургия
29
1.6.2. Миниинвазивная хирургия
31
1.7. Профилактика спаечной болезни и острой спаечной кишечной
непроходимости
35
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
37
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
37
2.2. Общая характеристика экспериментальных исследований
41
2.3. Методы исследования
42
2.4. Статистическая обработка
47
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
48
ГЛАВА 3. ТРАДИЦИОННАЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
ТАКТИКА ПРИ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
48
ОГЛАВЛЕНИЕ
3
ГЛАВА 4. НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
57
4.1. Общая характеристика клинических наблюдений
57
4.2. Применение лучевых методов исследований в диагностике острой
спаечной кишечной непроходимости и распространенности спаечного
процесса
58
4.3. Лапароскопия в диагностике и лечении острой спаечной кишечной
непроходимости
63
4.4. Лапароскопическая декомпрессия начальных отделов тонкой кишки
69
4.5. Лечебно-диагностический алгоритм при острой спаечной кишечной
непроходимости
76
4.6. Сравнительная оценка результатов лечения больных острой спаечной
кишечной непроходимостью
90
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
92
ВЫВОДЫ
101
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
102
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
103
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
104
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
105
https://t.me/medicina_free
4
https://t.me/medicina_free
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Острая спаечная кишечная
непроходимость (ОСКН) остается сложной проблемой неотложной
абдоминальной хирургии, что связано с трудностями в ее диагностике и лечении,
отсутствием эффективных методов профилактики, значительным процентом
осложнений, высокой летальностью и финансовыми затратами (Доброквашин
С.В., Волков Д.Е., Измайлов А.Г., 2014; Минуллин М.М., Красильников Д.М.,
Толстиков А.П., 2015; Шаповальянц С.Г., Ларичев С.Е., Сажин А.В. и др., 2015;
Измайлов А.Г., Доброквашин С.В., Волков Д.Е. и др., 2016; Zhong J., Qin Z., Yu
H.et al., 2020).
Возникновение спаечного процесса в брюшной полости после
хирургических вмешательств отмечено у 64-93% больных (Плечев В.В.,
Тимербулатов В.М., Латыпов Р.З., 2015; Сажин А.В., Мосин С.В., Дзусов М.А.,
2016; Tabibian N., Swehli E., Boyd A., 2017). Процент рецидивов ОСКН после
оперативного лечения достигает 30% (Тараканов В.А., Колесников Е.Г., 2009;
Филенко Б.П., Земляной В.П., Котков П.А., 2017; Norrbom C., Steding-Jessen M.,
Agger C. et al., 2020), а повторное спайкообразование до 78% (Тимофеев М.Е.,
Волков В.В., Шаповальянц С.Г., 2015; Skoglar A., Gunnarsson U., Falk P., 2018;
Sebastian-Valverde E., Poves I., Membrilla-Fernandez E. et al., 2019). В связи с этим
предлагаются различные хирургические и терапевтические методы,
предотвращающие рецидив адгезиогенеза и непроходимости кишечника
(Чекмазов И.А., 2008; Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К., Байлюк Е.Н. и др., 2011;
Плечев В.В., Тимербулатов В.М., Латыпов Р.З., 2015; Adrian A., Johnson D.C.,
Greta L.P. et al., 2012; Catena F., Di Saverio S., Coccolini F. et al., 2016).
Последние данные литературы показывают, что широкое применение
противоспаечных барьерных средств выявило целый ряд побочных эффектов:
иммуносупрессия, аллергические реакции, увеличение количества
интраабдоминальных инфекционных осложнений, усугубление спаечного
процесса (Лазаренко В.А., Конопля А.И., Бежин А.И. и др., 2010; Шурыгина И.А.,
5
https://t.me/medicina_free
Аюшинова Н.И., Шурыгин М.Г., 2017; Tulandi T., Сloson F., Czuzoj-Shulman N. et
al., 2016). С развитием новой визуализационной медицинской техники
(ультрасонография, рентгеновская компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, видеолапароскопия), расширились возможности
объективной диагностики ОСКН (Сажин А.В., Мосин С.В., Дзусов М.А., 2016;
Нурутдинов М.А., Суфияров И.Ф., Ямалова Г.Р. и др., 2018; Ларичев С.Е.,
Завьялов Б.Г., Шабрин А.В. и др., 2019; Delabrousse E., Lubrano J., Jehll J., 2009;
Sultan A., Hassan M., Ali M., 2020).
Сегодня преимущества миниинвазивной хирургии очевидны. Она
открывает перспективы в лечении и этой сложной патологии (Романов Э.И.,
Шахов А.В., 2009; Ермолов А.С., Антонян С.Г., Ярцев П.А. и др., 2016; Swanstrom
L.L., Soper N.J., Leonard M.E. et al., 2014; Chiu A.S., Jean R.A., Davis K.A., 2017;
Broek ten R.P.G., Krielen P., Di Saverio et al., 2018).
Однако, остается много спорных и нерешенных вопросов в тактике лечения
ОСКН. В связи с этим, выбор способа адгезиолизиса путем лапаротомии или
лапароскопии, уменьшение количества осложнений и рецидивов представляют
проблему, в решении которой должны использоваться современные достижения
научно-технического прогресса.
Степень разработанности темы. Одним из новых направлений в
диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости является
использование современных лучевых и эндохирургических методов (Плечев В.В.,
Тимербулатов В.М., Латыпов Р.З., 2015; Синенченко Г.И., Вербицкий В.Г.,
Гольцов В.Р. и др., 2017; Di Saverio S., Coccolini F., Galati M. et al., 2013; Catena F.,
Di Saverio S., Coccolini F. et al., 2016; Pardo J.R., Marín A.G., García F.J.R., Carrillo
J.V., 2020). Вопрос о том, насколько они эффективны еще предстоит изучить
(Радзиховский А.П., Беляева О.А., Колесников Е.Б. и др., 2012; Шаповальянц
С.Г., Ларичев С.Е., 2016; Нурутдинов М.А., Суфияров И.Ф., Ямалова Г.Р. и др.,
2018; Сажин А.В., Тягунов А.Е., Ларичев С.Е. и др., 2018; Catena F., Di Saverio S.,
Kelly M.D. et al., 2011). В то же время трудности в диагностике и способах
лечения требуют усовершенствования лечебно-диагностического алгоритма.
6
https://t.me/medicina_free
Наибольшее количество ошибок в верификации диагноза возникают при
странгуляционной форме заболевания (Сафаров А.Н., 2013; Соловьев А.Е,
Кульчицкий О.А., 2020; Paily A., Kotecha J., Sreedharan L., Kumar B., 2019). Также
не разработан алгоритм определения распространенности спаечного процесса в
брюшной полости и выбора метода оперативного лечения.
В настоящее время существует тенденция применения видеолапароскопии в
лечении спаечной кишечной непроходимости. По данным отечественных и
зарубежных авторов, метод сокращает пребывание больных в стационаре,
уменьшает количество осложнений (Багненко С.Ф., Синенченко Г.И., Чуприс
В.Г., 2009; Хубутия М.Ш., Ярцев П.А., 2014; Турбин М.В., Черкасов М.Ф.,
Меликова С.Г., Устименко И.В., 2020; Broek ten R.P.G., Krielen P., Di Saverio et al.,
2018; Miyake H., Seo S., Pierro A., 2018). Однако, данное направление также
требует дальнейшего всестороннего изучения и совершенствования.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острой
спаечной кишечной непроходимостью путем использования лапароскопического
адгезиолизиса и дифференцированной лечебно-диагностической тактики.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ эффективности диагностики и
лечения больных острой спаечной кишечной непроходимостью.
2. Усовершенствовать алгоритм обследования пациентов, позволяющий
сократить длительность диагностического этапа, определить характер и
распространенность спаечного процесса в брюшной полости.
3. На основании объективных критериев определить показания к
лапароскопическому адгезиолизису.
4. Разработать метод лапароскопической декомпрессии тонкой кишки и
устройство для его осуществления.
5. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных острой
спаечной кишечной непроходимостью с использованием усовершенствованной
лечебно-диагностической программы и традиционных подходов.
7
https://t.me/medicina_free
Научная новизна. Усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм
при острой спаечной кишечной непроходимости.
В результате исследования представлены наиболее информативные методы
диагностики распространенности спаечного процесса в брюшной полости.
Предложена дооперационная классификация распространенности спаечного
процесса по данным УЗ картирования висцеро-париетальных сращений, удобная в
клиническом использовании.
Разработаны технология лапароскопической декомпрессии тонкой кишки у
больных спаечной кишечной непроходимостью и устройство для ее
осуществления (патент на изобретение №2609254).
Теоретическая и практическая значимость работы.
Усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм позволяет
провести дифференциальную диагностику острой спаечной кишечной
непроходимости и ургентных хирургических заболеваний, своевременно
верифицировать странгуляционную форму заболевания, определить оптимальную
тактику лечения.
Разработанные набор инструментов и способ лапароскопической интубации
тонкой кишки позволяют эффективно использовать метод для ее декомпрессии.
Методология и методы исследования.
Методологической основой диссертационного исследования являлся
эмпирический подход, с применением экспериментально-клинических,
инструментально-лабораторных, статистических методов исследований. Также
применяли теоретические методы: изучение данных зарубежной и отечественной
литературы по проблеме острой спаечной кишечной непроходимости. Данная
диссертационная работа представляет собой ретроспективное когортное и
проспективное исследование.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Применение традиционных (общепринятых) методов диагностики
острой спаечной кишечной непроходимости не позволяет своевременно
8
https://t.me/medicina_free
диагностировать странгуляционную форму заболевания, что ухудшает результаты
лечения больных.
2. Использование ультразвукового исследования и рентгеновской
компьютерной томографии в комплексной диагностической программе позволяют
диагностировать странгуляционную форму спаечной кишечной непроходимости,
сокращают сроки консервативного лечения пациентов.
3. Внедрение в клиническую практику усовершенствованного лечебно-
диагностического алгоритма при лечении пациентов с острой спаечной кишечной
непроходимостью позволяет конкретизировать показания к лапароскопическому
адгезиолизису и улучшить результаты лечения.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность
полученных результатов достигнута путем получения достаточного объема
изучаемого клинического материала (выборки), соблюдением правил научноклинического исследования, использованием достоверных статистических
методов. Полученные клинические и инструментально-лабораторные данные
были статистически обработаны и проанализированы. Проведена проверка
первичной документации, которая подтвердила высокую достоверность
диссертационного исследования.
Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на: XII
Съезде хирургов России (Ростов-на-Дону, 2015), Первом съезде хирургов
Приволжского федерального округа с международным участием (Нижний
Новгород, 2016), II Международной научной конференции Scientific Discoveries
(Чехия, Карловы Вары - Россия, Москва, 2017), Национальном хирургическом
конгрессе совместно с ХХ юбилейным съездом РОЭХ (Москва, 2017),
Общероссийском хирургическом форуме - 2018 с международным участием
(Москва, 2018), Республиканской научно-практической конференции
«Актуальные вопросы хирургии» (Казань, 2018), Х (юбилейной) Всероссийской
конференции общих хирургов с международным участием и конференции
молодых ученых - хирургов «Теория и практика современной хирургии» (Рязань,
2018), V Всероссийской научно-практической конференции по организационным
9
https://t.me/medicina_free
и клиническим разделам неотложной помощи: «Неотложная помощь в
современной многопрофильной медицинской организации: проблемы, задачи,
перспективы развития» (Казань, 2018), заседании научного общества хирургов
Республики Татарстан (Казань, 2019), межрегиональной научно-практической
конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Казань, 2019).
Внедрение результатов диссертационной работы в практику.
Результаты исследования внедрены в работу отделений хирургии №1 и №2 ГАУЗ
«Городская клиническая больница №7» г. Казани, используются в подготовке
ординаторов, аспирантов, врачей, обучающихся на кафедре хирургии Казанской
государственной медицинской академии - филиала федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного
профессионального образования «Российская медицинская академия
непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Личное участие автора. Автор определил цели и задачи, дизайн
исследования, проанализировал современную литературу, провел набор
клинического материала. Принимал активное участие в диагностике и лечении
больных с острой спаечной кишечной непроходимостью. Большинство
лапароскопических вмешательств было выполнено лично автором. Полученный
материал автором обобщен, проанализирован и оформлен в виде научных
публикаций и диссертации, а также по результатам исследования выступал с
докладами на конференциях.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные
положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.17 –
«хирургия» (медицинские науки), область диссертационного исследования
соответствует пунктам 2 «Разработка и усовершенствование методов диагностики
и предупреждения хирургических заболеваний» и 4 «Экспериментальная и
клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение
в клиническую практику».
10
https://t.me/medicina_free
Печатные работы. По теме диссертационного исследования опубликовано
12 печатных работ, из которых 3 в изданиях, рекомендованных ВАК при
Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации, 1 - в
журнале, индексируемом в базе данных SCOPUS; получен 1 патент на
изобретение.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах
машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и
методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения
полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, перспектив
дальнейшей разработки темы, списка сокращений. Работа иллюстрирована 24
таблицами и 31 рисунком. Список использованной литературы, включает 219
источников, в том числе 126 отечественных и 93 зарубежных источников.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025