Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1416 - файл
.pdf
31
https://t.me/medicina_free
восстановительные вмешательства), что приводит нередко к невозможности
антеградной интубации тонкой кишки, достигающей 20% [26; 58].
Послеоперационное лечение направлено в основном на профилактику и
лечение пареза кишечника, водно-электролитных нарушений, кислотноосновного дисбаланса, интоксикации, инфекционных, общехирургических
осложнений [19; 22; 24; 56; 111].
1.6.2. Миниинвазивная хирургия
Лапароскопия при обструкции кишечника, по мнению многих авторов,
является оправданным методом, который сокращает количество осложнений и
сроки пребывания больных в стационаре [16; 24; 38; 42; 47; 69; 109; 112; 139; 147;
184].
Критерии отбора для лапароскопии включают в себя следующее: ранние
сроки заболевания, незначительное вздутие, высокая непроходимость кишечника,
предположение о наличии одной «шнуровидной» спайки, препятствие,
локализованное в одной области, отсутствие сепсиса, дифференциальная
диагностика с другой патологией, определение распространенности спаечного
процесса, наличие опыта и возможности проведения лапароскопического
адгезиолизиса. Противопоказаниями являются обширные рубцы на передней
брюшной стенке и отсутствие «акустического окна» для введения 1-го троакара,
подозрение на онкологическое заболевание, запущенная ОСКН, общие
противопоказания для лапароскопии. 1-й троакар вводится открытым способом в
месте «акустического окна» или в левом подреберье [24; 39; 41; 55; 56; 84; 86;
112; 151; 170; 184].
Показаниями к конверсии являются: обнаружение ишемизированной или
некротизированной кишки, перитонита, опухоли, инвагинации, болезни Крона,
невозможность разделить плотные распространенные сращения, выраженное
вздутие кишок, ятрогения [24; 35; 36; 84; 111; 112; 139; 213].
При технических сложностях, альтернативой конверсии на лапаротомию,
может служить мини-лапаротомия (до 4-5 см) в проекции места обструкции
32
https://t.me/medicina_free
кишечника, с проведением лапароскопически ассистированного адгезиолизиса [6;
29; 40; 111; 145; 171].
Также для расширения возможности применения лапароскопического
адгезиолизиса при острой спаечной кишечной непроходимости, многие хирурги
предлагают проводить в отсроченном или плановом порядке вмешательство после
купирования приступа у больных с рецидивирующим течением болезни,
нетравматичными и единичными операциями в анамнезе [3; 13; 112; 154; 171].
Ранее восстановление моторики является приоритетным направлением в
послеоперационном периоде. Так, одним из важных этапов открытой операции
является декомпрессия ЖКТ. Установлено, что есть взаимосвязь между
внутрипросветным давлением, внутрикишечной гемодинамикой и моторикой
кишки [22; 26; 60; 111]. Кроме того, декомпрессия ЖКТ улучшает визуализацию
органов брюшной полости, что облегчает ревизию. Поэтому разработка
оптимального и доступного метода интубации тонкой кишки во время
лапароскопии актуальна на современном этапе.
Разработаны способы установки различных зондов в тонкую кишку с
помощью наружных постоянных магнитов или электромагнитных датчиков [194].
Однако сложность использования, отсутствие опыта и специалистов, высокая
цена данного оборудования затрудняет их внедрение в клиническую практику.
С целью решения данной проблемы А.Н. Изосимов, А.А. Гумеров, В.В.
Плечев и др. (2012) предложили свой способ одномоментной лапароскопической
декомпрессии тонкой кишки [99]. Эндохирургически накладывали на стенку
кишки провизорный кисетный шов, затем пунктировали иглой и эвакуировали
содержимое, на место пункции наносили антисептик и затягивали шов.
Предлагаемый способ травматичен – нужно пунктировать неоднократно на
протяжении кишки, что способствует осложнениям, кроме того, нет
декомпрессии в дальнейшем.
Также был запатентован способ проведения зонда в тонкую кишку во время
лапароскопии [100], где тонкий зонд с металлическим проводником пропускают
33
https://t.me/medicina_free
через просвет толстого желудочного зонда в тонкую кишку. Данный способ
представляется травматичным и трудновыполнимым.
В последнее время, при наличии соответствующего оборудования и
специалистов, возможна интраоперационная интубация тонкой кишки с помощью
гастродуоденоскопа с широким инструментальным каналом, который
используется для введения интестинального зонда (эндоскопическая
назоинтестинальная декомпрессия) или интестиноскопом [13; 56; 128; 212].
Однако, ввиду высокой стоимости аппаратуры метод пока не получил широкого
распространения.
Специфическими для лапароскопических вмешательств считают
осложнения, связанные с введением троакаров и использованием
электрохирургии (повреждение сосудов и органов живота), троакарные грыжи,
экстраперитонеальная инсуффляция газа. Кроме того, при миниинвазивных
вмешательствах возможны: газовая эмболия, тромбозы, ишемия органов
брюшной полости из-за влияния карбоксиперитонеума (повышение
внутрибрюшного давления) [108; 112; 115].
В связи с тем, что долгое время спаечный процесс в брюшной полости и
раздутые петли кишок являлись относительными противопоказаниями для
лапароскопии, такое относительно «молодое» направление в абдоминальной
хирургии, как лапароскопический адгезиолизис при спаечной кишечной
непроходимости получило развитие в последнее десятилетие [29; 41; 84; 86; 101;
111; 112; 139; 170].
Во время лапароскопии бывает трудно определить жизнеспособность
кишки. Неправильная интерпретация этого показателя может привести к тяжелым
осложнениям (абсцессу, распространенному перитониту). С целью
предотвращения данного осложнения при наличии сомнений многие хирурги
переходят на традиционное вмешательство, другие предлагают выполнить минилапаротомию с целью повторной прямой визуальной оценки кишки [58; 146].
Кроме того, возможно проведение повторной релапароскопии через 12-24 часов
[56]. С целью снижения частоты конверсий, осложнений, М.И. Алукаевым (2007)
34
https://t.me/medicina_free
предложено устройство для оценки жизнеспособности кишки, основанное на
пульсоксиметрии, которое применимо в ходе лапароскопии [4].
Известно, что частота интраоперационных повреждений кишки во время
лапаротомии по поводу ОСКН достигает 20%, лапароскопического висцеролиза
от 3 до 36% [58; 133; 146], а «коварных» не диагностированных повреждений во
время операции 8,5% [58; 133; 213].
Начальным этапом, когда возможно повреждение кишок, является
установка первого оптического троакара. Для профилактики данного осложнения,
необходимо тщательно регламентировать противопоказания к лапароскопии [36;
40; 101; 111; 139; 177; 184]. Место установки оптического троакара проводится
обязательно после предварительного нахождения «акустического окна», где нет
сращений. Безусловно, наиболее оптимальным способом вхождения в брюшную
полость и установки первого троакара является «открытый», предложенный
Хассоном. Так же, стенка кишки может повреждаться при выполненнии
висцеролиза и инструментальной ревизии брюшной полости. Для профилактики в
данном случае, необходимо использовать атравматичные кишечные зажимы,
острую «холодную» диссекцию тканей ножницами, при необходимости дополняя
гидропрепаровкой, не пользоваться вблизи кишок электрохирургией (моно,
биполярная коагуляция, в том числе ультразвуковая диссекция и коагуляция),
«переходить» на лапаротомию при наличии противопоказаний [24; 40; 58; 84; 139;
147].
При ятрогении, которая выявлена интраоперационно, показана конверсия с
ушиванием дефекта в стенке кишки. Однако, некоторые хирурги считают, что
данное осложнение можно преодолеть лапароскопически, приводя в пример свои
клинические наблюдения [13; 39; 58]. Весьма драматично, если перфорация
кишки диагностируется после операции, когда появляются симптомы перитонита.
В таком случае единственно верным решением, является немедленное проведение
повторной операции [111; 112; 170].
Специфичным осложнением, также следует считать возникновение острой
ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, которая может
35
https://t.me/medicina_free
возникнуть вследствие образования либо новых сращений, либо не
ликвидированного во время первой операции факторов, предрасполагающих к
рецидиву заболевания («шнуровидные» спайки, «окна» в большом сальнике и
брыжейке, ротация и ангуляция петель кишечника) [37; 139; 146; 170].
1.7. Профилактика спаечной болезни и острой спаечной кишечной
непроходимости
Одной из приоритетных задач при лечении больных с ОСКН является
предотвращение спайкообразования [5; 9; 97; 114; 139]. Различные хирургические
процедуры и фармакологические препараты были испробованы в попытке
предотвратить рецидив адгезиогенеза и непроходимости [9; 16].
Распространенной методикой является внутренняя фиксация или
стентирование (шинирование) с помощью длинного зонда, вводимого через нос,
гастростому или даже энтеростому [22; 111; 114; 158].
Доказано, что во всех клинических и в большинстве экспериментальных
работах после лапароскопических вмешательств по сравнению с открытыми
операциями наблюдается меньше спаек. Поэтому все большее распространение в
лечении ОСКН получает лапароскопия [9; 16; 39; 42; 64; 97; 109; 111; 139; 144;
151; 170; 184; 204].
Сохраняют значение такие общие мероприятия как прецизионная
хирургическая техника, минимальная травматичность, оставление по
возможности меньше инородных тел, бережное отношение к тканям, тщательный
гемостаз, предотвращение ишемии, высыхания и охлаждения серозных
поверхностей, промывание брюшной полости с целью удаления патологического
содержимого, избегание применения растворов, раздражающих брюшину,
подавление инфекции, ранняя активизация больного, своевременное
восстановление моторной функции кишечника [7; 16; 72; 85; 87; 89; 105; 115; 119;
178].
36
https://t.me/medicina_free
Для профилактики спайкообразования применяли различные
фармакологические препараты и средства: кортикостероиды, антигистаминные и
нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики, антиоксиданты,
гепарин, декстран, цитрат натрия, трипсин, стрептокиназа, биоактивные
полипептиды, фосфолипиды, трансплантация мезотелиальных мембран и
стволовых клеток на участках повреждѐнного мезотелия, гипербарическая
оксигенация, лечебная физкультура, физиотерапия и другие. Однако,
эффективной профилактики до сих пор нет, что подтверждается
многочисленными сообщениями с поиском новых средств предотвращающих
образование сращений в брюшной полости [1; 47; 49; 91; 111; 114; 144; 200].
Широко освещено в периодической печати применение барьерных
препаратов, препятствующих сближению поврежденных поверхностей брюшины:
Мезогель, Интерсид, Адепт, Сепрафильм, Gore-Tex, КолГАРА, аллогенная
брюшина и другие [9; 10; 16; 96; 111; 135; 147; 155; 210; 215]. Однако, до сих пор
проблема спаечной кишечной непроходимости далека от своего окончательного
решения.
Последние данные литературы показывают, что применение
противоспаечных барьерных препаратов (мезогель, сепрафильм, адепт и т.д.)
может сопровождаться иммуносупрессией, аллергическими реакциями,
увеличением количества интраабдоминальных инфекционных осложнений,
усугублением спаечного процесса [18; 54; 121; 134; 201].
Сегодня продолжается поиск антиадгезивных препаратов параллельно с
внедрением в широкую клиническую практику метода лапароскопического
адгезиолизиса.
37
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
Диссертационная работа выполнена на кафедре хирургии КГМА - филиала
ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России на базе отделений хирургии №1 и №2
ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани. В основу исследования
легли результаты стационарного лечения 354 больных с острой спаечной
тонкокишечной непроходимостью с 2013 по 2018 гг.
Проведение диссертационного исследования было одобрено Комитетом по
этике КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России от 07.12.2016
г., протокол № 4/12.
Критерии включения в исследование были:
1. пациенты мужского и женского пола старше 16 лет с клинической
картиной острой спаечной кишечной непроходимости;
2. отсутствие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации;
3. информированное добровольное согласие пациента.
Критерии не включения:
1. опухолевая причина заболевания;
2. беременность;
3. тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
4. алкогольная или наркотическая зависимость.
Все пациенты были разделены на две группы: сравнения - 204 пациентов, с
традиционными (общепринятыми) установками в диагностике и лечении и
основная - 150 пациентов, с применением усовершенствованного лечебнодиагностического алгоритма.
Возраст больных с ОСКН колебался от 16 до 96 лет, Ме=54 года (41-70).
Существенных различий в сравниваемых группах по полу и возрасту не выявлено
(таблица 1).
Всего мужчин было 126 (35,6%), женщин – 228 (64,4%). В первые 12 час. от
начала заболевания поступили 167 (47,2%) больных, от 12 до 24 час. - 72 (20,3%),
38
Возраст
Группа
Итого
абс. (в %)
сравнения
основная
мужчины
абс. (в %)
женщины
абс. (в %)
мужчины
абс. (в %)
женщины
абс. (в %)
16-30
18 (25,3%)
17 (12,8%)
12 (21,8%)
13 (13,7%)
60 (17,0%)
31-40
8 (11,3%)
16 (12,0%)
5 (9,1%)
14 (14,7%)
43 (12,2%)
41-50
11 (15,5%)
27 (20,3%)
9 (16,4%)
19 (20%)
66 (18,6%)
51-60
9 (12,7%)
24 (18,1%)
11 (20%)
12 (12,6%)
56 (15,8%)
более 60
25 (35,2%)
49 (36,8%)
18 (32,7%)
37 (39,0%)
129 (36,4%)
Всего:
71 (100%)
133 (100%)
55 (100%)
95 (100%)
354 (100%)
Количество операций
в анамнезе
Количество больных
Всего
Группа
абс.
%
основная абс. (%)
сравнения абс. (%)
не было операций
10 (6,7%)
12 (5,9%)
22
6,2%
одна
69 (46%)
95 (46,5%)
164
46,3%
две
47 (31,3%)
64 (31,4%)
111
31,4%
три
15 (10%)
20 (9,8%)
35
9,9%
четыре и более
9 (6%)
13 (6,4%)
22
6,2%
Итого:
150 (100%)
204 (100%)
354
100%
https://t.me/medicina_free
в 115 (32,5%) случаях больные поступили через сутки и более от начала
заболевания.
Таблица 1. - Распределение больных по полу и возрасту
Примечание: р>0,05, по таблице критических значений χ2 Пирсона
Ранняя послеоперационная ОСКН диагностирована у 35 (9,9%) больных.
При этом в 14 случаях вследствие рецидива заболевания, из которых повторно
оперированы 5 больных.
При изучении анамнестических данных было установлено, что у 332
(93,8%) больных причиной ОСКН были перенесенные ранее операции на органах
брюшной полости и малого таза. Одна перенесенная операция была у 164 (46,3%)
больных, две - у 111 (31,4%), три - у 35 (9,9%), четыре и более вмешательств - у
22 (6,2%). Таким образом, большинство больных - 83,9% перенесли не более двух
операций на органах брюшной полости и малого таза. Существенных различий в
сравниваемых группах по количеству ранее перенесенных операций не выявлено
(таблица 2).
Таблица 2. - Количество ранее перенесенных операций на органах брюшной
полости и малого таза
Примечание: р>0,05, по таблице критических значений χ2 Пирсона
39
Вид операций
Группа
Всего
n=354
абс. (%)
сравнения
n=204
абс. (%)
основная
n=150
абс. (%)
Аппендэктомия (в том числе
деструктивный аппендицит с
перитонитом)
80 (39,2%)
58 (38,7%)
138 (39%)
Акушерско-гинекологические
вмешательства
36 (17,7%)
28 (18,7%)
64 (18,1%)
Хирургические вмешательства на
тонкой и толстой кишке (в том числе
по поводу непроходимости
кишечника, грыжесечения)
28 (13,7%)
21 (14%)
49 (13,8%)
Холецистэктомия
20 (9,8%)
14 (9,3%)
34 (9,6%)
Операции на желудке и 12-перстной
кишке
16 (7,8%)
11 (7,3%)
27 (7,6%)
Операции при травмах живота
12 (5,9%)
8 (5,3 %)
20 (5,7%)
Операций не проводилось
12 (5,9%)
10 (6,7%)
22 (6,2%)
https://t.me/medicina_free
Наиболее часто (39% случаев) ОСКН развивалась после аппендэктомии,
акушерско-гинекологических вмешательств в 18,1%, хирургических
вмешательств на тонкой и толстой кишке в 13,8% (в том числе по поводу
непроходимости кишечника, грыжесечения), операций при травмах живота в
5,7%, холецистэктомии в 9,6% и вмешательств на желудке и 12-перстной кишке в
7,6%. Операции не проводилось в 22 (6,2%) случаях. Существенных различий в
основной и группе сравнения по виду перенесенных вмешательств, явившихся
причиной острой спаечной кишечной непроходимости, не выявлено (таблица 3).
Таблица 3. - Перенесенные оперативные вмешательства, явившиеся причиной
острой спаечной кишечной непроходимости
Примечание: р>0,05, по таблице критических значений χ2 Пирсона
Следует обратить внимание, что все, у кого отсутствовали операции в
анамнезе, были оперированы, а окончательный диагноз ОСКН устанавливался во
время операции. Среди них было 19 (86,4%) женщин и 3 (13,6%) мужчин, ранее
не оперированы. Одна больная в анамнезе перенесла лучевую терапию на органах
малого таза по поводу начальной стадии рака женских половых органов. У
остальных женщин причиной спайкообразования служили перенесенные
воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза в прошлом.
Трое больных в анамнезе пострадали в дорожно-транспортном происшествии
40
Причина сращений
Пол
мужчины
женщины
Закрытая травма живота (ДТП, бытовая травма)
2
1
Воспалительные заболевания органов брюшной полости и
малого таза
-
17
Лучевая терапия
-
1
Сращение рубцово-перерожденного дивертикула Меккеля
1
-
Всего 3 19
Сопутствующая патология
Группа
Всего
n=354
абс. (%)
сравнения
n=204
абс. (%)
основная
n=150
абс. (%)
Сердечно-сосудистые
заболевания
106 (52%)
82 (54,7%)
188 (53,1%)
Заболевания легочной системы
23 (11,3%)
19 (12,7%)
42 (11,9%)
Заболевания желудочнокишечного тракта
37 (18,1%)
24 (16%)
61 (17,2%)
Заболевания
мочевыделительной системы
16 (7,8%)
11 (7,3%)
27 (7,6%)
Эндокринные заболевания
21 (10,3%)
17 (11,3%)
38 (10,7%)
Заболевания нервной системы
17 (8,3%)
12 (8%)
29 (8,2%)
Другие
19 (9,3%)
14 (9,3%)
33 (9,3%)
https://t.me/medicina_free
(ДТП), у одного мужчины было подпаяние рубцово-перерожденного дивертикула
Меккеля к задней стенке живота, вызвавшая острую спаечную кишечную
непроходимость (таблица 4).
Таблица 4. - Вероятные причины сращений в брюшной полости оперированных
больных, у которых в анамнезе отсутствовали оперативные вмешательства
Сопутствующие заболевания были у 182 (51,4%) из 354 больных (таблица
5). Среди сопутствующей патологии лидирующее место занимали заболевания
сердечно-сосудистой системы (53,1%). У части больных было два и более
сопутствующих заболевания.
Таблица 5. - Характер и частота сопутствующей патологии у больных ОСКН
Примечание: р>0,05, по таблице критических значений χ2 Пирсона
Консервативная терапия имела успех в 87 (58%) случаях в основной группе,
в 129 (63,2%) случаях в группе сравнения (таблица 6). Показаниями для операции
были: экстренные - странгуляционная кишечная непроходимость и перитонит,
срочные - неэффективность консервативной терапии. У 75 (36,8%) больных в
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025